Obstipatie bij kinderen

Terug naar boven

Algemeen. De interne anale sfincter heeft een onwillekeurige rusttonus die vermindert als feces in het rectum komt. De externe anale sfincter is willekeurig beïnvloedbaar. Defecatiedrang ontstaat als feces in contact komt met de mucosa van het onderste deel van het rectum.4 
Het defecatiepatroon heeft een brede frequentievariatie en bandbreedte, waarbinnen niet van obstipatie wordt gesproken. Behalve het frequentiecriterium zijn aanvullende symptomen noodzakelijk om van obstipatie te kunnen spreken. Obstipatie als zodanig is geen diagnose, maar een syndroom van signalen.
Pathofysiologie. Als een kind niet wil defeceren spant het de externe anale sfincter en wordt feces hogerop in het rectum geduwd, waarmee de defecatiedrang vermindert. Indien een kind meermalen vermijdt te defeceren, dan rekt uiteindelijk het rectum op om de grotere hoeveelheid feces te kunnen bevatten. Hierdoor nemen de propulsieve en sensibele eigenschappen van het rectum af. Hoe langer feces in het rectum blijft, hoe harder het wordt. Passage van harde ontlasting kan pijnlijk zijn en op den duur aanleiding geven tot het ontstaan van een anusfissuur, waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Ophoudgedrag kan ook een primair gedragsmechanisme zijn, waarbij het kind zich geen tijd gunt om naar het toilet te gaan. De ontlasting wordt soms ook opgehouden wanneer kinderen bij ‘vreemden’ zijn. De wil en het bewustzijn spelen in de laatste voorbeelden een belangrijke rol. Dit staat bekend als functionele obstipatie.4 In zeldzame gevallen kan sprake zijn van een ernstige aandoening, zoals de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie, cystische fibrose of coeliakie. Soms spelen psychosociale factoren, zoals verhuizing, verandering van school of vieze toiletten, een rol. Geneesmiddelen, zoals anticholinergica, aluminium- en calciumzouten, ijzerpreparaten en opioïden, kunnen ook een rol spelen.
Klinisch beeld. Bij 95% van alle zuigelingen en kinderen met obstipatie is geen organische oorzaak te vinden en is sprake van functionele obstipatie.8 Vanwege de verminderde sensibiliteit van het rectum voelen kinderen ontlasting vaak niet aankomen, waardoor fecale incontinentie kan ontstaan. Daarnaast kan één of meerdere malen per week een grote hoeveelheid ontlasting worden geproduceerd, die moeilijk is door te spoelen. Voorafgaande aan deze vaak pijnlijke en moeilijke defecatie hebben kinderen vaak een toenemend aantal vieze broeken, buikpijn en een afnemende eetlust. Deze klachten verdwijnen na de productie van deze grote hoeveelheid ontlasting. Bij ongeveer 30% van de kinderen, en vooral bij meisjes, gaat obstipatie gepaard met urineweginfecties en urine incontinentie.5 8 Abdominale of rectale ophoping van ontlasting wordt bij het merendeel van de kinderen met functionele obstipatie bij lichamelijk onderzoek gevonden.
Bij kinderen jonger dan zes maanden is soms sprake van ‘infant dyschezia’, hetgeen berust op het ongecoördineerde gebruik van buik- en bekkenbodemspieren gepaard gaande met excessief huilen gedurende ongeveer tien minuten.6 Behandeling is niet aangewezen, aangezien dit beeld spontaan herstelt. 

