Nieuwe toedieningsvorm: Calcipotriol/betamethason schuimspray bij psoriasis

In drie door de fabrikant uitgevoerde registratieonderzoeken werd een statistisch significant groter behandelsucces gevonden voor calcipotriol/betamethason schuimspray ten opzichte van placebo, zalf, en gel.^{1 2 3} Het is echter onduidelijk of dit verschil ook klinisch relevant is.

De primaire uitkomstmaat van deze onderzoeken was het percentage patiënten met behandelsucces. Behandelsucces werd bepaald aan de hand van de Physicians’s Global Assessment-schaal (PGA). In dit onderzoek werd een vijfpuntsschaal gebruikt die varieerde van 0 (geen laesies) tot 4 (ernstige laesies). Van behandelsucces was sprake als de ernst van de psoriasis, gemeten op de PGA-schaal en beoordeeld door de zorgverlener, met minimaal 2 punten was verminderd naar 0 of 1 (geen of vrijwel geen laesies). Alleen de vergelijking met placebo werd dubbelblind uitgevoerd. Bij de vergelijkingen met de zalf en de gel waren alleen de onderzoekers geblindeerd. In de onderzoeken werden patiënten vanaf 18 jaar opgenomen met psoriasis vulgaris van tenminste milde ernst (PGA=2).^{1 2 3}

Werkzaamheid uitgedrukt als behandelsucces

Registratieonderzoek 1: schuimspray vs. placebo

In het eerste onderzoek werden de patiënten verdeeld in twee groepen en kregen één maal per dag calcipotriol/betamethason schuimspray of basisschuimspray als placebobehandeling (3:1).¹

Na 4 weken werd bij 53,3% van de patiënten in de calcipotriol/betamethason schuimspraygroep en bij 4,8% van de patiënten in de placebogroep ‘behandelsucces’ vastgesteld. Statistische significantie werd vastgesteld aan de hand van een odds ratio van deze primaire uitkomstmaat. De odds ratio was 30,3 (95%BI 9,7 tot 94,3) in het voordeel van de calcipotriol/betamethason schuimspray.¹

Registratieonderzoek 2: schuimspray vs. zalf

In het tweede onderzoek werden de patiënten verdeeld in vier groepen en kregen respectievelijk calcipotriol/betamethason schuimspray, calcipotriol/betamethason zalf, of basisschuimspray of basiszalf als placebobehandeling (3:3:1:1).² Na 4 weken werd bij 54,6% (77/141) van de patiënten in de calcipotriol/betamethason schuimspraygroep en bij 43% (58/135) van de patiënten in de calcipotriol/betamethason zalfgroep ‘behandelsucces’ vastgesteld. Statistische significantie werd vastgesteld aan de hand van een odds ratio van de primaire uitkomstmaat. De odds ratio was 1,7 (1,1 tot 2,8) in het voordeel van de schuimspray in vergelijking met de zalf.²

Registratieonderzoek 3: schuimspray vs. gel

In het derde onderzoek werden de patiënten verdeeld in vier groepen en kregen gedurende 12 weken respectievelijk calcipotriol/betamethason schuimspray, calcipotriol/betamethason gel, of basisschuimspray of basisgel als placebobehandeling (4:4:1:1). De resultaten van de schuimspray werden na vier weken beoordeeld en die van de gel na 8 weken. Dit in verband met de geadviseerde behandelduur van de schuimspray van 4 weken en voor de gel van 8 weken.^{3 4 5} 

Na 4 weken werd bij 38,3% (aantal patiënten niet vermeld) van de patiënten in de calcipotriol/betamethason schuimspraygroep ‘behandelsucces’ vastgesteld. Na 8 weken werd bij 22,5% van de patiënten in de calcipotriol/betamethason gelgroep ‘behandelsucces’ vastgesteld. Statistische significantie werd vastgesteld aan de hand van een odds ratio van de primaire uitkomstmaat. De odds ratio was 2,6 (1,5 tot 4,5) in het voordeel van de schuimspray.³

De resultaten naast elkaar

Tabel 1. ‘Behandelsucces’* calcipotriol/betamethason in verschillende toedieningsvormen.

