In het kort Lees artikel

Nieuw registratiebeleid voor diabetesmiddelen

Het rosiglitazondossier


Samenvatting

Het orale bloedglucoseverlagende middel rosiglitazon kent een woelige geschiedenis. Na registratie bleek het risico op myocardinfarct bij rosiglitazon groter dan bij andere orale bloedglucoseverlagende middelen. Dit was een aanleiding voor wijzigingen in het registratiebeleid voor deze middelen. Vanaf 2020 eist de Amerikaanse FDA dat preregistratiestudies van bloedglucoseverlagende geneesmiddelen meer gericht zijn op een representatieve en voldoende grote populatie van potentiële gebruikers waarbij zowel de werking als de bijwerkingen kunnen worden gedetecteerd. Ook de Europese registratieautoriteit heeft in 2012 het registratiebeleid ten aanzien van bloedglucoseverlagende geneesmiddelen aangepast. Op dit moment wordt gewerkt aan een aanvulling waarin staat dat de effectiviteit van bloedglucoseverlagende middelen moet worden aangetoond met gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek en gerandomiseerd dubbelblind non-inferioriteitsonderzoek waarbij het nieuwe middel wordt vergeleken met een bestaand alternatief. Er blijven echter nog veel onduidelijkheden bestaan onder meer over de methodologie van de onderzoeken. Ook is het niet duidelijk in hoeverre de registratieautoriteiten dit beleid gaan doortrekken naar andere geneesmiddelgroepen.


Wat is het standpunt van het Ge-Bu?

  • Hoewel rosiglitazon met de nieuwe eisen van de FDA en EMA waarschijnlijk niet zou zijn geregistreerd, is het de vraag of problemen in de toekomst voldoende worden voorkomen.
  • Met name het ontbreken van eisen ten aanzien van harde eindpunten, de onduidelijke beschrijving van de vereiste methodologie voor het onderzoek naar bijwerkingen en het ontbreken van postregistratie-eisen roepen vragen op over de effectiviteit van de maatregelen.
  • Voor alle nieuwe geneesmiddelen zou moeten gelden dat effectiviteit indien mogelijk moet worden bewezen met gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken en gecontroleerde observationele studies voor het detecteren van bijwerkingen.
  • Voor zowel effectiviteit als bijwerkingen zou indien mogelijk de superioriteit op harde eindpunten moeten worden aangetoond ten opzichte van de bestaande geneesmiddelen.

In respectievelijk 2020 en 2012 hebben de Amerikaanse registratieautoriteit FDA en het Europese Medicijnagentschap (EMA) het beleid voor de registratie van nieuwe bloedglucoseverlagende geneesmiddelen aangepast. Eén van de aanleidingen voor dit gewijzigde beleid waren de problemen rondom het diabetesmiddel rosiglitazon. Na registratie door zowel de FDA als het EMA, bleek uit onderzoek dat rosiglitazon mogelijk het aantal cardiovasculaire complicaties niet verlaagde maar juist verhoogde.1 Onder het nieuwe beleid worden strengere eisen gesteld aan onderzoek naar de werking en bijwerkingen van deze geneesmiddelen. 

Ondanks de recente aanpassingen blijft de vraag of alle problemen hiermee zijn opgelost. Het is bovendien onduidelijk of dit beleid slechts is veranderd voor de bloedglucoseverlagende middelen, en of vergelijkbare problemen nog steeds kunnen ontstaan bij andere nieuwe geneesmiddelen. 

Een in 2020 in de New England Journal of Medicine gepubliceerd artikel bespreekt wat de wijziging van het FDA-beleid behelst en gebruikt de registratie van rosiglitazon als voorbeeld.2 Het Ge-Bu vat de hoofdpunten hiervan samen en gaat na welk beleid het EMA heeft ten aanzien van preregistratieonderzoek


De firma die rosiglitazon ontwikkelde stelde vooraf twee doelstellingen vast voor het nieuwe bloedglucoseverlagende middel. Als eerste zou rosiglitazon een betere bloedglucoseverlagende effectiviteit moeten hebben ten opzichte van de op dat moment (eind jaren negentig) bestaande orale bloedglucoseverlagende middelen voor patiënten met diabetes mellitus type 2. Ten tweede moest het nieuwe geneesmiddel het door diabetes type 2 vergrote risico op arteriële ziekten en gebeurtenissen, en met name op myocardinfarct, verminderen.