Terug naar boven

Algemeen. Als de huisarts wordt geconsulteerd vanwege obstipatie, dan betreft het vaak obstipatie die met uitleg, geruststelling, het geven van voedingsadviezen, het bijhouden van een defecatiedagboek (het gedurende twee weken bijhouden van de defecatie- en incontinentiefrequentie) en het instellen van toilettraining (bij kinderen vanaf de schoolleeftijd 3 dd na de maaltijd gedurende vijf minuten op het toilet actief meepersen) te verhelpen is (zie www.poeppoli.nl). Een beloningssysteem, bijvoorbeeld in de vorm van stickers die worden gegeven bij positieve uitkomsten, kunnen in de praktijk deze adviezen op zinvolle wijze ondersteunen. Indien deze algemene adviezen niet afdoende zijn dient ondersteuning met laxantia te worden gestart. In de praktijk is vaak langdurige medicamenteuze behandeling noodzakelijk. 
Als harde fecesmassa vastzit in het rectum dient eerst rectale therapie te worden toegepast. Dat geldt ook voor zogenoemde ‘crisissituaties’ (zie kader pag. 41). 
Niet-medicamenteuze therapie. In een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochranebibliotheek zijn de effecten onderzocht van gedragstherapeutische- en cognitief therapeutische interventies met of zonder andere behandelingen, zoals laxantia, op de behandeling van fecale incontinentie op basis van obstipatie.9  In totaal werden 18 gerandomiseerde onderzoeken met 1.168 kinderen opgenomen in het overzicht. Het aantal patiënten dat in de verschillende onderzoeken werd ingesloten was gering. De resultaten toonden dat het toevoegen van biofeedback, een procedure waarmee de spiertonus van de externe anale sfincter zichtbaar wordt gemaakt op een scherm of wordt gepresenteerd als geluidsmodulaties, aan de standaardbehandeling van obstipatie niet effectief was (kans op persisterende symptomen tot 12 maanden (OR 1,31 [95%BI=0,80-2,15]). In één onderzoek bij 76 patiënten bleek dat het toevoegen van gedragstherapie aan een behandeling met laxantia, leidde tot een significante afname van het aantal episoden met fecale incontinentie in vergelijking met alleen laxantia, zowel na drie maanden (OR 0,14 [0,04-0,51]) als na 12 maanden (OR 0,20 [0,06-0,65]).8 
Medicamenteuze therapie. Vrijwel elke vorm van obstipatie bij kinderen moet met laxerende middelen worden behandeld, soms in geselecteerde gevallen aangevuld met niet-medicamenteuze therapie. Voor de behandeling van obstipatie zijn diverse contactlaxantia, emollientia (ofwel weekmakers) en glijmiddelen, osmotische werkende laxantia en volumevergrotende laxantia in de handel. In tabel 1 zijn de meest voorgeschreven middelen weergegeven. Een groot deel van deze middelen is vrij verkrijgbaar. Er is maar weinig gerandomiseerd onderzoek naar de werkzaamheid van deze middelen bij kinderen met obstipatie verricht. Voorts geldt dat slechts een beperkt aantal middelen is geregistreerd voor gebruik bij kinderen (zie onderstaand kader). Hieronder worden per groep alleen de meest voorgeschreven middelen besproken. In tabel 2 zijn deze meest voorgeschreven middelen in 2005 in 'defined daily dosages' weergegeven op basis van gegevens van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) met 7,5 miljoen verzekerden. 

Praktische problemen. Bij het voorschrijven van laxantia aan kinderen moet rekening worden gehouden met een aantal praktische problemen, zoals innameproblemen vanwege de (vieze) smaak van de middelen en het ontbreken van maatschepjes of maatbekertjes bij de meeste verpakkingen waardoor doseringsproblemen kunnen ontstaan.

Terug naar boven

Middelen en indicatie. In Nederland zijn onder meer bisacodyl, picozwavelzuur en sennapreparaten in de handel. Bisacodyl is geregistreerd voor kortdurend gebruik bij obstipatie en voor lediging van het rectum of de darm preoperatief en voor röntgenonderzoek van de buikorganen. De werking van bisacodyl oraal treedt in na 5-10 uur, de werking van een zetpil treedt in na 15-60 minuten. Beide gegevens gelden voor volwassenen, het is niet bekend of deze ook voor kinderen gelden. Voor rectale disimpactie is het soms noodzakelijk om het middel op drie achtereenvolgende dagen te gebruiken. Door ervaren kindergastro-enterologen wordt bisacodyl vaak gedurende 3-6 maanden voorgeschreven. Picozwavelzuur is geregistreerd voor de behandeling van obstipatie. Sennosiden en het combinatiepreparaat sennosiden/dexpanthenol zijn geregistreerd voor ontlediging van colon en rectum ter voorbereiding op onderzoek of operatie en voor de behandeling van obstipatie. De werking treedt in na 6-12 uur, soms later. Kindergastro-enterologen geven in de praktijk bisacodyl vaak additioneel, als een osmotisch laxans onvoldoende werkzaam is.

Tabel 1. De vier groepen laxantia en de meest voorgeschreven middelen binnen deze groepen.

