Nieuwe registratie: Montelukast (Singulair®)

Van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) kregen we deze maand de volgende informatie over actuele ontwikkelingen op het gebied van de Nederlandse en Europese registraties.

Nieuwe registratie

Montelukast (Singulair®) is de eerste leukotrieen-receptorantagonist, die in Europees verband is geregistreerd voor 'additionele behandeling van patiënten met licht tot matig astma bronchiale, die onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden en zo nodig kortwerkende β2-agonisten'. Tevens is het geregistreerd 'ter voorkoming van astma, waarbij door inspanning veroorzaakte bronchoconstrictie op de voorgrond staat'. De dosering is 1 dd 10 mg voor volwassenen en 1 dd 5 mg voor kinderen van zes jaar en ouder.
Het werkingsmechanisme van montelukast berust op competitieve blokkering van de receptoren voor cysteïnylleukotriënen. Deze leukotriënen, die worden gevormd uit arachidonzuur, zijn mediatoren die leiden tot inflammatie en bronchoconstrictie.
Het doel van iedere behandeling bij astma is het verminderen van klachten en beperkingen in het dagelijkse leven, bij een zo optimaal mogelijke longfunctie. In de huidige richtlijnen voor de behandeling wordt geadviseerd om, bij onvoldoende reactie op een inhalatiecorticosteroïde en zo nodig een kortwerkende β2-agonist, de dosis inhalatiecorticosteroïde te verdubbelen of/en een langwerkende β2-agonist toe te voegen. In dubbelblind onderzoek bij volwassenen werd de werkzaamheid van montelukast onderzocht en vergeleken met placebo en met inhalatiecorticosteroïden. Het effect van montelukast (1 dd 10 mg) was groter dan dat van placebo maar kleiner dan dat van beclometason (400 µg). Een ander onderzoek bij 389 astmapatiënten toonde aan dat montelukast de gunstige werking van inhalatiecorticosteroïden (beclometason 400 µg) op de symptomen en de longfunctie significant vergrootte. Zo was er een kleine maar significante verbetering in vergelijking met placebo van enkele subjectieve eindpunten, zoals het gebruik van kortwerkende β2-agonisten, de symptoomscore overdag en de frequentie van nachtelijk ontwaken door astmatische klachten. De meest gerapporteerde bijwerkingen waren hoofdpijn en bovenste luchtweginfecties. Deze bijwerkingen kwamen evenveel voor in de montelukast- als in de placebogroep.
Het CBG heeft montelukast goedgekeurd als toevoeging aan de behandeling met inhalatiecorticosteroïden. Het CBG is echter van mening dat de gevonden werkzaamheid te beperkt is om het middel te aanvaarden als monotherapie. Het effect van toevoeging van montelukast aan inhalatiecorticosteroïden is alleen vergeleken met de toevoeging van placebo en nog niet met andere sterkere anti-astmamedicatie, zoals een dubbele dosis inhalatiecorticosteroïden of/en toevoeging van langwerkende β2-agonisten. De plaats van montelukast in de richtlijnen voor de behandeling van astma is met de huidige gegevens nog niet te bepalen. Nadrukkelijk dient te worden vermeld, dat het middel niet is geregistreerd voor de behandeling van een acute astma-aanval en dat het evenmin kan worden gebruikt om de dosering van orale of geïnhaleerde corticosteroïden te verminderen. Gezien het gunstige bijwerkingenprofiel, vergeleken met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β2-agonisten, is men toch tot registratie van montelukast overgegaan.