In het kort Artikel

Nieuwe wetgeving medische hulpmiddelen

Grotere veiligheid?


Op 26 mei 2020 zou de nieuwe Europese wetgeving voor medische hulpmiddelen ingaan. Deze wetgeving is vastgelegd in de zogeheten ‘Medical Device Regulation’ (MDR), die op 26 mei 2017 door de Europese Unie (EU) is aangenomen. In verband met het coronavirus heeft de Europese Commissie echter voorgesteld de invoering met een jaar uit te stellen. Na de invoering volgt nog een tweede overgangsperiode tot 2025. De ‘implant files’ van het International Consortium of Investigative Journalists hebben diverse veiligheidsproblemen aangetoond, ontstaan door zwaktes in de oude regelgeving (www.icij.org). De nieuwe eisen in de MDR zijn nog steeds minder streng dan de eisen die aan geneesmiddelen worden gesteld, maar aanscherping moet garanderen dat de risico’s bij het gebruik van medische hulpmiddelen omlaaggaan. De nieuwe regelgeving zal gefaseerd worden toegepast. De regels kunnen daardoor in de praktijk worden gebracht in een overgangsperiode tot 2025. Ondanks deze voorbereidingstijd is het onzeker of de in de nieuwe wetgeving genoemde deadlines gehaald zullen worden.

  • In het verleden is veel misgegaan rondom medische hulpmiddelen. In de nieuwe wet zitten meer veiligheidsborgen. Onduidelijk is hoe deze in de praktijk gaan uitpakken.
  • Er moet in een korte periode een grote inhaalslag plaatsvinden en het is de vraag of betrokkenen in het veld voldoende zijn voorbereid op alle veranderingen.

De veranderingen in de nieuwe verordening medische hulpmiddelen (MDR) zijn uitgebreid besproken in de Europese Commissie en moeten een aanmerkelijke verbetering geven in de kwaliteit van medische hulpmiddelen.1 De Europese Commissie is al vanaf september 2002 in uitgebreid overleg met alle betrokken partijen over het omschrijven van deze nieuwe regels. Een overzicht van de wijzigingen is te vinden in tabel 1. Voor risicoklasse zie kader klassenindeling medische hulpmiddelen.

Tabel 1. Overzicht wijzigingen regelgeving medische hulpmiddelen.

Instantie/maatregel

Voor ingangsdatum

Na ingangsdatum

Soort regelgeving

richtlijnen

verordening

Risicoklasse

I

software gebruikt bij diagnostiek of therapie naar IIa

 

software gebruikt bij diagnostiek of therapie die kan leiden tot overlijden, naar III

IIb

vaginale meshes en automatische externe defibrillator naar III

Notified Body

toekenning CE alléén door een Notified Body

aanwijzing en toezicht door Commissie en Nationale Zorgautoriteit

 

deskundigenpanel vereist bij nieuwe medische hulpmiddelen

 

bij aanwezigheid geneesmiddel ook overleg vereist met EMA

Nationale Autoriteit: in Nederland IGJ

weinig sturing en verschillend per lidstaat

meer uniform toezicht op fabrikanten van hoog risico medische hulpmiddelen, maar ook bij laag risico hulpmiddelen

 

ook meer uniformiteit bij toezicht op de Notified Bodies

Hercertificering bekend medisch hulpmiddel

een keer per 5 jaar hercertificering vereist met weinig eisen

voor hoogste risicoklassen is een keer per jaar hercertificering vereist met klinisch dossier

Certificering nieuw medisch hulpmiddel

weinig tot geen premarketing onderzoek

pre- en post-marketing klinisch onderzoek vereist

 

beoordeling door deskundigenpanel vereist

Klinische introductie medisch hulpmiddel in ontwikkeling of innovatie

‘earn as you learn’ of ‘learn by doing’

medisch hulpmiddel mag alleen gebruikt in onderzoeksverband, niet als gecertificeerd medisch hulpmiddel

Transparantie

afwezig voor patiënt en zorgverleners

beter geregeld via EUDAMED

Traceerbaarheid medisch hulpmiddel

moeizaam

goed geregeld met UDI en patiëntenregisters

CE = Conformité Européenne, EMA = European Medicine Agency, EUDAMED = European Database on Medical Devices, IGJ = Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, UDI = Unique device identifier

De verordening komt in de plaats van huidige richtlijn (zie kader). De aangescherpte eisen in de nieuwe MDR, waarvan er enkele hierna worden beschreven, gelden op een aantal gebieden.1
 
Europese wetgeving

Er zijn twee vormen van Europese regels binnen de EU: 

1. een Europese verordening (‘Regulation’) zoals de ‘Medical Device Regulation’ (MDR), deze is na de ingangsdatum ook meteen een Nederlandse wet 

2. Europese richtlijnen (‘Directive’), zoals de oude ‘Medical Devices Directive’ (MDD), deze moeten binnen een bepaalde termijn worden omgezet in nationale wet- en regelgeving, meestal binnen 2 jaar nadat het besluit genomen is.

De Notified Bodies

De MDR hanteert nieuwe en strengere regels voor de aanwijzing van en het toezicht op aangemelde instanties. Deze zogenoemde ‘Notified Bodies’ zijn commerciële bedrijven die verantwoordelijk zijn voor de markttoelating van medische hulpmiddelen. Notified Bodies worden door de overheid aangewezen en gecertificeerd op basis van de vastgestelde criteria.2,3,4. Zij verlenen de toestemming om de vermelding CE (Conformité Européenne) op het product te plaatsen, als het product aan alle gestelde eisen voldoet. Op deze manier is het medisch hulpmiddel gecertificeerd. Nieuw is dat deze Notified Bodies over voldoende gekwalificeerd en onafhankelijk personeel moeten beschikken om nieuwe medische hulpmiddelen goed te kunnen beoordelen. Tevens moeten zij onaangekondigde inspecties kunnen houden bij fabrikanten, ook nadat een medisch hulpmiddel op de markt is toegelaten. De inspectie gaat de Notified Bodies met ingang van de nieuwe MDR ook beter en intensiever controleren met betrekking tot hun taken. Vanwege deze nieuwe eisen moeten alle Notified Bodies opnieuw aangemeld en goedgekeurd worden en dat proces zou 26 mei 2020 afgerond moeten zijn. Op dit moment zijn echter slechts 14 van de 55 Europese Notified Bodies gecertificeerd in het kader van de MDR.5 Een dergelijk klein aantal staat haaks op de toegenomen hoeveelheid werk die hen te wachten staat. 
 