Werkingsmechanisme. Bisacodyl en picozwavelzuur worden door darmbacteriën grotendeels omgezet in difenol, waardoor de absorptie en secretie van water en zouten wordt beïnvloed. De hoeveelheid vocht in de darmen neemt toe, de peristaltiek van de darm wordt gestimuleerd en de segmentale contracties in het colon worden verminderd, waardoor ongebonden en vloeibare ontlasting ontstaat. Bij kinderen tot vier jaar is de darmflora nog niet of onvoldoende ontwikkeld om picozwavelzuur om te kunnen zetten.
Sennosiden bestaan uit antrachinonglycosiden die zich in de dunne darm splitsen in antrachinonen die door directe prikkeling van het colonslijmvlies, laxerend werken. 
Werkzaamheid. In een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochrane-bibliotheek, bleek dat er geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek is gepubliceerd naar de werkzaamheid van bisacodyl en sennapreparaten bij kinderen met obstipatie.10 Gerandomiseerd onderzoek met bisacodyl is alleen gepubliceerd met betrekking tot de indicatie colonoscopie en blijft verder buiten beschouwing. Het nut van de toevoeging van dexpanthenol is niet duidelijk.11
Bijwerkingen. Misselijkheid, buikpijn en buikkrampen kunnen voorkomen bij bisacodyl. Zelden treden allergische reacties op. Bij langdurig rectale toepassing van bisacodyl kan proctitis optreden. Indien kleine kinderen zodanige hoeveelheden sennosiden binnen krijgen dat diarree optreedt, kan in het perianale gebied ernstige uitslag, blaren en loslating van de huid optreden, vooral als het kind luiers draagt.11  Chronisch gebruik of overdosering van contactlaxantia kan leiden tot diarree, malabsorptie, secundair hyperaldosteronisme, nierstenen en elektrolytstoornissen, zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, metabole acidose en metabole alkalose. Symptomen van elektrolytstoornissen zijn onder meer braken en spierzwakte.11 Langdurig gebruik van sennosiden kan bij proefdieren leiden tot blijvende schade aan de colonmucosa, zoals melanosis coli. Het is niet bekend wat de gevolgen daarvan op lange termijn zijn. Langdurig gebruik van sennosiden wordt derhalve afgeraden.12 
Interacties. Hoewel in de productinformatie ofwel de IB-tekst vermeld staat dat het gelijktijdige gebruik van bisacodyl met melk of antacida aanleiding kan geven tot maagklachten, is daarvoor in de literatuur onvoldoende onderbouwing te vinden. Of het kaliumverlies, veroorzaakt door andere middelen, wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van bisacodyl of sennosiden, is niet door deskundigen beoordeeld.11 
Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn, obstructie van de darm en ernstige dehydratie zijn contra-indicaties. Diverse bisacodylpreparaten bevatten gluten en deze dienen niet te worden gebruikt door patiënten met coeliakie.

Tabel 2. Aantallen 'defined daily dosages' (DDD's)* van de meest voorgeschreven laxantia aan kinderen in 2005 per groep en per leeftijdsgroep.**

Terug naar boven

Middelen en indicatie. In de handel zijn docusinezuur, natriumlaurylsulfoacetaat en paraffine. Docusinezuur (natriumdocusaat, dioctylnatriumsulfosuccinaat) en natriumlaurylsulfoacetaat worden rectaal toegediend, paraffine oraal.
Werkingsmechanisme. Docusinezuur en natriumlaurylsulfoacetaat zijn oppervlakteactieve stoffen die de feces week maken. Waarschijnlijk bevordert docusinezuur de penetratie van vocht in de feces, waardoor de obstipatie vermindert. De laxerende werking van paraffine berust op een vertraging van de absorptie van water uit het maag-darmkanaal, waardoor de feces zacht blijft.11 
Werkzaamheid. Er is geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van de in Nederland verkrijgbare emollientia en glijmiddelen bij kinderen is onderzocht.
Bijwerkingen. Langdurig gebruik van docusinezuur rectaal kan een branderig gevoel geven. Paraffine kan uit de anus lekken, waarbij perianale huidirritatie of jeuk kan ontstaan. Bij absorptie kunnen volgens de IB-tekst granulomen in de mesenteriale lymfeklieren, lever en milt ontstaan. Voorts kan langdurig gebruik als laxans leiden tot elektrolytstoornissen, diarree en een tekort aan vetoplosbare vitaminen. Voor dit laatste bestaat echter geen bewijs.13  Gezien de mogelijke problemen wordt geadviseerd dit middel niet aan kinderen onder de 12 jaar te geven.13 
Interacties. In de IB-tekst staat vermeld dat docusinezuur de absorptie van andere geneesmiddelen kan versterken. Herhaald gebruik van paraffine kan op theoretische gronden de absorptie van vetoplosbare vitaminen en orale medicatie, zoals orale anticonceptiva en cumarinederivaten, doen afnemen. Aanbevolen wordt paraffine tenminste twee uur na de maaltijd of orale medicatie in te nemen. Al deze mogelijke interacties zijn echter niet beoordeeld door deskundigen.11 
Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn, darmafsluiting en verschijnselen van appendicitis zijn contra-indicaties. Voor de toepassing van rectale toedieningsvormen van laxantia gelden proctitis en anale fissuren als contra-indicaties. Contra-indicaties voor paraffine zijn slikstoornissen. Voorzichtigheid is geboden bij chronisch zieke patiënten vanwege het risico op aspiratie.11 