	Behandelsucces schuimspray	Behandelsucces controle	OR (95%BI)
Schuimspray vs. zalf2	54,6%	43%	1,7 (1,1 tot 2,8)
Schuimspray vs. gel3	38,3%	22,5%	2,6 (1,5 tot 4,5)

OR odds ratio. 95%BI: 95% betrouwbaarheidsinterval. *Behandelsucces: proportie patiënten met daling PGA naar 0 of 1 (geen of vrijwel geen laesies, met een verbetering van minimaal 2 punten), na 4 weken (na 8 weken voor de gel)

Gekozen uitkomstmaat

In de registratieonderzoeken naar Enstilar® werd de PGA gekozen als primaire uitkomstmaat. 

Eén van de nadelen van de PGA is dat de resultaten van verschillende onderzoeken niet altijd te vergelijken zijn. In de registratieonderzoeken van Enstilar® wordt een vijfpuntsschaal gebruikt, maar er bestaan ook PGA-schalen die zes tot tien punten aanhouden.⁶ 

Door de uitkomstmaat weer te geven als behandelsucces, is het resultaat ook afhankelijk van de uitgangswaarde van de PGA aan het begin van het onderzoek. In het registratieonderzoek waarin de schuimspray werd vergeleken met de gel werden in verhouding meer patiënten opgenomen met een milde vorm van psoriasis (PGA = 2).³ Deze subgroep moest na behandeling een PGA van 0 bereiken om van behandelsucces te kunnen spreken. Dit zou kunnen verklaren dat in dit onderzoek een lager succespercentage werd behaald. De resultaten van de twee vergelijkende onderzoeken zijn hierdoor onderling dan ook niet goed te vergelijken.^{2 3}

Odds ratio geeft overschatting effect

Wanneer in het registratieonderzoek naar Enstilar® ten opzichte van calcipotriol/betamethason zalf een relatief risico zou zijn berekend, was het verschil mogelijk kleiner en niet meer statistisch significant. De statistische significantie werd in deze onderzoeken echter bepaald met behulp van een odds ratio. Dit is geen gebruikelijke maat in gerandomiseerd onderzoek. De odds ratio benadert de waarde van het relatieve risico wanneer het risico op het eindpunt in de onderzochte populatie klein is. Is dit niet het geval, zoals in de registratieonderzoeken naar Enstilar®, dan geeft een odds ratio meestal een overschatting van het relatieve risico.⁷

Onderzoek kort en onvolledig

De registratieonderzoeken hebben een relatief korte duur waardoor conclusies over werkzaamheid op langere termijn niet zijn te trekken. Ook over de werkzaamheid op de behaarde hoofdhuid ten opzichte van de zalf en de gel zijn geen conclusies te trekken, omdat de behaarde hoofdhuid niet is onderzocht in de betreffende registratiestudies.^{2 3}

Aanbrengen van de schuimspray

De schuimspray wordt rechtstreeks op de huid aangebracht en is daardoor mogelijk minder nauwkeurig te doseren dan de zalf of de gel. In het onderzoek waarbij de schuimspray werd vergeleken met de gel kan dit tot vertekening van de resultaten hebben geleid. De onderzoekers vermelden niet of de patiënten vooraf een gebruiksinstructie kregen. Na 12 weken was het gemiddelde gebruik per deelnemer 236,4 gram voor de schuimspray en 193,1 gram voor de gel.³

In het onderzoek waarin de schuimspray wordt vergeleken met de zalf kregen de patiënten een gebruiksinstructie en werd de eerste dosis onder supervisie aangebracht. De gemiddelde hoeveelheid schuimspray die per week werd gebruikt, was ongeveer gelijk aan die van de zalf.² 

In de twee registratiestudies waarin de schuimspray werd vergeleken met calcipotriol/betamethason zalf of gel werden verschillende secundaire uitkomstmaten onderzocht. In de vergelijking tussen de schuimspray en de zalf werd na 4 weken een klein statistisch significant verschil in mPASI-score gevonden van 0,6 (95%BI 0,2 tot 1,1) in het voordeel van de schuimspray.² Dit kleine verschil is niet klinisch relevant. 

