NuvaRing®, een anticonceptivum voor vaginaal gebruik

Van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) kregen wij deze maand de volgende informatie over Nederlandse en Europese registraties.

NuvaRing®, een vaginale ring van ethyleenvinylacetaat copolymeer, is recent geregistreerd voor de indicatie 'anticonceptie'. Het betreft een nieuwe toedieningsvorm bestaande uit een combinatie van ethinylestradiol en etonogestrel. De gemiddelde dagelijkse afgifte van ethinylestradiol is 15 µg en van etonogestrel 120 µg. NuvaRing® dient in de vagina te worden geplaatst voor een ononderbroken periode van 3 weken, gevolgd door een ringvrije week, waarna een nieuwe ring wordt geplaatst. Een onttrekkingsbloeding treedt 2-3 dagen na verwijdering van de ring op. In vergelijking met Marvelon® (ethinylestradiol 30 µg/desogestrel 150 µg) is bij NuvaRing® de plasmaconcentratie van ethinylestradiol iets lager, terwijl die van etonogestrel (de actieve metaboliet van desogestrel) in dezelfde orde van grootte ligt.1 De anticonceptieve werking van NuvaRing® is, evenals bij orale gecombineerde hormonale anticonceptie, voornamelijk gebaseerd op remming van de ovulatie.2 Het idee achter de ontwikkeling van NuvaRing® was het bieden van een alternatief voor vrouwen die moeite hebben met de dagelijkse inname van een tablet. Tevens kon men beïnvloeding van de werkzaamheid door gastro-intestinale stoornissen vermijden en dagelijkse piekconcentraties van ethinylestradiol en progestageen voorkomen, met mogelijk een verbetering van het bijwerkingenprofiel.
De klinische documentatie ter onderbouwing van de anticonceptieve effectiviteit bestond uit twee identieke fase 3-onderzoeken met een onderzoeksduur van 13 cycli. Het ene onderzoek werd uitgevoerd in Europa, het andere in de VS. Voor de analyse van de anticonceptieve effectiviteit werden gegevens van 23.297 cycli gebruikt afkomstig van 2.322 vrouwen tussen de 18 en 40 jaar. Bij een aantal van 15 gerapporteerde zwangerschappen geeft dit voor beide onderzoeken samen een Pearl-index (aantal zwangerschappen per 100 vrouwjaren) van 1,2. De gecorrigeerde Pearl-index op basis van zwangerschappen die uitsluitend zijn toe te schrijven aan de methode ('method failure') was 0,76. De relatief hoge Pearl-index werd veroorzaakt doordat in het Amerikaanse onderzoek het zwangerschapscijfer veel hoger was (1,7) dan in het Europese onderzoek (0,6) wat berustte op een hoger percentage vrouwen dat zich niet strikt aan de doseringsadviezen had gehouden. In het bijzonder waren dat vrouwen die de ring langer dan drie uur uit de vagina hadden verwijderd. In de productinformatie is nu een waarschuwing opgenomen dat de betrouwbaarheid van anticonceptie zonder aanvullende maatregelen in die situatie niet is gewaarborgd. Ook het kortdurend verwijderen wordt afgeraden.3
Het bloedingspatroon, beoordeeld in drie kleine veiligheidsonderzoeken, week niet duidelijk af van Microgynon 30®, waarmee het werd vergeleken. Datzelfde geldt ook voor de effecten op het stollingspatroon en het lipiden- en koolhydraatmetabolisme.
Het bijwerkingenpatroon was vergelijkbaar met dat van de orale gecombineerde anticonceptiva, met uitzondering van de lokale bijwerkingen die zijn gerelateerd aan de plaats van toediening. Specifiek onderzoek naar de lokale veiligheid met een cervixuitstrijkje, microbiologisch onderzoek en colposcopie gaf geen negatieve effecten te zien. Ten aanzien van het risico van zeldzame bijwerkingen kan op basis van een registratiedossier geen uitspraak worden gedaan. Dit geldt met name voor het risico van veneuze trombose.
NuvaRing® is vooral bestemd voor vrouwen die moeite hebben met de dagelijkse inname van een tablet, maar vergelijking met andere alternatieven ontbreekt.