Beide doelstellingen werden niet bereikt. Er werd geen klinisch relevant verschil gezien in het surrogaat eindpunt HbA1c tussen rosiglitazon en andere orale bloedglucoseverlagende middelen. Later bleek uit onderzoek dat het risico op myocardinfarct tijdens het gebruik van rosiglitazon mogelijk verhoogd was ten opzichte van het risico van de andere orale bloedglucoseverlagende middelen.

In respectievelijk 1999 en 2000 keurden zowel de FDA als het EMA de registratie van rosiglitazon goed als monotherapie bij diabetes type 2. De meerwaarde ervan ten opzichte van de op dat moment op de markt zijnde geneesmiddelen was niet aangetoond, maar kennelijk geen voorwaarde voor registratie.2


Het oorspronkelijke beleid

Vóór 2008 beoordeelde de FDA de veiligheid van nieuwe bloedglucoseverlagende middelen op grond van studies van enkele duizenden gebruiksjaren, waarbij patiënten met cardiovasculaire ziekten dikwijls werden uitgesloten. Een meta-analyse in 2007 bracht een ommekeer. Uit deze meta-analyse van 42 kleine gerandomiseerde placebogecontroleerde en door de industrie gesponsorde onderzoeken bleek dat rosiglitazon niet een kleiner maar een groter risico op myocardinfarcten gaf, zelfs al na kortdurend gebruik.1 De FDA kwam daarop met een waarschuwing. Het EMA waarschuwde voor een mogelijk verhoogde kans op myocardinfarct bij bestaande coronaire ziekte. Beide registratieautoriteiten zagen echter geen aanleiding om de registratie van rosiglitazon te schrappen.

Aanleiding voor verandering

Meta-analyse naar cardiovasculaire problemen

De genoemde systematische review en meta-analyse van 42 gerandomiseerde onderzoeken probeerde de vraag te beantwoorden of rosiglitazon cardiovasculaire ziekten bij diabetes type 2 voorkomt. De auteurs van de meta-analyse includeerden studies met een follow-up van meer dan 24 weken, 10 onderzoeken vergeleken rosiglitazon met placebo, 25 met andere orale bloedglucoseverlagende middelen, 5 met insuline, en 2 met de ‘usual care’. De kwaliteit van de onderzoeken en het risico op bias werd in de meta-analyse niet onderzocht. De primaire uitkomstmaten waren het aantal myocardinfarcten en de sterfte door cardiovasculaire oorzaken. In de meta-analyse werd voor het aantal myocardinfarcten voor rosiglitazon een odds ratio gevonden van 1,43 (95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,03 tot 1,98) ten opzichte van de gecombineerde controlegroepen. Voor het aantal sterfgevallen door cardiovasculaire oorzaken werd een odds ratio gevonden van 1,64 (0,98 tot 2,74).1

Geconstateerde problemen bij postmarketingonderzoek

In een editorial bij deze meta-analyse werd opgemerkt dat het FDA-rapportagesysteem niet geschikt is om zeldzame bijwerkingen zoals myocardinfarct bij rosiglitazon te identificeren.3 De FDA vraagt om postmarketingonderzoek (fase 4-studies), maar de fabrikant is vrij in het maken van het ontwerp. Zo worden geneesmiddelen vaak vergeleken met een inferieure behandeling, een vergelijkbaar geneesmiddel met een inferieure dosis, een niet-gangbaar geneesmiddel, worden de resultaten beïnvloed door in- of exclusie van specifieke patiënten of ontstaat bias door de gebruikte methodologie.

Bovendien bleek dat in de periode van 1998-2003 slechts 25% van de gevraagde fase 4-studies waren afgesloten, en dat in 2006 van 899 fase 4-studies nog steeds geen resultaten bekend waren. De auteurs van de editorial vroegen daarom om groot opgezette gerandomiseerde onderzoeken, specifiek gericht op de potentiële gebruikers. Wanneer een geneesmiddel is toegelaten op basis van surrogaateindpunten is het uitvoeren van goed postmarketingonderzoek nog belangrijker. De daadwerkelijke effectiviteit op harde eindpunten, zoals bij bloedglucoseverlagende middelen, blijkt dan pas als het geneesmiddel al langer op de markt is. Ook kan een geneesmiddel bijwerkingen hebben die pas na langdurig gebruik optreden.3

De resultaten van het RECORD-onderzoek

In 2009 werd de door de fabrikant opgezette ‘RECORD’-studie gepubliceerd.4 Dit onderzoek, geïnitieerd sinds FDA-goedkeuring in 1999 en speciaal gericht op de relatie tussen rosiglitazon en myocardinfarct, laat geen verschil in risico zien tussen rosiglitazon en metformine/sulfonylureumderivaten.