Klinisch bewijs

De MDR stelt, met name voor hoog-risicoproducten, strengere eisen aan klinisch onderzoek en prestatiestudies (onderzoeken die via conformiteitsbeoordelingsprocedures aantonen dat een medisch hulpmiddel voldoet aan de geldende wettige vereisten) om zo over meer betrouwbare klinische gegevens te beschikken. Voorheen was aantonen van werkzaamheid in gerandomiseerd onderzoek niet verplicht en hoefde vaak alleen maar te worden aangetoond dat een product voldeed aan de ’beoogde prestaties’ (performance). Voordat de fabrikant nu een nieuw medisch hulpmiddel op de markt mag brengen, moet hij op drie onderdelen bewijs kunnen laten zien, in een klinisch dossier:
1. een kritische evaluatie van al uitgevoerd klinisch onderzoek naar bestaande, gelijkwaardige hulpmiddelen voor zover van toepassing
2. een kritische evaluatie van al het beschikbare klinische onderzoek met het eigen nieuwe hulpmiddel
3. een beschouwing van eventuele alternatieve behandelingsmethoden. 

Ook aan de post-marketing surveillance worden hogere eisen gesteld. De Notified Bodies controleren of de post-marketing-surveillance-studies passend zijn om de veiligheid en prestaties van het medische hulpmiddel aan te tonen.
Onder de oude richtlijn was het belangrijkste onderdeel van een aanvraag voor toelating het pre-marketing onderzoek dat hoofdzakelijk technisch van opzet is. Dit was vooral het onderzoek van materialen zoals naar de biocompatibiliteit (het vermogen van een medisch hulpmiddel om zijn beoogde functie uit te oefenen binnen de patiënt zonder lokale of systemische effecten) en steriliteit, en onderzoek bij dieren. Aan het klinische onderzoek voorafgaand aan de markttoelating werd weinig belang gehecht en dat was er dan ook vaak niet. Ook de post-marketing surveillance had weinig aandacht. Zie als voorbeeld ook het artikel over borstprothesen in het Geneesmiddelenbulletin.6 
 

Hercertificeren

Onder de nieuwe wetgeving moeten medische hulpmiddelen regelmatig hercertificering ondergaan. Onder de oude richtlijn was het nodig de klasse III-hulpmiddelen één keer per 5 jaar te hercertificeren, waarbij in het algemeen weinig gegevens gevraagd werden.7 In de nieuwe verordening moet een klasse III-hulpmiddel één keer per jaar opnieuw gecertificeerd worden. Bij deze hercertificering zijn gegevens uit bestaand klinisch onderzoek nodig en zijn gegevens uit post-marketing onderzoek essentieel. Deze nieuwe onderdelen moeten in het dossier aanwezig zijn. Wanneer deze nog niet eerder waren toegevoegd moet het dossier worden aangevuld en het onderzoek alsnog worden verricht.

In een artikel in Medisch Contact wordt geopperd door de auteurs, dat de effectiviteit van een medisch hulpmiddel iedere 5 jaar met gerandomiseerd onderzoek moet worden aangetoond.8 Dit bericht is echter niet juist. De MDR verplicht fabrikanten namelijk om in hun klinische evaluatieplan rekening te houden met de ‘state-of-the-art’ op het toepassingsgebied van het hulpmiddel. Zolang resultaten van bestaand onderzoek toepasbaar zijn, is er geen verplichting tot het uitvoeren van een nieuw klinisch onderzoek.
 
Klassenindeling van medische hulpmiddelen 

Binnen de EU zijn medische hulpmiddelen op basis van toenemend risico, samenhangend met het beoogde gebruik, ingedeeld in vier klassen (I, IIa, IIb en III). Uitgangspunten voor dit classificatiesysteem zijn onder meer de wijze waarop het middel wordt gebruikt (komt het in het lichaam en zo ja, waar?), de tijdsduur dat de patiënt aan het hulpmiddel wordt blootgesteld en de grootte van de risico’s voor de patiënt als het hulpmiddel faalt.

Klasse I-hulpmiddelen. Voorbeelden van hulpmiddelen die in klasse I vallen, zijn stethoscopen, ziekenhuisbedden, gipsverband en wondpleisters. Deze hebben een laag risico voor de patiënt. Het is niet noodzakelijk dat er een externe kwaliteitskeuring wordt verricht. De fabrikant beoordeelt zelf of het hulpmiddel aan de gestelde eisen voldoet en bepaalt dus zelf of er een ’Conformité Européenne’ (CE)-markering wordt aangebracht. Van het genoemde aantal van 500.000 medische hulpmiddelen in de EU valt ongeveer twee derde in klasse I.
Klasse IIa-, IIb- en III-hulpmiddelen. Klasse IIa-hulpmiddelen zijn bijvoorbeeld contactlenzen, injectienaalden en gehoorapparaten. Klasse IIb-voorbeelden zijn anesthesie- of radiotherapie-apparaten, bloedtransfusiezakken en botcement. Tot klasse III behoren onder meer hartkatheters, oplosbare hechtingen en spiraaltjes (zonder geneesmiddel). Bij deze klassen is betrokkenheid en een beoordeling door een Notified Body (aangemelde instantie) verplicht. 

Nieuwe (innovatieve) medische hulpmiddelen

Voor een nieuw medisch hulpmiddel waarvan nog geen vergelijkbaar product op de markt is, moet de veiligheid en effectiviteit door klinisch onderzoek worden aangetoond voor het een CE-markering kan krijgen. Onderzoek kan pas worden uitgevoerd na toestemming van een erkende Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) in het kader van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Als er nog onvoldoende gegevens zijn om een medisch hulpmiddel in de dagelijkse praktijk te gebruiken, mag het alleen in onderzoeksverband gebruikt worden.9 Klinische onderzoeken die in meer dan één EU-lidstaat plaatsvinden, hoeven slechts door één METC te worden getoetst en niet in alle lidstaten apart.

In het verleden is weinig goed onderzoek verricht. Suboptimale technologie werd en wordt nog steeds op patiënten toegepast om ervaring op te doen en financieel rendement op investeringen te behalen. Men spreekt ook wel van: ‘Earn as you learn’.10 De menselijke schade die hieruit voortvloeit, heeft patiënten en de industrie veel gekost. Denk hierbij bijvoorbeeld aan juridische procedures en schadeclaims. Omdat bescherming van de patiënt in de MDR beter geregeld is, kan de schade nog hoger oplopen.11 In de MDR is namelijk een regeling opgenomen die ervoor zorgt dat patiënten worden gecompenseerd als defecte medische hulpmiddelen schade veroorzaken. 

