(On)zichtbare invloed hulpmiddelenindustrie in ziekenhuizen

Wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheden van technisch medewerkers en de relatie met zorgprofessionals is beperkt en alleen verricht in het buitenland. De auteurs van een recent gepubliceerd opiniestuk in een medisch ethisch tijdschrift, verwijzen naar een aantal onderzoeken waaruit blijkt dat er morele bezwaren zitten aan de aanwezigheid van technisch medewerkers van de hulpmiddelenindustrie.¹ 

Werkzaamheden technisch medewerker

Technisch medewerkers in de Verenigde Staten (VS) en Australië zijn 24 uur per dag en 7 dagen per week beschikbaar om zorgprofessionals advies te geven. Dit blijkt uit drie kwalitatieve onderzoeken.^2, 3, 4 Daarnaast geven ze scholing over hulpmiddelen en hebben invloed op de directe inzetbaarheid van hulpmiddelen. Dat betekent dat ze bijvoorbeeld implantaatsystemen zelf naar het ziekenhuis brengen, toegang hebben tot de voorraad van ziekenhuizen of assisteren tot in de operatiekamer. Technisch medewerkers hebben specifieke kennis over een bepaald medisch hulpmiddel, maar hoeven niet medisch geschoold te zijn.^1, 2, 5 

Drie morele bezwaren

De aanwezigheid van technisch medewerkers van de hulpmiddelenindustrie in ziekenhuizen kent drie belangrijke morele bezwaren:¹

1. Het verhogen van de kosten van de gezondheidszorg door de, in eerste instantie, commerciële motieven van de technisch medewerker en de hulpmiddelenfabrikant.
2. De afhankelijkheid van de arts van de expertise van de technisch medewerkers. 
3. Het gebrek aan een heldere afbakening van de relatie tussen de zorgverlener en de technisch medewerker met betrekking tot verantwoordelijkheid.

De aanwezigheid van technisch medewerkers leidt mogelijk tot meer inzet van medische hulpmiddelen in het algemeen en tot meer inzet van duurdere medische hulpmiddelen in het bijzonder. 

Effect technisch medewerkers op de toepassing van coronaire stents

Uit Canadees retrospectief cohortonderzoek bleek de aanwezigheid van technisch medewerkers te leiden tot significant hogere kosten bij het toepassen van coronaire stents in vergelijking met situaties waarin deze medewerkers niet aanwezig waren.⁶ 

Meer stents en hogere kosten per operatie

In het onderzoek werden de medische gegevens van percutane coronaire interventies (PCI, zie paragraaf ‘Achtergrondinformatie’) bij 1.145 patiënten geanalyseerd over een periode van 1 jaar. Het bleek dat de aanwezigheid van de technisch medewerker op de dag van de operatie leidde tot gebruik van meer stents per operatie (met aanwezigheid 1,71 ± 0,9 stents vs. geen technisch medewerkers aanwezig 1,60 ± 0,93 stents, alleen p-waarde gegeven = 0,023) en hogere kosten per operatie (met aanwezigheid $1.703,5 ± 1.314,4 Canadese dollars vs. geen technisch medewerkers aanwezig $1.468,9 ± 1.273,3 Canadese dollars, alleen p-waarde gegeven <0,001).⁶ Voor meer details over dit onderzoek zie paragraaf ‘Achtergrondinformatie’.

Beperkingen onderzoeksopzet

Een oorzaak-gevolgrelatie is niet aan te tonen met dit type onderzoek. Het is mogelijk dat andere factoren het verschil kunnen verklaren. Daarnaast is geen betrouwbaarheidsinterval gegeven voor het verschil tussen de aanwezigheid en afwezigheid van technisch medewerkers, wat de interpretatie van de gevonden resultaten beperkt. 

Werken technisch medewerkers op commissie?

Technisch medewerkers krijgen een vergoeding op basis van de gebruikte hulpmiddelen. Dit bleek uit een kwalitatief onderzoek naar de relatie tussen chirurgen en technisch medewerkers in de VS. Hoe duurder (nieuwer) het medisch hulpmiddel, hoe hoger de commissie was die zij ontvingen.²  

Advies van technisch medewerkers

In deze studie werden 19 deelnemers geïnterviewd, van wie 16 zorgprofessionals en drie technisch medewerkers (van wie twee voormalig). Uit de interviews blijkt dat technisch medewerkers hulpmiddelen van nieuwere typen adviseren zodat ze meer betaald krijgen, terwijl er geen bewijs is voor het daadwerkelijke voordeel ten opzichte van oudere hulpmiddelen. In het onderzoek bleken de technisch medewerkers daarnaast het advies van het wel of niet gebruiken van een hulpmiddel (en daarmee het wel of niet ontvangen van een bepaalde commissie) af te wegen tegen de kosten en tijd van reizen naar het ziekenhuis.² Voor meer details over dit onderzoek zie paragraaf ‘Achtergrondinformatie’.

Minimale steekproef

Alhoewel de bevindingen van dit onderzoek zorgwekkend zijn, is deze kleine steekproef mogelijk niet representatief voor de werkzaamheden en ervaringen van technisch medewerkers in het algemeen. 

Met de toenemende complexiteit van innovatieve medische hulpmiddelen geven artsen aan meer afhankelijk te zijn van de expertise van technisch medewerkers.⁷ Technisch medewerkers van de hulpmiddelenfabrikanten blijken ook zelf kritiek te hebben op deze ontwikkelingen en hun commerciële motieven bij het geven van begeleiding en advies.¹ 

Technisch medewerkers ervaren dubbelrol 

In een kwalitatief onderzoek werden 17 technisch medewerkers geïnterviewd over hun rol in het ziekenhuis. Technisch medewerkers voelden zich ongemakkelijk als bleek dat zij de meeste kennis hadden over de hulpmiddelen en als hun advies werd gevraagd bij individuele patiënten. Niet alleen zorgprofessionals vroegen advies, maar ook patiënten (zoals bleek uit dit onderzoek) die aannemen dat technisch medewerkers onderdeel zijn van het team van behandelaars.³ Voor meer details over dit onderzoek zie paragraaf ‘Achtergrondinformatie’.