Dit langlopende gerandomiseerde open-label non-inferioriteitsonderzoek onderzocht de cardiovasculaire bijwerkingen van rosiglitazon.4 Er werd met name gekeken naar het aantal myocardinfarcten. Patiënten met diabetes type 2 die metformine of sulfonylureumderivaten als monotherapie gebruikten, werden geïncludeerd en gerandomiseerd naar een rosiglitazongroep en een metformine-sulfonylureumgroep. Rosiglitazon werd gecombineerd met metformine of een sulfonylureumderivaat. De patiënten hadden een basis HbA1c-waarde van gemiddeld 63 mmol/mol (7,9%). De uitkomstmaat was het aantal patiënten met een opname vanwege een cardiovasculaire ziekte of overlijden. Na gemiddeld 5,5 jaar follow-up waren er 64 hartinfarcten opgetreden in de rosiglitazongroep (n=2.220) tegenover 56 in de metformine-sulfonylureumgroep (n=2.227), met een hazard ratio van 1,14 (95%BI 0,80 tot 1,63). In de rosiglitazongroep overleden 154 van de 2.220 patiënten aan een myocardinfarct of een beroerte ten opzichte van 165 van de 2.227 patiënten in de metformine-sulfonylureumgroep (HR 0,93 [0,74 tot 1,15]). Het initiële uitgangspunt van de fabrikant dat rosiglitazon het risico op hart- en vaatziekten zou moeten verkleinen ten opzichte van de bestaande middelen werd hiermee dus niet gehaald. 

Maatregelen registratieautoriteiten na het RECORD-onderzoek

De FDA neemt nog geen besluit op basis van het RECORD-onderzoek maar geeft opdracht voor een herbeoordeling en -analyse van de resultaten door een Amerikaans bureau.2 Het EMA besluit de registratie van rosiglitazon op te schorten op grond van het eerder aangetoonde grotere risico op myocardinfarcten en vanwege methodologische problemen in de RECORD-studie.

Tussentijdse aanpassingen registratiebeleid FDA (2008 tot 2020)

Mede door de rositiglazonaffaire (tijdlijn in de Achtergrondinformatie) stelde de FDA in 2008 strengere eisen aan onderzoeken van mogelijke nieuwe bloedglucoseverlagende middelen. De FDA eiste gerandomiseerde onderzoeken met een groter aantal deelnemers, met grotere diversiteit in co-morbiditeit, leeftijd en geslacht. Ook zou, mede door een langere follow-up, het aantal gebruikersjaren moeten toenemen. In deze onderzoeken moest een met de praktijk overeenkomend percentage patiënten met cardiovasculaire problemen en nierziekten worden geïncludeerd. Ook moesten zich in de onderzoekspopulatie voldoende harde eindpunten, zoals myocardinfarcten, hebben voorgedaan om een verhoging van het relatieve risico te kunnen berekenen. De bovengrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval van het relatieve risico op een belangrijke bijwerking moest lager dan 1,3 zijn om een toename van het risico van ten minste 30% ten opzichte van de controlebehandeling uit te kunnen sluiten. Sinds de nieuwe eis liet geen enkel nieuw bloedglucoseverlagend middel meer een toegenomen risico op cardiovasculaire incidenten zien, zo stellen de FDA-auteurs in 2020. In een aantal onderzoeken vond men zelfs een verlaagd risico.2

FDA stelt restricties in voor verstrekking rosiglitazon

In 2011 waarschuwde de FDA voor de cardiovasculaire risico’s van rosiglitazon en stelde restricties op waardoor het alleen door bepaalde apotheken kon worden verstrekt. In datzelfde jaar werden in een onderzoek 15 observationele studies samengevat: rosiglitazon bij 360.688 patiënten met diabetes type 2 werd vergeleken met pioglitazon (218.815 patiënten) met als uitkomst verschillende cardiovasculaire eindpunten waaronder myocardinfarct. Deze review vond een odds ratio voor het eindpunt myocardinfarct van 1,16 (95%BI 1,07 tot 1,24), een significant verschil in het nadeel van rosiglitazon.5

Herevaluatie van het RECORD-onderzoek

In 2013 werden de resultaten gepubliceerd van de door de FDA aangevraagde herevaluatie van het RECORD-onderzoek.6,7 Het verzoek van de FDA was ingegeven door de methodologische beperkingen van dit onderzoek waaronder het lage aantal myocardinfarcten dat tijdens de studie was opgetreden.8 De resultaten werden nagelopen op niet-opgenomen gebeurtenissen en de originele gegevens werden opnieuw beoordeeld. Met deze nieuwe criteria werden 68 versus 60 myocardinfarcten gevonden (HR 1,13 [95%BI 0,80 tot 1,59]). Wanneer de FDA-definities werden toegepast op de uitkomstmaten werd een hazard ratio gevonden van 1,14 (0,80 tot 1,63). Hoewel er in de herevaluatie hogere hazard ratio’s werden gevonden bleven de verschillen niet significant.7