Meer controle bij hoog-risico hulpmiddelen

Voor bepaalde hoog-risico medische hulpmiddelen (klasse IIB en III, zie kader) zoals implantaten, is een extra controle noodzakelijk door een panel van experts op EU-niveau benoemd door de Europese Commissie. Deze controle vindt plaats voordat een nieuw product op de markt wordt toegelaten.12 De Notified Body moet rekening houden met het advies van dit deskundigenpanel. Dergelijke panels van onafhankelijke experts en laboratoria spelen een belangrijke rol in het nieuwe wetgevende systeem. Indien nodig kunnen zij expertise en advies geven aan bevoegde instanties (overheden), Notified Bodies en fabrikanten. 
Ook worden er meer controle- en monitoringseisen gesteld aan de nationale bevoegde autoriteiten (in Nederland de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd). Deze controleren de Notified Bodies, fabrikanten en distributeurs van medische hulpmiddelen.

Fabrikanten

Met de nieuwe regels is er meer duidelijkheid over de aansprakelijkheid van de fabrikant als een hulpmiddel gebreken vertoont. Daarnaast zijn er strengere regels opgesteld om de kwaliteit, prestatie en veiligheid van (met name hoog-risico) medische hulpmiddelen na markttoelating te bewaken. De fabrikant blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit van zijn hulpmiddelen gedurende de gehele levenscyclus van het product. Gebreken met hulpmiddelen worden meestal pas na verloop van tijd duidelijk. Door de nieuwe regels kan bij incidenten sneller worden ingegrepen. Ook kan de informatie over de prestaties van het product worden gebruikt voor productverbeteringen.

Een voorbeeld is het functioneren van een publieke automatische externe defibrillator (AED). De verantwoordelijkheid van de fabrikant stopt niet bij het afleveren van deze (kostbare) apparaten, waarvan er 100.000 in Nederland geplaatst zijn.13 De producent kan aangesproken worden als de AED niet functioneert door problemen met de batterij en/of elektrodes. Uit de literatuur blijkt dat dit nogal eens is voorgekomen.14,15,16

Actieve post-marketing surveillance

Het uitvoeren van actieve post-marketing surveillance is bedoeld om de ervaringen met het product in kaart te brengen, nadat het op de markt is gebracht. Er worden eisen gesteld aan de rapportage van de bevindingen van de post-marketing surveillance. Daarnaast worden er eisen gesteld aan eventuele acties die uit de rapportage voortkomen. De fabrikant moet beschikken over een systeem voor het rapporteren van incidenten en voor corrigerende acties in verband met de veiligheid in het veld (‘field safety corrective actions’). Hij is verplicht een ‘Periodic Safety Update Report’ (PSUR) op te stellen. Voor hulpmiddelen klasse III (zie kader) is het verplicht één keer per jaar een dergelijk PSUR op te stellen en aan de Notified Body door te geven.

Indeling in hogere risicoklasse

Op basis van de nieuwe regels worden meer producten ingedeeld in een hogere risicoklasse. Bijvoorbeeld software die informatie geeft bedoeld voor het nemen van beslissingen voor diagnostische of therapeutische doeleinden, wordt volgens de MDR minstens als klasse IIa beschouwd. Sommige producten die nu niet onder regelgeving voor medische hulpmiddelen vallen doen dat straks wel. Bijvoorbeeld gekleurde contactlenzen, rimpelvullers voor cosmetisch gebruik of apparatuur voor liposuctie.

Voor producten in een hogere risicoklasse dan risicoklasse I beoordeelt de Notified Body of het product aan de eisen voldoet. Producten in risicoklasse I die steriel zijn (klasse I sterile), een meetfunctie hebben (klasse I measure) of herbruikbare chirurgische instrumenten moeten voor bepaalde aspecten door een Notified Body beoordeeld worden. De ingangsdatum voor deze laatste, nieuwe regel is verschoven naar mei 2024.17

Aan medische hulpmiddelen die geneesmiddelen bevatten, wordt in de MDR ook aandacht besteed. Deze medische hulpmiddelen hebben meestal een farmaceutische verschijningsvorm, zoals een zalf, shampoo of neusspray. Veel van deze medische hulpmiddelen worden met de nieuwe regels anders geclassificeerd.

Wanneer een geneesmiddel het belangrijkste onderdeel is van het medische hulpmiddel, dan is dit bepalend en behoort het beoordeeld te worden als geneesmiddel. Dit geldt bijvoorbeeld bij voorgevulde insulinespuiten of inhalatoren met een geneesmiddel. Als het geneesmiddel een secundaire rol heeft, bijvoorbeeld een coronaire stent met sirolimus, dan valt het onder de medische hulpmiddelen (risicoklasse III). De beoordeling en certificering ligt in dit geval bij de Notified Bodies. Vóór deze producten op de markt komen, vraagt de Notified Body advies aan de nationale geneesmiddelenautoriteiten of het Europese Geneesmiddelen Agentschap (EMA). 

Meer transparantie

In de MDR wordt meer transparantie geëist: publicatie van informatie over hulpmiddelen en over klinische studies met betrekking tot hun conformiteit (overeenstemming met de MDR) wordt verplicht gesteld. Deze informatie wordt opgeslagen in de European Database on Medical Devices (EUDAMED). Voor patiënten staat er op deze website een begrijpelijke samenvatting, goedgekeurd door fabrikant en Notified Body, van de klinische gegevens, waardoor zowel patiënten als zorgprofessionals een geïnformeerde keuze kunnen maken. Veiligheid en klinische prestatie op langere termijn zijn een essentieel onderdeel van de informatie. Een samenvatting is overigens het enige dat voor het publiek openbaar toegankelijk is. De start van EUDAMED zou mei 2020 zijn. Maar deze datum is wegens tijdgebrek verschoven naar 2022.18

Unieke hulpmiddelidentificatie

Een nieuw aspect van de regelgeving is het systeem voor unieke hulpmiddelidentificatie (Unique Device Identifiers, UDI) in de vorm van een streepjescode. Hiermee verbetert de identificatie en de traceerbaarheid van medische hulpmiddelen. De fabrikant is verantwoordelijk voor het aanbrengen van de UDI’s en het invoeren van de vereiste informatie, veiligheid en klinische prestatie op langere termijn in de UDI-databank die deel zal uitmaken van EUDAMED. Voor klasse III medische hulpmiddelen is het aanbrengen van een UDI verplicht, voor andere klassen wordt dit aanbevolen.