In het onderzoek waarin de schuimspray werd vergeleken met de gel was het verschil in mPASI-score na respectievelijk 4 en 8 weken 0,6 (0,1 tot 1,1). Dit verschil is eveneens statistisch significant maar niet klinisch relevant. Daarnaast werd in dit onderzoek een statistisch significant verschil gevonden in mPASI75 en de mPASI90 tussen de schuimspray en de gel, in het voordeel van de schuimspray. Na 4 weken was het aantal patiënten met mPASI75 in de schuimspraygroep 52,1% en in de gelgroep 34,6% (OR 2,2 [1,4 tot 3,5]). Voor de mPASI90 was dit respectievelijk 22,2% en 10,7% (OR 2,4 [1,2 tot 4,8]).³

Dosering

De zalf en gel worden gedoseerd in zogenoemde ‘finger-tip-units’(FTU) waarbij de hoeveelheid wordt afgemeten aan de lengte van het bovenste kootje van de wijsvinger. 1 FTU is voldoende voor het insmeren van een oppervlak ter grootte van een hand.⁸ Bij de schuimspray komt 2 seconden sprayen overeen met 1 FTU.⁴ Deze manier van doseren is minder goed controleerbaar en verhoogt het risico op over- of onderdosering.

Prijs en kosteneffectiviteit

De prijs van de schuimspray is 30% hoger dan de merkloze zalf met calcipotriol/betamethason. Het merkproduct Dovobet® zalf heeft geen patentbescherming meer en is door de fabrikant uit de handel genomen. Door de nieuwe toedieningsvorm heeft Enstilar® deze patentbescherming nog wel, en dus zijn er voor dit product nog geen goedkopere generieke varianten beschikbaar (tabel 2).⁹ De combinatie calcipotriol/betamethason werd in 2017 door ongeveer 65.000 patiënten gebruikt.¹⁰ 

Gebruiksgemak voor de patiënt?

Schuimsprays worden in de dermatologie tot nu toe beperkt toegepast. Er is slechts één ander product in de handel, namelijk clobetasol schuimspray (Clarelux®). Als mogelijke voordelen van schuimspray worden genoemd: het is cosmetisch aantrekkelijk en patiëntvriendelijk. Er zijn echter ook nadelen. Bij de schuimspray kan een deel ook naast de huid terecht komen, in de lucht (inademing) en op de grond. Op de grond veroorzaakt de schuimspray gladheid op gladde ondergronden.

Kwaliteit van leven niet beter

Er is geen onderzoek gepubliceerd over het verschil in de kwaliteit van leven bij gebruik van de schuimspray ten opzichte van de zalf. In de registratiestudie waarbij de schuimspray werd vergeleken met de gel werd ook de kwaliteit van leven als uitkomstmaat meegenomen.^{11 3} Na 4 weken werden er op verschillende gevalideerde vragenlijsten kleine statistisch significante verschillen gevonden in het voordeel van de schuimspray. Na 8 en 12 weken waren deze verschillen niet meer statistisch significant, met uitzondering van het verschil op de ‘dermatology quality of life’ (DLQI ) na 12 weken. Het percentage patiënten met een klinisch relevante verbetering op de DLQI-vragenlijst verschilde niet statistisch significant.¹¹ 

Werking op celniveau

Betamethason is een sterk werkend (klasse 3) corticosteroïd. Calcipotriol is een synthetisch vitamine D₃-derivaat. Bij psoriasis werken vitamine D en zijn analogen hoofdzakelijk door de celdeling van keratinocyten  te remmen en de differentiatie van keratinocyten te bevorderen. De corticosteroïden onderdrukken het immuunsysteem, met name pro-inflammatoire cytokinen en chemokinen, waardoor activering van de T-cel wordt geremd.^{4 12 13}

Bijwerkingen zijn in alle drie studies vergelijkbaar voor schuimspray, zalf en gel. Het is echter onduidelijk of deze onderzoeken voldoende power hadden om verschillen in bijwerkingen aan te kunnen tonen.^{1 2 3}

Volgens de productinformatie komen de volgende bijwerkingen soms (≥1/1.000 tot <1/100) voor: folliculitis, overgevoeligheid, hypercalciëmie, hypopigmentatie van de huid, jeuk en irritatie op de toedieningsplaats. Bij stoppen kan de psoriasis weer opvlammen.⁴

Bijwerkingen specifiek voor calcipotriol zijn: reacties op de toedieningsplaats zoals, jeuk, huidirritatie, branderig en prikkelend gevoel, droge huid, erytheem, huiduitslag, dermatitis, verergering van de psoriasis, lichtgevoeligheid en overgevoeligheidsreacties. In zeldzame gevallen komt voor: angio-oedeem, gezichtsoedeem, hypercalciëmie of hypercalciurie.⁴