Reactie FDA op de herevaluatie

Op grond van deze resultaten besluit de FDA een eerdere restrictie dat rosiglitazon slechts door speciale apotheken mag worden verstrekt op te heffen. Rosiglitazon is vanaf dat moment zonder beperkingen in elke apotheek te verstrekken. In Europa geldt nog steeds opschorting van de registratie van rosiglitazon.

Systematische review op basis van individuele patiëntgegevens

In 2020 werd een systematische review gepubliceerd op basis van individuele patiëntgegevens (IPD) uit gerandomiseerde onderzoeken (waaronder het RECORD-onderzoek). Dit onderzoek vond een statistisch significant verschil in aantal myocardinfarcten en hartfalen, maar niet in sterfgevallen, ten nadele van rosiglitazon ten opzichte van een controlegroep (zie Achtergrondinformatie).9

Vanaf 2020 geldt in de Verenigde Staten een nieuw beleid

In het licht van de herziene resultaten uit het RECORD-onderzoek werden in oktober 2018 binnen de FDA nieuwe conceptrichtlijnen besproken met verschillende beroepsvertegenwoordigers. Bij de ontwikkeling van nieuwe bloedglucoseverlagende middelen moet aan de nieuw opgestelde eisen worden voldaan om de veiligheid zo breed mogelijk te garanderen.10 Naast het belang van de cardiovasculaire veiligheid kwamen talrijke andere aandachtspunten naar voren, onder meer comorbiditeit en diabetische complicaties. De controle van het veiligheidsprofiel van nieuwe bloedglucoseverlagende middelen werd daardoor noodzakelijkerwijs ruimer en er werd extra nadruk gelegd op voldoende gegevens van jarenlange gebruikers.11

Nieuwe eisen aan bloedglucoseverlagende middelen

Er werd vastgesteld dat de resultaten van het fase 3-onderzoek ten minste 4.000 patiëntjaren zouden moeten omvatten. Bovendien moeten 1.500 patiënten het geneesmiddel minstens 1 jaar en 500 minstens 2 jaar hebben gebruikt.

De onderzoeksgroepen zouden daarnaast voldoende representatief moeten zijn wat betreft cardiovasculaire voorgeschiedenis, chronische nierziekten en leeftijd, in verband met de evaluatie van de veiligheid voor de toekomstige gebruikers. Er werd vastgesteld dat ten minste 500 patiënten met gevorderde chronische nierziekte, ten minste 600 patiënten met cardiovasculaire ziekten zoals myocardinfarct, CVA, perifere vaatziekte en ten minste 600 patiënten ouder dan 65 jaar zouden moeten worden ingesloten. In totaal zouden minstens 1.200 verschillende personen vallend in één van genoemde categorieën in het onderzoek moeten zijn opgenomen. Het is onduidelijk op welke rationale de door de FDA geëiste aantallen exact zijn gebaseerd.

In sommige gevallen, waarbij in de preregistratiefase bezorgdheid is ontstaan over een bepaalde zeldzame onverwachte bijwerking dient, volgens de FDA, die bijwerking ook in het te beoordelen bestand voldoende vaak voor te komen om een betrouwbare berekening van een potentieel risico te kunnen uitvoeren. Verder kan de FDA ook postregistratiemaatregelen opleggen aan de fabrikant.

De FDA meent met deze, volgens henzelf, ‘holistische’ maatregelen de veiligheid van bloedglucoseverlagende middelen beter te garanderen zonder voor de ontwikkeling van nieuwe middelen een te hoge barrière op te werpen.2,10


In september 2010 schortte het EMA de registratie van rosiglitazon op vanwege het verhoogde cardiovasculaire risico.12 Sindsdien is het middel in Europa niet meer op de markt.

Nieuwe eisen voor diabetesmiddelen

Specifiek gericht op registratie van nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes heeft het EMA in 2012 een richtlijn gepubliceerd.13 In deze richtlijn staan de voorwaarden waaraan onderzoek naar effectiviteit en bijwerkingen van bloedglucoseverlagende middelen zou moeten voldoen.