Overgangsperiode

De Europese Commissie heeft op 3 april voorgesteld de datum van invoering van de MDR met een jaar uit te stellen, zodat de medische industrieën alle energie aan de pandemie (coronavirus) kunnen besteden. Op 26 mei beslissen het Europees Parlement en de Raad hierover.19 Omdat het voorstel nog niet is aangenomen, vermeldt onderstaand stuk nog de oude eindtijden.

De MDR wordt via een overgangsperiode gefaseerd van kracht. Als eerste gaan de nieuwe bepalingen in over het aanwijzen van de Notified Bodies en het aanvragen van nieuwe certificaten ofwel CE-markeringen. Hulpmiddelen in de hogere risicoklassen met een certificaat dat conform de (oude) richtlijnen is uitgegeven voor mei 2020, mogen als het medisch hulpmiddel nieuw is en na 2020 uitgebracht tot mei 2024 op de markt worden gebracht en al gecertificeerde medische hulpmiddelen mogen tot en met mei 2025 op de markt blijven.

Aangezien er veel werk te verrichten is om aan de nieuwe regels en wetten te voldoen, verrast het pleidooi van de ministers van Volksgezondheid voor overgangsmaatregelen niet. Het voorstel is alle oude reeds op de markt zijnde medische hulpmiddelen buiten de nieuwe regels om tot 2025 of nog later toe te laten.20

Tijdrovend

Naleving van de MDR zal tijdrovend zijn voor onder meer bedrijven, Notified Bodies en ziekenhuizen door een ingewikkeld proces van gegevensverzameling en -validatie en het behalen van certificeringen. Te verwachten valt echter dat de MDR zal resulteren in een grotere veiligheid van medische hulpmiddelen, meer transparantie etc.

Te weinig gecertificeerde Notified Bodies 

Er waren 55 gecertificeerde Notified Bodies in Europa, maar op dit moment zijn er pas 14 gecertificeerd op basis van de nieuwe wetgeving.1,5 De fabrikanten hebben hierdoor moeite om hun producten goedgekeurd te krijgen. Dit wordt nog verder bemoeilijkt doordat de Notified Bodies onvoldoende deskundigen hebben (opgeleid). Het zou kunnen dat fabrikanten daarom niet-gecertificeerde producten van de markt gaan halen, met onzekere, onduidelijke gevolgen voor de markt. 

Een voordeel van het certificeren van Notified Bodies is dat onder de Notified Bodies ‘het kaf van het koren wordt gescheiden’, en de betere over blijven. Eerdere schandalen zouden hiermee tot het verleden moeten behoren. Denk bijvoorbeeld aan het bekkenbodemmatje, dat bestond uit een mandarijnennetje, waarmee TROS Radar drie Notified Bodies om de tuin leidde,21 en aan de nepheupprothese, waarmee Britse onderzoekers twee Notified Bodies hebben misleid.7

Fabrikanten

De verwachting is dat met de invoering van de MDR het aantal producenten van medische hulpmiddelen zal verminderen, evenals het aantal producten. Grotere fabrikanten zullen hun producten gaan saneren, kleinere fabrikanten zullen de toenemende kosten waarmee de MDR gepaard gaat niet meer kunnen opbrengen.

De tijd dringt

Ziekenhuizen, artsen, fabrikanten, leveranciers en Notified Bodies zijn vaak niet op de hoogte van de wetswijziging en weten niet of hun organisatie goed is afgestemd op deze veranderingen. Ondertussen is het noodzakelijk haast te gaan maken met doorvoeren van de benodigde wijzigingen. Niet iedereen zal dit nog op tijd kunnen doen.

Inmiddels zijn in de dagbladen alarmerende berichten verschenen, waarin (over het algemeen juiste) informatie wordt gegeven, zie Het Financieele Dagblad 22, de Volkskrant 23 en NRC 24. Ook in de vakbladen wordt erover gerapporteerd, zoals in Medisch Contact.25,26. In een eerder artikel in Medisch Contact, dat nastreeft artsen te informeren over nieuwe ontwikkelingen op medisch gebied, staat gedeeltelijk onjuiste informatie.8 Dit artikel is vooral ingegeven door en gebaseerd op weerstand tegen deze veranderingen, die volgens de auteurs innovaties zullen afremmen. 


Verschil medische hulpmiddelen en geneesmiddelen

Omvang en diversiteit

Er zijn meer dan 500.000 zeer diverse medische hulpmiddelen op de markt en ‘slechts’ 10.000 werkzame stoffen (zogenoemde ‘new chemical entities’) in geneesmiddelen. De wereldwijde omzet aan medische hulpmiddelen is circa €400 miljard.27,28 De geneesmiddelenomzet is iets meer dan €750 miljard.29 De markt van de medische hulpmiddelen is met de grotere aantallen fabrikanten (meer dan 27.000)30 moeilijker te overzien en te reguleren dan de farmaceutische markt met ‘slechts’ 7.000 leveranciers. 

Registratie van bijwerkingen

De documentatie van veiligheidsdata ontbrak tot op heden voor medische hulpmiddelen. Bij geneesmiddelen is de documentatie van veiligheid en bijwerkingen veel beter geregeld. Bijwerkingen van geneesmiddelen worden bij het Bijwerkingencentrum Lareb gemeld. Ernstige meldingen stuurt Lareb binnen 15 dagen door naar het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Lareb stuurt meldingen ook door naar EudraVigilance, de Europese databank waarin bijwerkingen van geneesmiddelen worden gedocumenteerd. In een Ge-Bu artikel uit 2013 is meer te lezen over de verschillen tussen geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.7

Implant files

In november 2018 publiceerden het International Consortium of Investigative Journalists (ICIJ) en haar mediapartners de zogenaamde ‘Implant files’, een grootschalig journalistiek onderzoek naar medische hulpmiddelen. De ICIJ is de eerste organisatie die een wereldwijde dekking van veiligheidsdata nastreeft. Medische hulpmiddelen zijn vaak inadequaat of helemaal niet getest. Meer dan 250 journalisten in 36 landen, verenigd in dit ICIJ, vroegen documenten op met een beroep op openbaarheid van bestuur. Via dit mondiale onderzoek wordt de door medische hulpmiddelen veroorzaakte schade vastgelegd.31