Terug naar boven

Middelen en indicatie. Osmotisch werkende laxantia bevatten meervoudige alcoholen of anorganische zouten van meerwaardige ionen. Ze worden slecht geabsorbeerd en houden vocht vast in de darm en vergroten daarmee de massa, die tevens weker wordt. In de handel zijn onder meer lactitol, lactulose en magnesiumoxide. Magnesiumoxide is een antacidum en is niet geregistreerd voor de behandeling van obstipatie. Hier wordt ook macrogol  (=polyethyleenglycol (PEG)) besproken dat in het Informatorium Medicamentorium een osmotisch werkzaam laxans wordt genoemd, in tegenstelling tot het Farmacotherapeutisch Kompas dat macrogol tot de volumevergrotende middelen rekent.11 15 In de handel zijn zuiver macrogol en macrogol  in combinatie met elektrolyten verkrijgbaar.
Werkingsmechanisme. Lactitol, een disacharide, is een synthetisch analogon van lactulose. Het wordt vrijwel niet geabsorbeerd, maar door de colonflora omgezet in azijn-, boter-, melk- en mierenzuur. Deze niet-absorbeerbare korteketenvetzuren en de niet-verteerde disachariden zorgen voor de osmotische werking. Door de lokaal osmotische werking, wordt water in het colon aangetrokken en via daling van de zuurgraad wordt de peristaltiek van het colon bevorderd en verbeterd de consistentie van de feces. Ook leidt de omzetting van disachariden tot bacteriële gasvorming. Voor zowel lactitol als lactulose geldt dat de werking pas na enkele dagen intreedt. Het antacidum magnesiumoxide heeft als bijwerking een laxerende werking. De werking treedt bij volwassenen in na 2-8 uur. Macrogol is een mengsel van polycondensatieproducten van ethyleenoxide en water. Macrogol neemt water op waardoor het volume en het watergehalte van de ontlasting toeneemt. Het wordt in de darm niet afgebroken.
Werkzaamheid. Er zijn geen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd waarin osmotisch werkzame laxantia zijn vergeleken met placebo bij kinderen met obstipatie. In twee gerandomiseerde onderzoeken bij respectievelijk 3916 en 5117 kinderen, is de werkzaamheid van lactitol vergeleken met lactulose. In het ene onderzoek16 was lactitol werkzamer dan lactulose, gemeten aan de hand van de defecatiefrequentie, terwijl in het andere onderzoek17 geen significante verschillen werden gevonden. In beide onderzoeken werd lactitol beter verdragen en gaf het minder bijwerkingen dan lactulose.16 17 
Er is één gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van macrogol met elektrolyten is vergeleken met lactulose bij 100 kinderen (6 mnd.-15 jaar) met obstipatie.18 De primaire uitkomstmaten waren de wekelijkse defecatie- en fecale incontinentiefrequentie en succesvolle behandeling na acht weken hetgeen gedefinieerd was als een defecatiefrequentie =3 maal/week en fecale incontinentie =1 maal/2 weken. Secundaire uitkomstmaten waren bijwerkingen. Eenennegentig kinderen maakten het onderzoek af. De resultaten toonden dat in beide groepen de defecatiefrequentie significant was toegenomen en het optreden van fecale incontinentie was afgenomen, maar dat er tussen de groepen geen significante verschillen waren. Het percentage kinderen op de uitkomstmaat succesvolle behandeling was significant hoger in de groep die macrogol/elektrolyten kreeg (56 vs. 29%).18 
Bijwerkingen. Flatulentie, darmborrelingen, darmkrampen, opgeblazen gevoel kunnen voorkomen bij lactitol en lactulose. In het algemeen geldt een licht bijwerkingenpatroon. Sommige kinderen vinden de smaak onaangenaam. Bij extreem hoge dosering van orale osmotische werkzame laxantia bestaat een risico van verstoring van het water- en elektrolytenevenwicht, zoals dehydratie en hypokaliëmie. In het hierboven beschreven onderzoek traden bij gebruik van lactulose significant vaker bijwerkingen op, vooral buikpijn en pijn tijdens de defecatie.18  Bij macrogol/elektrolyten werd vaker een slechte smaak gerapporteerd.18 Gedurende de eerste dagen van gebruik van macrogol kan een opgeblazen gevoel in de buik optreden, evenals flatulentie, buikkrampen en misselijkheid.11  Anale irritatie kan optreden bij macrogol (+ elektrolyten).
In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 96 kinderen (6 mnd.-3 jaar) met obstipatie is het effect van langdurige toediening van macrogol van hoog moleculair gewicht (4000) op diverse laboratoriumparameters vergeleken met lactulose.19 Na drie maanden bleken er geen kwantitatieve of kwalitatieve veranderingen, zowel tussen de groepen als binnen de groepen, te zijn opgetreden ten aanzien van totaal eiwit, albumine, ijzer, elektrolyten, en de vitamine A en D en folaten.
Interacties. Op theoretische gronden zou bij lactitol en lactulose een verminderd effect kunnen worden verwacht bij stoffen met een pH-afhankelijk afgifteprofiel, zoals mesalazineverbindingen. Dit is echter niet door deskundigen beoordeeld.11 Oraal toegediende magnesiumzouten verminderen de absorptie van chinolonen, tetracyclinen, fluoriden en van ijzerpreparaten. Oraal gebruik van macrogol kan de absorptie verstoren van andere geneesmiddelen die tegelijkertijd worden ingenomen. De klinische relevantie hiervan is niet beoordeeld door deskundigen.11 
Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn en obstructie van de darm zijn contra-indicaties. Lactulose is gecontraïndiceerd bij galactosemie. Het door sommige fabrikanten gegeven advies om voorzichtigheid te betrachten bij lactasedeficiëntie geldt alleen bij gebruik in hoge doseringen, zoals bij hepatische encefalopathie. Er is geen bewijs dat de door de fabrikant gegeven waarschuwing voorzichtig te zijn met hoge doseringen bij diabetes mellitus in de praktijk van belang is en problemen geeft. Magnesiumzouten zijn gecontraïndiceerd bij ernstige nierfunctiestoornissen en voorzichtigheid is geboden bij hartblok. 