Effectiviteit van bloedglucoseverlagende middelen

Vanaf 2012 moet de werkzaamheid van diabetesmiddelen worden getest met gerandomiseerd onderzoek met de volgende eigenschappen:

  • indeling in parallelgroepen (elk van de onderzoeksgroepen krijgt slechts één van de onderzochte behandelingen)
  • waar mogelijk is de opzet dubbelblind
  • gecontroleerde opzet met een placebo en met een alternatief geneesmiddel
  • superioriteit van het nieuwe geneesmiddel ten opzichte van een placebo wordt aangetoond in tenminste 1 monotherapiestudie, bijvoorbeeld in een fase 2-onderzoek met HbA1c als primair eindpunt 
  • superioriteit van het nieuwe geneesmiddel ten opzichte van een placebo in een onderzoek waarbij in beide groepen tevens standaardzorg wordt geleverd
  • non-inferioriteit van het nieuwe geneesmiddel wordt aangetoond tegen een actief en bekend alternatief geneesmiddel
  • de duur van één van de studies moet tenminste 12 maanden zijn, de anderen zijn bij voorkeur tenminste 6 maanden
  • bij voorkeur wordt in de studies rekening gehouden met speciale groepen patiënten in de verschillende Europese staten, met name jongeren en ouderen.

Op dit moment wordt gewerkt aan een nieuwe versie waarin de richtlijn wordt aangevuld met de eis dat voornoemde superioriteits- en non-inferioriteitsonderzoeken alle drie moeten worden aangeleverd voor registratie.14 Nog steeds wordt het HBA1c als primair eindpunt geëist, en cardiovasculaire risico’s als secundair eindpunt, ondanks dat in onafhankelijk onderzoek is aangetoond dat verlaging van het HbA1c bij patiënten met cardiovasculaire problemen het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen niet verkleinde en de kans op overlijden zelfs vergrootte15,16

Bijwerkingen

Om bijwerkingen beter te kunnen detecteren vraagt het EMA om vanaf fase 2-studies bij het ontwerp te bepalen hoe bekende en ernstige bijwerkingen kunnen worden gedetecteerd en geadresseerd. Dit geldt met name voor de grootte en duur van het onderzoek. Niet duidelijk is of het gecontroleerde studies moeten zijn. Wanneer in database-onderzoek bijzondere bijwerkingen worden gedetecteerd (met name cardiovasculair gebied), moeten daarvoor nieuwe studievoorstellen worden aangeleverd waarbij ook de studieduur wordt genoemd. De studieduur moet tenminste 18 tot 24 maanden zijn.13


Bewijzen van klinisch relevante effectiviteit

Wat de regels precies betekenen voor de praktijk is onduidelijk. Zijn de strengere eisen ten aanzien van controlegroepen, te includeren patiënten en onderzoeksduur voldoende om klinische relevante effectiviteit van een geneesmiddel aan te kunnen tonen? Voor rosiglitazon zouden de nieuwe regels hebben betekend dat vooraf de primaire doelstellingen van de fabrikant bewezen hadden moeten worden. In de oorspronkelijke procedure werd de doelstelling verlaging van HbA1c ten opzichte van de bestaande bloedglucoseverlagende middelen niet gehaald, en daarmee zou het geneesmiddel waarschijnlijk niet zijn geregistreerd. Bewijzen van een klinisch relevante effectiviteit op cardiovasculaire uitkomsten was voor registratie waarschijnlijk niet haalbaar gebleken. De vraag rijst of het EMA en de FDA ook in hadden moeten zetten op strengere en meer dwingende postregistratie-eisen om het ontbreken van klinisch relevante effectiviteit sneller te kunnen ontdekken.

Het EMA laat zich uit over superioriteitsonderzoeken tegen placebo, maar niet tegen een alternatief gangbaar geneesmiddel. Zowel de FDA als het EMA houden vast aan het HBA1c als primair eindpunt, terwijl juist in de discussie over cardiovasculair risico bij diabetes type 2 patiënten het maar de vraag is of dat een terecht eindpunt is.16,15 In dit bulletin is de waarde van een superiorititeitsonderzoek al eerder onderstreept.17

Het opsporen van bijwerkingen

Hoe de bijwerkingen zouden moeten worden onderzocht wordt door zowel de FDA als het EMA niet expliciet benoemd. Het woord ‘gecontroleerd’ is niet te vinden, maar is wel essentieel. Na de registratie zouden goed gecontroleerde en onafhankelijke observationele studies moeten worden uitgevoerd om bijwerkingen te identificeren die minder vaak voorkomen of die pas na langdurig gebruik optreden.18 Vanzelfsprekend zullen deze onderzoeken een adequate grootte en duur moeten hebben en uit moeten gaan van een gebruikerspopulatie met representatieve kenmerken. Zoals eerder werd geconcludeerd in het Ge-Bu-artikel ‘Bewijskracht: gerandomiseerd of observationeel onderzoek?’, hebben gecontroleerde observationele maar ook gerandomiseerde onderzoeken methodologische problemen. Ondanks deze problemen zijn beide nodig om een goed beeld te krijgen van werking en bijwerking(en) van een geneesmiddel.19