De oude richtlijn: Medical Devices Directory

Voor 2017 bestond er sinds de late jaren 90 een richtlijn voor de marktoelating van medische hulpmiddelen: MDD (‘medical devices directory’).32,33,34 Elk lid van de Europese Unie (EU) zette deze richtlijnen om in eigen wetgeving en regels, op basis van eigen interpretatie. Dit leidde tot verschillen in wet- en regelgeving met betrekking tot medische hulpmiddelen in de verschillende EU-lidstaten. In tegenstelling tot richtlijnen zijn verordeningen bindend voor elke lidstaat en direct toepasbaar. Ze worden niet eerst in nationale wet- en regelgeving omgezet en er is een meer uniforme toepassing van de regels. In de afgelopen drie jaren konden fabrikanten er nog voor kiezen de oude medical devices directives (MDD) of de nieuwe medical devices regulation (MDR) te volgen.

Aanleiding voor de Medical Devices Regulation

We verwachten dat medische hulpmiddelen veilig zijn en gebaseerd op de laatste ontwikkelingen binnen wetenschap en technologie. Maar niets is minder waar. Er werden in een eerder artikel in het Ge-Bu al ernstige problemen gesignaleerd met de certificering van implantaten, het gebrek aan goed onderzoek en vooral het ontbreken van vergelijkingen tussen verschillende hulpmiddelen, en problemen met de registratie.7

In de afgelopen jaren zijn verschillende ‘incidenten’ in het Ge-Bu en andere media besproken, waarvan een samenvatting in tabel 2. Wat opvalt is dat de onveiligheid van medische hulpmiddelen pas na jarenlang gebruik duidelijk wordt en pas daarna resulteert in maatregelen zoals een recall.

Tabel 2. Publicaties over problemen met medische hulpmiddelen.

 Medisch hulpmiddel

Periode op de markt

Aantal verkocht

Fout

Incidenten / sterf­gevallen

Literatuur

Björk-Shiley hartklepprothese

1978 -1986

86.000

breuk van de kunstklep

619/412

Gebu. 2013;47(6):63-697

Teletronics Pacemaker met Accufix ‘J’-Leads

1987-1994

60.000

geleidingsdraden: breuk in de J-vorm van draad

cijfers onbekend

Van Hemel 201635 

Sprint Fidelis leads van ICD

2004 - 2007

265.000

breuk geleidingsdraden

665/5

Gebu. 2013;47(6):63-697

idem

 

 

 

8.000/2.000

ICIJ 201836

Riata™leads bij ICD

2002?-2011

227.000

breuk geleidingsdraden

geen data

Gebu. 2013;47(6):63-697

Nanostim™ Leadless pacemaker

2013 - 2017

1.423

batterij te snel leeg; niet te verwijderen

70-80 defecte batterijen

ICIJ 201836

Total hip prothese (M-op-M; kobalt-chroom)

2003-2013

> 1 miljoen

metaalionen spieren/bot/bloed

geen data

Gebu. 2013;47(6):63-697

Resurfacing heupprothesen (kobalt-chroom)

1996-2010

93.000

idem

geen data

Gebu. 2013;47(6):63-697

Meshes bij vaginale prolaps

2004-heden

 

veel lokale klachten

 

Gebu. 2017;51(4):36-4237

Essure® (implantaat via cervix naar tubae)

2001-2016

750.000

chronische buikpijn en migratie van implantaat

ontbreken van goede data effectiviteit en veiligheid

Gebu. 2016;50(3):37-3838

Stryker Wingspan Stent System: intracraniële arteriële stenose

2005-2012

 

beroerte en overlijden bij 451 patiënten: geneesmiddelen vs. geneesmiddelen+stent

5,8% vs. 14,7%

Gebu. 2013;47(6):63-697

Alexander 201939

Borstprothesen Poly Implant Prothese (PIP)

2001-2010

400.000

industriële siliconengel: vaker scheuren en lekken

 

Gebu. 2020;54(4):33-406

Borstprothesen in het algemeen

1964-recent

>35 miljoen

ontbreken van adequate post-marketing surveillance

ontbreken van goede data effectiviteit en veiligheid; alleen data over lymfoom

Gebu. 2020;54(4):33-406

Gebruikte afkortingen: ICD = implantable cardioverter defibrillator; M-op-M= metaal-op-metaal


 
Opvallende voorbeelden

Een schrijnend voorbeeld, genoemd in tabel 1, is wel de Sprint Fidelis ICD. Het speurwerk van het ICIJ bracht aan het licht dat de laatste cijfers over incidenten en overlijdens in 2018 veel hoger bleken.36,40 Ook borstprothesen voeren de ranglijst aan wat betreft ontbreken van veiligheidsgegevens.6 Een vrij recent incident is met de Nanostim™ Leadless pacemaker. Deze pacemaker werd met veel enthousiasme door de fabrikant geïntroduceerd als een zeer belangrijke oplossing voor de eerdere problemen met pacemakers (met name met de geleiders, de zogenoemde leads). Helaas waren de batterijen van onvoldoende kwaliteit en was de pacemaker niet altijd te verwijderen.41

Aan tabel 2 zijn meer voorbeelden toe te voegen, waarbij het klinisch onderzoek voor de markttoelating ernstig tekortschoot. Bijvoorbeeld de Cadisc™ L, een implantaat van kunststof, bedoeld als vervangingsproduct van een tussenwervelschijf, waardoor de bewegelijkheid van de rug behouden blijft en de discushoogte en stabiliteit hersteld worden. Dit medische hulpmiddel kreeg na twee onderzoeken (bij zes bavianen gedurende 6 maanden en bij 30 patiënten gedurende 6 maanden) een CE-certificaat, waardoor het tot de Europese markt was toegelaten. Achteraf bleek uit een radiologisch rapport over de zes bavianen dat er al problemen waren gevonden: ‘it found worrying changes between the implant and the bone in all but one subject’. Na plaatsing bij 30 patiënten bleek het implantaat bij deze patiënten op te lossen en zich te verplaatsen, waardoor verwijdering noodzakelijk werd. Na deze incidenten werden deze implantaten weer van de markt gehaald.42

Juridische procedures

Een juridisch gevolg van het falen of de onveiligheid van medische hulpmiddelen zijn de gerechtelijke procedures waarbij grote bedragen (in de miljarden) worden geëist en toegekend met faillissementen van fabrikanten ten gevolge. 