Bijwerkingen specifiek voor betamethason zijn: huidatrofie, teleangiëctasieën, striae, folliculitis, hypertrichose, periorale dermatitis, allergische contactdermatitis, depigmentatie en colloid milia (degeneratie van de huid), gegeneraliseerde psoriasis pustulosa. Bij langdurige behandeling op grotere huidoppervlakken of onder occlusie (onder plastic of in huidplooien) kunnen ook systemische bijwerkingen ontstaan zoals onderdrukking van de bijnierschors, ontwikkelen van staar, infecties, effect op de glykemische controle van diabetes mellitus of een verhoogde intra-oculaire druk.⁴

Het EMA adviseert zowel de PASI als de PGA te gebruiken in registratieonderzoek van geneesmiddelen bij psoriasis. De auteurs van een systematisch literatuuroverzicht dat de uitkomstmaten PASI en PGA vergelijkt, concluderen dat het toepassen van beide meetmethoden in één studie overbodig is.⁶ De PGA correleert namelijk goed met de PASI (in de vorm van PASI75). Voor gebruik in klinische studies wordt de PASI aangeraden, omdat deze beter is gevalideerd en gedetailleerder is. De PGA neemt bijvoorbeeld de grootte van het aangedane huidoppervlak niet mee. De PASI heeft een grotere sensitiviteit dan de PGA en maakt de resultaten beter kwantificeerbaar. Nadeel van de PASI is dat bij de berekening een formule wordt gebruikt die niet-lineaire resultaten geeft. Bij milde tot matige psoriasis kan een 10% toename in het aangedane lichaamsoppervlak een verdubbeling van de PASI geven.⁶ In de onderzoeken naar de schuimspray wordt de mPASI als secundaire uitkomstmaat gebruikt.^{1 2 3} Deze heeft dezelfde scoreverdeling als de PASI, omdat het aangedane huidoppervlak in de formule wordt ingevuld als percentage. Ook zonder dat de behaarde hoofdhuid wordt meegenomen, blijft het minimum aangedane huidoppervlak 0% en het maximum 100%.

NHG-Standaard Psoriasis

In de behandelrichtlijn voor huisartsen, de NHG-Standaard Psoriasis uit 2014, staan als behandelmogelijkheden alleen middelen voor lokale behandeling van de huid vermeld. De eerste stap zijn corticosteroïden lokaal. De tweede stap is corticosteroïden samen met vitamine D-preparaten zoals calcipotriol. De middelen kunnen apart of in een toedieningsvorm samen worden gebruikt. Wanneer met lokale behandeling volgens stappenplan onvoldoende resultaat wordt bereikt, is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen. In de tweede lijn kan worden begonnen met systemische therapie.¹⁴

Leonardi et al 2015¹

Onderzoeksnaam: PSO-FAST (acroniem niet uitgelegd)
Soort onderzoek: gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd fase 3-onderzoek uitgevoerd in verschillende onderzoekscentra in de Verenigde Staten.
Financiering: het onderzoek werd gesponsord door LEO Pharma (producent Enstilar®)
Belangenverstrengeling: 8 van de 8 auteurs
Primaire uitkomstmaat: percentage patiënten dat na 4 weken een PGA-score van 0 of 1 had (geen tot vrijwel geen laesies)
Powerberekening: niet vermeld
Insluitingscriteria: leeftijd ≥ 18 jaar en milde psoriasis (gedefinieerd als PASI > 2 en PGA > 2, en psoriasis op 2-30 % van het lichaamsoppervlak)
Belangrijke uitsluitingscriteria: gebruik van andere antipsoriasismiddelen na een vastgestelde periode vóór randomisatie, andere huidziekten of lever- of nierfunctiestoornissen
Analyse van de resultaten: ‘intention-to-treat’ met ‘last observation carried forward’ 
Onderzoeksduur: 4 weken
Randomisatie: via een ‘central interactive web based interactive response system’ 
Aantal patiënten: 426 patiënten geïncludeerd, 323 in de calcipotriol/betamethason schuimspray-groep, 103 in de schuimspray-placebogroep. Respectievelijk 10 en 4 patiënten vielen uit
Patiëntenkenmerken: de mediane leeftijd was 51 jaar en de gemiddelde PASI score 7,5
Trialregistratienummer: NCT01866163