Thiazolidinedionderivaten

Rosiglitazon behoort tot de thiazolidinedionderivaten. Deze groep geneesmiddelen is in het begin van deze eeuw op de markt geïntroduceerd met de claim dat zij een preventieve werking op cardiovasculaire complicaties van diabetes zou hebben. Deze groep wordt ook wel PPAR-γ-agonisten (Peroxisome Proliferator-Activated Receptorγ-agonists) genoemd. De PPA-receptoren bevinden zich in de celkern, en activatie leidt tot expressie van eiwitten die een rol hebben in het glucose- en lipidenmetabolisme. Er worden meer vrije vetzuren opgenomen in het vetweefsel, het versterkt de lipogenese en het transport van glucose neemt toe. De insulinegevoeligheid in de lever en het vet- en spierweefsel neemt toe. Het is alleen effectief in aanwezigheid van voldoende insuline.20

Tijdlijn gebeurtenissen vanaf registratie van rosiglitazon

Jaar

Gebeurtenis21,9

1999

De FDA keurt rosiglitazon goed als monotherapie in de eerste lijn of in combinatie met metformine, het EMA wijst rosiglitazon als eerstelijnsmonotherapie af.

2000

Het EMA keurt rosiglitazon goed als tweedelijnsbehandeling.

2001

De FDA keurt de combinatietherapie van rosiglitazon en insuline af, omdat in onderzoek een te geringe verbetering op surrogaateindpunten werd gevonden in relatie tot de verhoogde kans op cardiovasculaire bijwerkingen. De firma begint een gerandomiseerd onderzoek naar de cardiovasculaire uitkomsten van rosiglitazon, de zogenoemde RECORD-studie.

2003

De FDA keurt de combinatietherapie van rosiglitazon en insuline goed.

2005

Het Ge-Bu concludeert dat rosiglitazon (en pioglitazon) met name geschikt lijkten voor patiënten met overgewicht. Het zijn echter geen eerstekeuzemiddelen voor monotherapie. Wat betreft het bloedglucoseverlagende effect zijn ze vergelijkbaar met sulfonylureumderivaten en met metformine. Er zijn nog geen langetermijngegevens bekend wat betreft effectiviteit en bijwerkingen.22

2007

Een meta-analyse gebaseerd op 42 studies van GlaxoSmithKline suggereert een 43% verhoogde kans op myocardinfarct.1

Het EMA waarschuwt voor het gebruik bij patiënten met ischemische hartziekte en verwijdert de contra-indicatie voor de combinatietherapie van rosiglitazon en insuline. De FDA raadt deze combinatietherapie af.

Een Cochrane-review van 18 gerandomiseerde studies waarin 3.888 patiënten met diabetes type 2 waren gerandomiseerd voor rosiglitazon gedurende ten minste 24 weken liet op de eindpunten morbiditeit en mortaliteit geen effect zien. Er werd geen klinisch relevant verschil gezien in het surrogaateindpunt HbA1c tussen rosiglitazon en andere orale bloedglucoseverlagende middelen.11

2009

De eerste resultaten van het RECORD-onderzoek tonen geen verschil in cardiovasculair risico voor rosiglitazon ten opzichte van een combinatie van een sulfonylureumderivaat met metformine.

2010

Het EMA schort de goedkeuring van rosiglitazon op, omdat naar hun mening de voordelen niet meer opwegen tegen de nadelen. Rosiglitazon is vanaf 2010 niet meer op de markt in Europa. Deze opschorting is tot op heden niet meer teruggedraaid.

2011

De FDA waarschuwt voor de cardiovasculaire risico’s van rosiglitazon en stelt restricties op waardoor het alleen door bepaalde apotheken kan worden verstrekt.