Terug naar boven

Middelen en indicatie. In de handel zijn onder meer psylliumvezels, sterculiagom en tritici testa  ofwel zemelen.
Werkingsmechanisme. Bovengenoemde stoffen zijn afbreekbare polysachariden, zoals cellulose, pectine en gom, die water vasthouden en daarbij opzwellen. Bij de afbraak door darmbacteriën komen organische zuren en gassen vrij, waardoor gisting ontstaat. De gassen zorgen ook voor een toename van de darminhoud en de zuren voor een verlaging van de pH. Het verschil tussen volumevergrotende en osmotisch werkzame laxantia is de aanwezigheid van vezels in de volumevergrotende laxantia. Deze vezels nemen water op en zwellen daardoor op. Er zijn oplosbare vezels, zoals fucuspreparaat, plantago ovata en gom, en onoplosbare vezels, zoals zemelen en cellulose.
Werkzaamheid. Er is geen gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van in Nederland verkrijgbare volumevergrotende laxantia bij kinderen is onderzocht.
Bijwerkingen. Bij gebruik van vezelbevattende laxantia dient men voldoende te drinken, omdat anders het risico van toename van obstipatie bestaat met kans op impactie of obstructie.11 
Interacties. Er zijn geen klinisch relevante interacties van volumevergrotende laxantia bekend.
Contra-indicaties. Plotseling optredende buikpijn en obstructie van de darm zijn contra-indicaties.

Terug naar boven

Trefwoorden: obstipatie, kinderen, laxantia, contactlaxantia, emollientia en glijmiddelen, osmotisch werkende laxantia, volumevergrotende laxantia