Innovatie?

De problemen genoemd in tabel 2 zijn niet uitputtend.43 In tabel 3 staan enkele voorbeelden waarbij het medische hulpmiddel, als innovatie opgevoerd, niet resulteerde in verbeteringen, maar wel in een toename van de kosten. Een duidelijk voorbeeld is de Da Vinci-robot, waarvan er inmiddels circa 2.000 wereldwijd zijn verkocht (in Nederland staan er 20 in 18 ziekenhuizen), maar waarbij in studies geen voordelen naar voren komen. Dit wordt uitvoeriger beschreven in een artikel met de sprekende titel: ‘The end of robotic laparoscopy?’.44 De auteurs concluderen: de kosten zijn hoog, maar een overtuigend bewijs, dat het gebruik van robots ondersteunt, ontbreekt. Gebruik van robots blijkt niet superieur in termen van kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit en overleving.45

Recenter werden resultaten over robotchirurgie gepubliceerd bij liesbreukoperaties46, bij mastectomie47 en colectomie wegens coloncarcinoom48 waarbij geen verschil naar voren kwam tussen robotchirurgie en de traditionelere ingreep. De kosten waren wel verschillend en dan ten nadele van de robot.46,47,48

Tabel 3. Wat gaat beter met de Da Vinci-robot?

Ingreep

Resultaten

Kosten/duur operatie

Soort onderzoek

Literatuur

Resectie van rectumcarcinoom: laparoscopisch (n=230) vs. lap.+ robot (n=203)

conversie naar laparotomie: 28/230 (12,2%) vs.19/203(8,1%); complicaties

meerkosten variabele € 938 en voor robot € 1.336; tijd 261 vs. 299 minuten

gerandomiseerd

Gebu. 2018;52(3):19-2049

Radicale nefrectomie voor niertumor: laparoscopisch (n=18.573 ) vs. lap.+ robot (n=5.180)

peri-operatieve complicaties: niet-significant verschillend

kosten: + € 2.221; tijd > 4 uur; 25,8 vs. 46,3 %

observationeel

Gebu. 2018;52(3):19-2049

Blaascarcinoom: open radicale cystectomie + verwijderen bekkenlymfklieren + urineomleiding vs. idem + robot

2-jaar progressievrije overleving: 71,6% vs. 72,3%; perioperatieve complicaties en quality-of-life hetzelfde

geen kostenberekening

gerandomiseerd

Parekh 201850

 

In tabel 4 staat het voorbeeld van de percutane coronaire interventie (PCI), die bij stabiele angina pectoris geen toegevoegde waarde heeft naast optimale medicamenteuze therapie.51,52 

Tabel 4. PCI bij stabiele angina pectoris.

Onderwerp

Ingreep

Resultaten

Soort onderzoek

Literatuur

PCI vs. farmacotherapie

PCI met farmacotherapie vs. farmacotherapie

mortaliteit 6,5 vs. 7,3%; niet-fataal hartinfarct 9,2 vs. 7,6%; angina pectoris 20,3 vs. 23,3%; niet-geplande revascularisatie 18,3 vs. 28,4%

meta-analyse van gerandomiseerde studies

Stergiopoulos 201451

 

Patiënt slechter af

En dan is er nog een derde categorie studies, waarbij naar voren komt dat een nieuw medisch hulpmiddel slechter is dan een medisch hulpmiddel dat al langer op de markt is. Een duidelijk voorbeeld zijn de metaal-op-metaal heupprothesen, waarbij het revisiepercentage hoger is dan met de oudere typen heupprothese (tabel 5).53 In Engeland werden in 2011 261 soorten heupprothesen gebruikt, waarvan slechts 48% (65.891 patiënten) voldoende bestudeerd waren. 52% werd wel geplaatst, maar er waren geen of onvoldoende data beschikbaar over effectiviteit en veiligheid. Bij heup- en knieprothesen is verder naar voren gekomen, dat zogenaamd innoverende prothesen een verslechtering bleken, en zeker niet beter.54 

Tabel 5. Zijn ‘Innovaties’ slechter?

Onderwerp

Resultaten tot 7 jaar

Resultaten na 7 jaar

Soort onderzoek

Literatuur

Totale heupprothesen metaal-op-metaal

standaard 7-jaarsoverleving: 3,3-4,9%

11,8% vervangen

observationeel

Cohen 201253

Resurfacing heupprothesen

standaard 7-jaarsoverleving: 3,3-4,9%

13,6% vervangen

observationeel

Cohen 201253

 

Europese wetgeving vs. de regels van de FDA

Een belangrijk verschil is dat het markttoelatingsproces in de Verenigde Staten (VS) volledig wordt uitgevoerd door de overheid (Food and Drug Administration FDA). In de Europese Unie (EU) wordt dit uitgevoerd door de Notified Bodies, commerciële organisaties die hier specifiek voor zijn aangewezen en onder toezicht van de nationale overheden staan. Ook verschilt de manier waarop de risicoklasse wordt bepaald. In Europa bestaan daarvoor vast omschreven eisen, in de VS is dat minder eenduidig.55

Kritiek richt zich met name op producten, die op de markt werden toegelaten op basis van geclaimde gelijkwaardigheid met eerder geregistreerde hulpmiddelen. Fabrikanten claimden dan dat hun eigen product gelijkwaardig was aan deze bestaande producten. De metaal-op-metaal heupprothesen zijn zo zonder enig patiëntonderzoek op de markt gekomen. De veiligheid en werkzaamheid van de nieuwe producten hoefden daardoor met aanzienlijk minder nieuwe onderzoeksgegevens te worden aangetoond. Dit was zowel in de VS als in de EU mogelijk. In de VS is de toelating van hoog-risico medische hulpmiddelen niet mogelijk met alleen een beroep op equivalentie, maar eist de FDA wel een klinische studie.

In de VS is op de FDA-website de meeste informatie over markttoelating van medische hulpmiddelen voor het publiek toegankelijk. In de EU waren de data voor markttoelating alleen toegankelijk voor de bevoegde instanties (Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd - IGZ). Met de MDR is een begin naar grotere transparantie gemaakt: er komt een samenvatting van de gegevens op de website voor het publiek. 

De CE-markering heeft geen officiële status in de VS en een FDA-goedgekeurd medisch hulpmiddel heeft geen officiële status in de EU.