Koo et al 2016²

Soort onderzoek: gerandomiseerd enkelblind (onderzoekers) placebogecontroleerd fase 2-onderzoek uitgevoerd in verschillende onderzoekscentra in de Verenigde Staten 
Financiering: het onderzoek werd gesponsord door LEO Pharma (producent Enstilar®)
Belangenverstrengeling: 7 van de 7 auteurs
Primaire uitkomstmaat: percentage patiënten dat na 4 weken een PGA-score van 0 of 1 had (geen tot vrijwel geen laesies)
Powerberekening: niet vermeld
Insluitingscriteria: leeftijd ≥ 18 jaar en milde psoriasis (gedefinieerd als PASI ≥ 2 en PGA > 2, en psoriasis op 2-30 % van het lichaamsoppervlak)
Belangrijke uitsluitingscriteria: gebruik van andere antipsoriasismiddelen na een vastgestelde periode vóór randomisatie, andere huidziekten of lever- of nierfunctiestoornissen
Analyse van de resultaten: ‘intention-to-treat’ met ‘last observation carried forward’
Onderzoeksduur: 4 weken
Randomisatie: via een ‘central interactive web based interactive response system’
Aantal patiënten: er werden 376 patiënten geïncludeerd: 141 in de schuimspray-groep, 135 in de zalf-groep, 49 in de schuimspray-placebogroep en 51 in de zalf-placebogroep. Er waren respectievelijk 6, 8, 2 en 3 uitvallers. De meest voorkomende reden was 'lost to follow up'.
Patiëntenkenmerken: de mediane leeftijd was 51 jaar. De mPASI-score was respectievelijk 7, 6,7 , 6,6 en 6,6
Trialregistratienummer: NCT01536886

Paul et al 2017³

Onderzoeksnaam: PSO-ABLE (acroniem niet uitgelegd)
Soort onderzoek: gerandomiseerd enkelblind (onderzoekers) placebogecontroleerd fase 3-onderzoek uitgevoerd in verschillende onderzoekscentra in de Verenigde Staten en Frankrijk
Financiering: het onderzoek werd gesponsord door LEO Pharma (producent Enstilar®)
Belangenverstrengeling: 7 van de 7 auteurs
Primaire uitkomstmaat: percentage patiënten dat na 4 weken een PGA-score van 0 of 1 had (geen tot vrijwel geen laesies)
Powerberekening: niet vermeld.
Insluitingscriteria: leeftijd ≥ 18 jaar en milde tot ernstige psoriasis (gedefinieerd als PASI > 2 en PGA > 2, en psoriasis op 2-30 % van het lichaamsoppervlak)
Belangrijke uitsluitingscriteria: gebruik van andere antipsoriasismiddelen na een vastgestelde periode vóór randomisatie, andere huidziekten of lever- of nierfunctiestoornissen
Analyse van de resultaten: ‘intention-to-treat’ met ‘last observation carried forward’
Onderzoeksduur: 12 weken. Na 4 weken beoordeling in de schuimspray-groep en na 8 weken beoordeling in de gel-groep
Randomisatie: via een ‘central interactive web based interactive response system’
Aantal patiënten: 463 patiënten geïncludeerd, 185 in de calcipotriol/betamethason schuimspray-groep, 188 in de calcipotriol/betamethason gel-groep, 47 in de schuimspray-placebogroep, 43 in de gel-placebogroep. Uitvallers respectievelijk 10, 14, 9 en 14
Patiëntenkenmerken: de gemiddelde leeftijd was 54 jaar en de gemiddelde PASI score was 7
Trialregistratienummer: NCT02132936

Kosten

Tabel 2. Prijzen* combinatiepreparaten met calcipotriol/betamethason

Merknaam®	Toedieningsvorm	Kosten per 30 gram** (€)
Enstilar	schuimspray	22,04
Dovobet	gel	20,83
Dovobet	zalf	uit de handel
Merkloos	zalf	15,68

* Prijzen gebaseerd op de G-standaard van de KNMP van augustus 2019. Er is geen rekening gehouden met couvertafspraken tussen zorgverzekeraars en fabrikanten. ** 1 g = 1 defined daily dose (DDD). 30 g is daarmee de standaardhoeveelheid voor 30 dagen.