In een onderzoek worden 15 observationele studies samengevat. In deze studies werd rosiglitazon vergeleken met pioglitazon met als uitkomst onder meer myocardinfarct. Deze review vond een significant verschil in het nadeel van rosiglitazon.5

2013

De studieresultaten van het RECORD-onderzoek zijn op verzoek van de FDA opnieuw geanalyseerd en op basis daarvan worden de in 2011 door de FDA vastgestelde restricties weer ingetrokken.6,7

2020

De auteurs van een studie op basis van individuele patiëntgegevens (individual patient data, IPD), concluderen dat rosiglitazon is geassocieerd met een verhoogd cardiovasculair risico, met name op hartfalen. IPD-gegevens zijn hypothese-genererend en niet doorslaggevend in het leggen van een causaal verband.23,9

Rosiglitazon is in de Verenigde Staten nog steeds verkrijgbaar.


Resultaten meta-analyse individuele patiëntgegevens

Voor myocardinfarct werden drie datasets met verschillende rekenmethodes geanalyseerd (Peto-methode, houdt rekening met kleine getallen , het ‘fixed effects’-model  en ‘random effects’-model ). Voor het aantal myocardinfarcten werd uitsluitend in de dataset met de individuele patiëntengegevens, geanalyseerd met de Peto-methode, een statistisch significant verschil gevonden ten nadele van rosiglitazon (tabel 1). Voor de uitkomstmaat hartfalen werd wel een statistisch significant verschil gevonden in alle datasets en bij alle analysemethoden (OR 1,80 [95%BI 1,46 tot 2,22]) Peto-methode, IPD gecombineerd met het RECORD-onderzoek) (tabel 2). Er werd geen verschil gevonden in het aantal sterfgevallen.9

Tabel 1. Myocardinfarcten in de rosiglitazongroep versus de controlegroep

Datasets

Peto-methode
(OR [95%BI])

Fixed-effects model
(OR [95%BI])

Random effects model
(OR [95%BI])

IPD

1,30 (1,02 – 1,67)*

1,25 (0,99 – 1,60)

1,17 (0,92 – 1,51)

IPD + RECORD**

1,17 (0,99 – 1,38)

1,15 (0,98 – 1,36)

1,11 (0,94 – 1,32)

IPD + overige**

1,19 (0,96 – 1,48)

1,13 (0,92 – 1,39)

1,09 (0,88 – 1,35)

IPD + RECORD + overige

1,13 (0,97 – 1,32)

1,10 (0,95 – 1,28)

1,08 (0,92 – 1,26)

IPD: dataset met alle individuele patiëntgegevens, RECORD: resultaten van het RECORD-onderzoek, overige: resultaten van de overige onderzoeken, OR: Odds ratio, BI: betrouwbaarheidsinterval
* statistisch significant verschil, ** geen individuele patiëntgegevens beschikbaar

Tabel 2. Hartfalen in de rosiglitazongroep versus de controlegroep

Datasets

Peto-methode
(OR [95%BI])

Fixed-effects model
(OR [95%BI])

Random effects model
(OR [95%BI])

IPD

1,66 (1,24 – 2,22)*

1,60 (1,20 – 2,14)*

1,54 (1,14 – 2,09)*

IPD + RECORD**

1,80 (1,46 – 2,22)*

1,78 (1,44 – 2,20)*

1,75 (1,41 – 2,18)*

IPD: dataset met alle individuele patiëntgegevens, RECORD: resultaten van het RECORD-onderzoek, OR: Odds ratio, BI: betrouwbaarheidsinterval
* statistisch significant verschil, ** geen individuele patiëntgegevens beschikbaar