  1. (legislative acts) Regulation (EU) 2017/745 of the European Parliament and of the Council of 5 April 2017 on medical devices, amending Directive 2001/83/EC, regulation (EC) No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009 and repealing Council Directives 90/385/EEC and 93/42/EEC. Via: https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2017/745/oj. Geraadpleegd op 31 december 2019.
  2. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nieuwe regelgeving medische hulpmiddelen en in-vitro diagnostica. 30 november 2018. Via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2017/12/12/handreiking-medische-hulpmiddelen. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  3. Europese Commissie, Interne Markt, Industrie, Ondernemerschap en Midden- en Kleinbedrijf, Sector Medical Devices, New regulations. Via: https://ec.europa.eu/growth/sectors/medical-devices/new-regulations_en. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  4. CAMD Implementation Taskforce. Medical Devices Regulation/In-vitro Diagnostics Regulation (MDR/IVDR) Roadmap 2018. Via: https://www.camd-europe.eu/wp-content/uploads/2018/05/NEWS_171107_MDR-IVDR_RoadMap_v1.3-1.pdf. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  5. European Commission. Nando (New Approach Notified and Designated Organisations) Information System Via: https://ec.europa.eu/growth/tools-databases/nando/index.cfm?fuseaction=directive.notifiedbody&dir_id=34. Geraadpleegd op 19 mei 2020.
  6. Slee PH. Lymfklierkanker door borstprothesen? Gebu. 2020;54(4):33-40
  7. Slee PH. Medische hulpmiddelen. Gebu. 2013;47(6):63-69
  8. Slappendel R, Hofland E, van der Woude M. Nieuwe wetgeving medische hulpmiddelen erg veeleisend. Medisch Contact 11 februari 2019. Via: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/nieuwe-wetgeving-medische-hulpmiddelen-erg-veeleisend.htm. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  9. Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek. EU-verordening voor medische hulpmiddelen (MDR). Via: www.ccmo.nl/onderzoekers/soorten-onderzoek/onderzoek-met-medische-hulpmiddelen/eu-verordening-voor-medische-hulpmiddelen-mdr. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  10. de Mol B. Designing medical technology. Safety Science 2007;45:283–291.Via: https://doi.org/10.1016/j.ssci.2006.08.003 Geraadpleegd op 23 april 2020.
  11. European Commission. New EU rules to ensure safety of medical devices. 5 april 2017. Via: https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/en/MEMO_17_848. Geraadpleegd op 2 maart 2020.
  12. European Commission. New EU rules on medical devices to enhance patient safety and modernise public health. Published on: 05/04/2017. Via: https://ec.europa.eu/growth/content/new-eu-rules-medical-devices-enhance-patient-safety-and-modernise-public-health-0_en. Geraadpleegd 23 april 2020.
  13. Anoniem. Holland Capital neemt belang in Groningse AED-leverancier. Het Financieele Dagblad september 2019. Via: https://fd.nl/ondernemen/1318038/holland-capital-neemt-belang-in-groningse-aed-leverancier?utm_medium=social&utm_source=email&utm_campaign=SHR_ARTT_20190925&utm_content=ondernemen. Geraadpleegd op 9 maart 2020.
  14. Huig IC, Boonstra L, Gerritsen PC, Hoeks SE. The availability, condition and employability of automated external defibrillators in large city centres in the Netherlands. Resuscitation. 2014;85(10):1324?1329. doi:10.1016/j.resuscitation.2014.05.024
  15. Matzke J, Sutton E, Crawford S, et al. Abstract 14999: Functional Assessment of Community-Based Automated External Defibrillators. Circulation. 2016;134:A14999. suppl_1.14999. Via: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circ.134.suppl_1.14999. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  16. Wanecque A. En Touraine, 30 à 40% des défibrillateurs ne sont pas en état de marche. Santé Sciences. 24 september 2018. Via: https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/en-touraine-30-a-40-des-defibrillateurs-ne-sont-pas-en-etat-de-marche-1537768663. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  17. Elfin D. EU MDR delay for certain Class I devices moves forward: what it means for manufacturers. Published on: 27 Nov 2019. Via: https://www.medtechdive.com/news/European-Commission-medical-devices-Class-I-delay-EU-regulation-MDR-deadline-exemption/568134/. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  18. CAMD Executive Group. Letter: EUDAMED state of play. 11 Nov 2019 . Via: https://www.camd-europe.eu/regulatory/eudamed-state-of-play-open-letter-from-the-camd-executive-group/. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  19. CIBG Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Via: https://www.farmatec.nl/actueel/nieuws/2020/03/10/nieuwe-eu-wetgeving-per-26-mei-2020. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  20. Bowers S. European health ministers fight to postpone medical device safety laws. International Consortium of Investigative Journalist, June 18, 2019. Via: https://www.icij.org/investigations/implant-files/european-health-ministers-fight-to-postpone-medical-device-safety-laws/?utm_source=ICIJ&utm_campaign=4462977ce4-0618_WeeklyEmail&utm_medium=email&utm_term=0_992ecfdbb2-4462977ce4-82555537. Geraadpleegd op 23 oktober 2019.
  21. AVROTROS Radar. Project Mandarijnennetje: een implantaat met booby traps. 01 december 2014. Via: https://radar.avrotros.nl/uitzendingen/reacties/item/project-mandarijnennetje-een-implantaat-met-booby-traps/. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  22. van Wijnen JF. Acuut gevaar voor zorg door tekort aan medische hulpmiddelen. Het Financieele Dagblad 10-02-2020. Via: https://fd.nl/ondernemen/1333728/acuut-gevaar-voor-zorg-door-tekort-aan-medische-hulpmiddelen. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  23. Van der Geest M. Strengere Europese regels voor medische hulpmiddelen brengen ziekenhuizen in problemen. de Volkskrant 10-02-2020. Via: https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/strengere-europese-regels-voor-medische-hulpmiddelen-brengen-ziekenhuizen-in-problemen~b83a7f43/. Geraadpleegd 23 april 2020.
  24. Pelgrim C. Ziekenhuizen vrezen tekort hulpmiddelen. NRC 10 februari 2020. https://www.nrc.nl/nieuws/2020/02/10/ziekenhuizen-vrezen-tekort-hulpmiddelen-a3989950. Geraadpleegd 23 april 2020.