Het gebrek aan een heldere afbakening van de relatie tussen de zorgverlener en de technisch medewerker kan leiden tot onduidelijke aansprakelijkheid wanneer de patiënt letsel oploopt. Ondanks goede bedoelingen van technisch medewerkers is hun motief commercieel gedreven.³ Dit in tegenstelling tot het handelen van de arts die de eed of gelofte heeft afgelegd. Over het algemeen is men zich in een ziekenhuis niet bewust van de betrokkenheid en effecten van technisch medewerkers op de werkvloer.¹ Dat geldt ook voor patiënten. De auteurs van een kwalitatief onderzoek uit Canada, waarin 12 orthopeden en 10 cardiologen werden geïnterviewd over hun relatie met technisch medewerkers, benadrukken het belang van een richtlijn over de voorwaarden voor een dergelijke relatie.⁵ Zonder een richtlijn is een ziekenhuis bij relaties met technisch medewerkers afhankelijk van de inschatting en het verantwoordelijkheidsgevoel van betrokken zorgverleners.⁵ 

Het is aannemelijk dat buitenlandse onderzoeksbevindingen ook gelden voor de Nederlandse ziekenhuizen, omdat het gaat om bedrijven die internationaal hun hulpmiddelen afzetten. Er is echter geen onderzoek bekend naar de daadwerkelijke situatie in Nederland.

Het is belangrijk dat zorgverleners en bestuurders van Nederlandse ziekenhuizen zich bewust zijn van de morele haken en ogen bij samenwerking met de medewerkers van commerciële bedrijven. Ook in Nederland zullen technisch medewerkers altijd belangenverstrengelingen kennen met kostenverhogende risico’s en zijn zorgverleners afhankelijk van de expertise van deze medewerkers. Een taakafbakening ontbreekt vaak, zelfs bij het direct behandelen van individuele patiënten. Het is aan te bevelen dat ziekenhuizen rechten en plichten van technisch medewerkers vastleggen in contracten met duidelijkheid over rolverdeling tussen hen en de zorgverleners en over de bijbehorende verantwoordelijkheden. Onbekend is of deze contracten in Nederlandse ziekenhuizen bestaan.

Percutane coronaire interventie

Percutane coronaire interventie is een methode om de bloedtoevoer van arteriën in het hart te verbeteren wanneer deze vernauwd of verstopt zijn. Door middel van katheterisatie van de coronaire arteriën wordt de vernauwing zichtbaar gemaakt met contrastvloeistof en kan de arts zo nodig overgaan op dotteren, het inbrengen van een ballon om de doorbloeding te verbeteren, en eventueel stentplaatsing. 

Het onderzoek naar het effect van technisch medewerkers op het stentgebruik bij percutane coronaire interventies

In het Canadese retrospectieve onderzoek werden de medische gegevens van percutane coronaire interventies (PCI) bij 1.145 patiënten geanalyseerd over een periode van 1 jaar.⁶ In de onderzochte periode zijn ook bezoeken geregistreerd van technisch medewerkers van de fabrikanten van de hulpmiddelen die ingezet kunnen worden bij PCI. Een dag waarop de technisch medewerkers aanwezig waren werd gekoppeld aan de dag van operatie, ongeacht of ze daadwerkelijk aanwezig waren bij de operatie. De uitkomstmaten waren het gebruik van de verschillende stent-types bij aan- en afwezigheid van de technisch medewerkers en de kosten van de hulpmiddelen die per patiënt werden ingezet.

Het onderzoek naar o.a. op commissie verkregen vergoedingen door technisch medewerkers

In het kwalitatieve onderzoek naar de relatie tussen chirurgen en technisch medewerker werden 15 chirurgen, één assistent en drie technisch medewerkers geïnterviewd. In de interviews werd gevraagd naar de overtuigingen, waarden en perspectieven van de chirurgen.² 

Beperkingen van het onderzoek

Er zijn geen observaties op de werkvloer gedaan, de interviews zijn verricht met een beperkt aantal artsen en zeer beperkt aantal technisch medewerkers. De deelnemers waren allen werkzaam in academische centra, de resultaten zijn daardoor mogelijk niet representatief voor perifere ziekenhuizen. De steekproef was niet gericht op zoveel mogelijk variatie, daarnaast is geen informatie gegeven over deskundigheid van interviewers, een goede beschrijving van de data-analyse ontbreekt, een beschrijving van de diepgang van het uitvragen van de onderwerpen is niet gegeven en vragen die zijn gesteld in het interview zijn niet openbaar.

Het onderzoek naar de ervaren dubbelrol van technisch medewerkers

De 17 technisch medewerkers die werden geïnterviewd over hun rol op de werkvloer waren werkzaam in Amerikaanse ziekenhuizen en hadden tenminste één CIED gedeactiveerd.³ Bij een deactivatie van een CIED wordt de automatische defibrillator in de pacemaker uitgezet, een handeling die wordt ingezet bij een palliatief beleid. 

Beperkingen van het onderzoek

De precieze manier van selectie van deelnemers is niet beschreven en de dataverzameling is gebaseerd op één informatiebron (focusgroepen). Er zijn geen observaties of interviews uitgevoerd om de data te verifiëren. De steekproef bestond uit een kleine groep deelnemers en een precieze beschrijving van de data-analyse ontbreekt.