'Number Needed to Treat' (NNT)*

Hoe begrijp ik het beste, hoe groot het nut of de schade kan zijn als gevolg van een medische interventie? Vroeger werd deze vraag veelal beantwoord door het weergeven van het relatieve of absolute risico, of van de reductie van dat risico, van een bepaalde uitkomst van een behandeling. Gemakkelijker te begrijpen en te onthouden dan de risicoreductie is echter het getal (NNT) dat aangeeft hoeveel patiënten moeten worden behandeld om bij één patiënt een gewenste uitkomst te krijgen (Gebu 1996; 30: 63-70 , Gebu 1999; 33: 71-77).1 Het NNT wordt berekend door het getal 1 te delen door de absolute risicoreductie (ARR). Het 'Number Needed to Harm' (NNH), het getal dat aangeeft hoeveel mensen moeten worden behandeld voordat zich ten gevolge van de behandeling één complicatie of bijwerking voordoet, wordt op vergelijkbare wijze berekend. Het NNT geeft meer relevante informatie dan het relatieve risico, omdat rekening wordt gehouden met de omvang van het achtergrondrisico. Ter toelichting hiervan een voorbeeld.

Een denkbeeldig geneesmiddel vermindert de sterfte als gevolg van een myocardinfarct gedurende één jaar met 40%.
Als het middel profylactisch wordt gegeven aan mensen met een hoog achtergrondrisico van myocardinfarct (met bv. een jaarlijkse sterfte van 1 op 10) bedraagt de ARR 0,04 (0,4x0,1). In deze groep is het NNT 25 (1/0,04). Er hoeven slechts 25 personen te worden behandeld om één sterfgeval te voorkomen.
Anders is het bij een populatie met een laag achtergrondrisico (bv. de jaarlijkse sterfte is 1 op 100). In dit geval bedraagt de ARR 0,004 (0,4x0,01) en is het NNT 250.
Wanneer het middel ernstige bijverschijnselen zou veroorzaken bij 1 op de 100 personen (NNH=100), zou het waarschijnlijk niet moeten worden gebruikt bij mensen met een laag achtergrondrisico, maar zou het nog steeds een effectieve profylaxe kunnen zijn voor mensen met een hoog risico. In het algemeen geldt: hoe kleiner het NNT, des te groter het nut van de medische interventie.

NNT’s kunnen zowel voor preventieve als voor therapeutische behandelingen worden berekend. Het gaat daarbij om de preventie van een ongewenste gebeurtenis of om het bereiken van een verbetering. Zo kan men bepalen hoeveel personen met pijn een nieuwe pijnstiller moeten krijgen, om bij één patiënt voldoende vermindering van de pijn te bewerkstelligen. Voor een dergelijke behandeling is een zeer klein NNT gewenst (bv. tussen 1 en 3). Uit deze voorbeelden blijkt dat NNT’s niet zonder meer vergelijkbaar zijn. Naarmate het effect zwaarder weegt, bijvoorbeeld een sterftedaling, kan een hoger NNT nog acceptabel zijn. Als een te voorkómen gebeurtenis of een te behandelen klacht als weinig belastend wordt ervaren, zal het NNT van de interventie zo laag mogelijk moeten zijn.
Zijn er beperkingen aan de toepasbaarheid van het NNT?
Het betrouwbaarheidsinterval (BI) van het NNT. Meestal wordt bij de uitkomst het 95%BI vermeld. Dit interval geeft de schatting weer tussen welke waarden de werkelijke waarde van het NNT zal liggen, en wel met 95% zekerheid. Het 95%BI is kleiner naarmate er meer patiënten aan het onderzoek hebben deelgenomen. Het is zinvol om bij het geven van een advies rekening te houden met de uiterste waarden, omdat bij een zeer groot 95%BI zowel de NNH als de NNT wel eens ongunstiger zouden kunnen uitvallen.
Het NNT is niet zonder meer van toepassing op de 'eigen' patiënt. De belangrijkste reden hiervan is dat het NNT een momentopname is. Daarbij komt dat de uitkomsten slechts gelden voor de onderzochte geselecteerde patiëntengroep met nauwkeurig omschreven in- en uitsluitingscriteria. Vaak voldoet de 'eigen' patiënt niet geheel aan deze criteria en zijn er individuele factoren aanwijsbaar, waardoor deze anders op een behandeling zal reageren dan de patiënten van het onderzoek. Dat het NNT sterk samenhangt met het achtergrondrisico, is reeds vermeld. Ten slotte moet men erop bedacht zijn, dat het NNT slechts geldt voor de tijdsduur waarover het desbetreffende onderzoek rapporteert. Het NNT kan niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar een langere of een kortere tijdsduur. Het effect van een interventie komt niet zelden pas aan het einde óf juist in het begin van de behandelingsperiode aan het licht.2
Niet ieder NNT heeft dezelfde bewijskracht. De meest betrouwbare NNT’s zijn afkomstig uit grote goed uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken. Er bestaan echter vragen, zoals die met betrekking tot de bijwerkingen van de 3e-generatie anticonceptiepil, waarbij gerandomiseerd onderzoek niet goed mogelijk is. In dergelijke gevallen moet men het doen met NNT’s uit onderzoeken met minder zeggingskracht, zoals cohortonderzoek en patiëntcontroleonderzoek.
Kan men NNT’s afkomstig uit meta-analysen gebruiken? Dat zou buitengewoon praktisch zijn. Er is echter één bezwaar: een NNT, samengevat uit verscheidene onderzoeken, is van twijfelachtige waarde als het achtergrondrisico in de oorspronkelijke onderzoeken te zeer verschilt of de onderzochte groepen anderszins te heterogeen zijn. Ook hier geldt dat de bruikbaarheid van het NNT afhankelijk is van de overeenkomsten tussen de 'eigen' patiënt en de patiënten uit de meta-analyse.
Is er bij de beslissing over een interventie en bij de informatie aan de patiënt nog een plaats voor andere effectmaten, zoals het relatief risico? Dat wordt duidelijk, wanneer men bij de informatie over de trombotische complicaties van 3e-generatie versus 2e-generatie anticonceptiva de NNH-waarde 5.000 noemt. Deze complicatie komt dus maar heel zelden extra voor. Heel anders klinkt het, wanneer men tevens vermeldt dat het relatieve risico van deze complicatie is verdubbeld. Het voorschrijven van 3e-generatie anticonceptiva is dan alleen te verdedigen als er op andere gronden bijzondere voordelen aan zijn verbonden.

Samenvatting

NNT- en NNH-waarden zijn statistische maten die met enige voorzichtigheid moeten worden gehanteerd. Deze waarden zijn een hulpmiddel bij het afwegen van de voordelen van een behandeling tegen de nadelen. Zij relateren gezondheidswinst en -schade aan het benodigde aantal behandelingen. Zowel voor de individuele patiënt als voor de maatschappij zijn dat zeer relevante parameters. Het belangrijkste is echter dat gegevens, afkomstig van geselecteerde groepen van patiënten, zullen moeten worden vertaald in een behandeladvies voor de 'eigen' patiënt.3 Andere factoren, zoals de haalbaarheid in de eigen praktijkvoering en ideeën of voorkeuren van de patiënt, spelen daarbij zeker ook een rol.