  25. Van Twillert M. Dreigend tekort aan medische hulpmiddelen. Medisch Contact 10-02-2020. Via: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/dreigend-tekort-aan-medische-hulpmiddelen-.htm. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  26. Anoniem. Er is onvoldoende bewustzijn over nieuwe wetgeving medische hulpmiddelen Zorgvisie. 12 dec 2019. Via: https://www.zorgvisie.nl/blog/er-is-onvoldoende-bewustzijn-over-nieuwe-wetgeving-medische-hulpmiddelen/. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  27. Zaat J. Gebrekkig onderzoek en toezicht bij medische implantaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:C4113
  28. EvaluateMedTech. World Preview 2018, Outlook to 2024. 3d ed. 2018. Via: www.evaluate.com/thought-leadership/medtech/evaluatemedtech-world-preview-2018-outlook-2024. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  29. EvaluatePharma. World Preview 2018, Outlook to 2024. 12th ed. June 2019. Via: https://info.evaluate.com/rs/607-YGS-364/images/EvaluatePharma_World_Preview_2019.pdf. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  30. MedTech Europe. The European medical technology industry – in figures / 2018. Via: www.medtecheurope.org/resource-library/the-european-medical-technology-industry-in-figures-2018/. Geraadpleegd 23 april 2020.
  31. International Consortium of Investigative Journalists. www.icij.org
  32. European Commission. Council Directive 90/385/EEC on Active Implantable Medical Devices (AIMDD) (1990). Via: https://ec.europa.eu/growth/sectors/medical-devices/current-directives_en. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  33. European Commission. Council Directive 93/42/EEC on Medical Devices (MDD) (1993). Via: https://ec.europa.eu/growth/sectors/medical-devices/current-directives_en. Geraadpleegd 23 op april 2020.
  34. European Commission. Council Directive 98/79/EC on in vitro Diagnostic Medical Devices (IVDMD) (1998) Via: https://ec.europa.eu/growth/sectors/medical-devices/current-directives_en. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  35. van Hemel NM. Geen baat van een balein in een pacemaker: het falen van 2 typen atriale J-geleiders. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:1-3.
  36. International Consortium of Investigative Journalists. Medical devices harm patients worldwide as governments fail on safety. 25 november 2018. Via: https://www.icij.org/investigations/implant-files/medical-devices-harm-patients-worldwide-as-governments-fail-on-safety/. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  37. Slee PH, Wildschut HI. Bekkenbodemmatjes bij de transvaginale behandeling van een prolaps. Gebu. 2017;51(4);36-42
  38. Anoniem 2016. Sterilisatie  met Essure. Gebu. 2016;50(3):37-38
  39. Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC, et al. WEAVE Trial: Final Results in 152 On-Label Patients. Stroke. 2019;50(4):889?894. doi:10.1161/STROKEAHA.118.023996
  40. The Lancet Oncology. Catching up on medical device safety. Lancet Oncol. 2019;20(1):1. doi:10.1016/S1470-2045(18)30945-8
  41. Bouma J. Batterij stuk, pacemaker dood. Hoe Nanostim in tientallen Nederlanders werd geplaatst. Trouw. 25 november 2018. Via: https://www.trouw.nl/nieuws/batterij-stuk-pacemaker-dood-hoe-nanostim-in-tientallen-nederlanders-werd-geplaatst~bfa6058e/. Geraadpleegd 23 op april 2020.
  42. Osborne H. UK firm sold spinal implants that disintegrated; Plastic discs that also moved in some patients were only tested on 30 people in six months. The Guardian. 26 nov 2018. Via: https://www.theguardian.com/science/2018/nov/26/uk-firm-sold-spinal-implants-disintegrated. Geraadpleegd 23 op april 2020.
  43. Ferner RE, Aronson JK. Medical Devices: Classification and Analysis of Faults Leading to Harms. Drug Saf. 2020;43(2):95?102. doi:10.1007/s40264-019-00879-2
  44. Heemskerk J, Bouvy ND, Baeten CG. The end of robot-assisted laparoscopy? A critical appraisal of scientific evidence on the use of robot-assisted laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2014;28(4):1388?1398. doi:10.1007/s00464-013-3306-8
  45. La Chapelle  CF, Jansen FW, Pelger RCM et al. Robotchirurgie in Nederland. Hoogwaardig bewijs voor effectiviteit ontbreekt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5145
  46. Liu N, Greenberg JA. Robotics vs Laparoscopy-Are They Truly Rivals? [published online ahead of print, 2020 Mar 18]. JAMA Surg. 2020;10.1001/jamasurg.2020.0052. doi:10.1001/jamasurg.2020.0052
  47. Margenthaler JA. Robotic Mastectomy-Program Malfunction? [published online ahead of print, 2020 Apr 1]. JAMA Surg. 2020;10.1001/jamasurg.2019.6361. doi:10.1001/jamasurg.2019.6361
  48. Sheetz KH, Norton EC, Dimick JB, Regenbogen SE. Perioperative Outcomes and Trends in the Use of Robotic Colectomy for Medicare Beneficiaries From 2010 Through 2016 [published online ahead of print, 2019 Oct 16]. JAMA Surg. 2019;155(1):41?49. doi:10.1001/jamasurg.2019.4083
  49. Slee PH. De operatierobot voor laparoscopische operaties. Gebu. 2018;52(3):19-20.
  50. Parekh DJ, Reis IM, Castle EP, et al. Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR): an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2018;391(10139):2525?2536. doi:10.1016/S0140-6736(18)30996-6
  51. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014;174(2):232?240. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12855
  52. Carroll AE. Heart Stents Are Useless for Most Stable Patients. They’re Still Widely Used. The New York Times. 12-02-2018. Via: https://www.nytimes.com/2018/02/12/upshot/heart-stents-are-useless-for-most-stable-patients-theyre-still-widely-used.html. Geraadpleegd op 23 april 2020.
  53. Cohen D. How safe are metal-on-metal hip implants?. BMJ. 2012;344:e1410. Published 2012 Feb 28. doi:10.1136/bmj.e1410
  54. Slee PH. Medische hulpmiddelen: de wetenschappelijk onderbouwde toepassing van primaire heup- en knieprothesen. Gebu. 2015;49(2):15-19.
  55. van Drongelen A, Hessels J, Geertsma R. Comparison of market authorization systems of medical devices in USA and Europe. RIVM 3-2-2015. Via: https://www.rivm.nl/publicaties/comparison-of-market-authorization-systems-of-medical-devices-in-usa-and-europe. Geraadpleegd op 23 april 2020.

Auteurs

  • dr Peter H.Th.J. Slee, internist n.p.