Onderzoeksdetails

meta-analyse Nissen et al 20071
Opzet: systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse 
Primair(e) eindpunt(en): aantal deelnemers met een myocardinfarct, aantal sterfgevallen door cardiovasculaire oorzaken
Insluitingscriteria: gerandomiseerde controlegroepen, onderzoeksduur > 24 weken geneesmiddelgebruik, gegevens over aantal myocardinfarcten of overlijden door cardiovasculaire oorzaken
Aantal geanalyseerde artikelen: 42 voldeden aan de inclusiecriteria (geen nadere specificatie)
Aantal patiënten: 15.565 in de rosiglitazongroep, 12.282 in de controlegroep
Financiering: niet vermeld
Belangenverstrengeling: gemeld door een van de twee auteurs
RECORD-onderzoek en herevaluatie 2009 en 20134,6,7
Onderzoeksnaam: Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD)
Opzet: internationaal gerandomiseerd open-label non-inferioriteitsonderzoek uitgevoerd in meerdere onderzoekscentra 
Insluitingscriteria: type-2 diabetespatiënten (40-75 jaar) die een suflonylureumderivaat of metformine in monotherapie gebruikten, met niet goed gereguleerde diabetes (HbA1c 53-75 mmol/mol [7,0-9,0%]). BMI > 25 kg/m2
Belangrijke uitsluitingscriteria: opname voor ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen in de voorafgaande 3 maanden, hartfalen
Interventie: rosiglitazon in combinatie met een sulfonylureumderivaat of metformine versus een sulfonylureumderivaat in combinatie met metformine (1:1)
Primair(e) eindpunt(en) en looptijd: tijd tot de eerste opname vanwege een cardiovasculaire gebeurtenis of dood door cardiovasculaire oorzaken. De looptijd was 7 jaar en 9 maanden
Beoogd patiëntenaantal en power: uitgaande van een mediane onderzoeksduur van 6 jaar, 99% power, 11% gebeurtenissen per jaar in de actieve-controlegroep en 2% jaarlijkse lost-to-follow-up moesten 4.000 patiënten worden ingesloten om non-inferioriteit te kunnen bewijzen
Randomisatie: niet vermeld
Blindering: de behandeling was niet geblindeerd
Geanalyseerde populatie: intention-to-treat
Aantal ingesloten patiënten: 4.447 patiënten, ongeveer 50% man, gemiddelde leeftijd 58 jaar, uitgangswaarde HbA1c 63 mmol/mol (7,9%)
Trialregistratie: clinicaltrials.gov: NCT00379769
Financiering: door GSK, de fabrikant van rosiglitazon
Belangenverstrengeling: 9 van de 9 auteurs
Studie op basis van individuele patiëntgegevens 20209
Opzet: meta-analyse van individuele patiëntengegevens uit verschillende gerandomiseerde onderzoeken
Primair(e) eindpunt(en): samengestelde uitkomstmaat was myocardinfarct, hartfalen, overlijden door cardiovasculaire oorzaken en overlijden door niet- cardiovasculaire oorzaken
Insluitingscriteria: gerandomiseerde onderzoeken die rosiglitazon vergelijken met een actieve controle of placebo bij volwassenen. Onderzoeksduur > 24 weken. Samengestelde uitkomstmaat van myocardinfarct, hartfalen, overlijden door cardiovasculaire oorzaken en overlijden door niet-cardiovasculaire oorzaken 
Aantal geanalyseerde artikelen: 33 onderzoeken met IPD, 103 onderzoeken voor de uitkomstmaat myocardinfarct en 103 onderzoeken voor de uitkomstmaat overlijden door hartfalen
Aantal patiënten: 21.156 patiënten in de set met individuele patiëntgegevens, 23.683 patiënten in onderzoeken met uitkomstmaat myocardinfarct, 22.772 patiënten in onderzoeken met uitkomstmaat overlijden door cardiovasculaire oorzaken
Financiering: Laura and John Arnold Foundation (Collaboration for Research Integrity and Transparency at Yale)
Belangenverstrengeling: 3 van de 10 auteurs

  1. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. doi: 10.1056/NEJMoa072761. Erratum in: N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):100.
  2. Chong WH, Yanoff LB, Andraca-Carrera E, Thanh Hai M. Assessing the Safety of Glucose-Lowering Drugs - A New Focus for the FDA. N Engl J Med. 2020 Sep 24;383(13):1199-1202. doi: 10.1056/NEJMp2004889.
  3. Psaty BM, Furberg CD. Rosiglitazone and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2522-4. doi: 10.1056/NEJMe078099. 
  4. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Curtis PS, Gomis R, Hanefeld M, et al, RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet. 2009 Jun 20;373(9681):2125-35. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60953-3.
  5. Loke YK, Kwok CS, Singh S. Comparative cardiovascular effects of thiazolidinediones: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2011 Mar 17;342:d1309. doi: 10.1136/bmj.d1309.
  6. Lopes RD, Dickerson S, Hafley G, Burns S, Tourt-Uhlig S, White J, et al. Methodology of a reevaluation of cardiovascular outcomes in the RECORD trial: study design and conduct. Am Heart J. 2013 Aug;166(2):208-216.e28. doi: 10.1016/j.ahj.2013.05.005. 
  7. Mahaffey KW, Hafley G, Dickerson S, Burns S, Tourt-Uhlig S, White J, et al. Results of a reevaluation of cardiovascular outcomes in the RECORD trial. Am Heart J. 2013 Aug;166(2):240-249.e1. doi: 10.1016/j.ahj.2013.05.004.
  8. Bijl D. Veiligheid van de thiazolidinedionderivaten pioglitazon en rosiglitazon. Gebu. 2007;41(10):105-112.
  9. Wallach JD, Wang K, Zhang AD, Cheng D, Grossetta Nardini HK, Lin H, et al. Updating insights into rosiglitazone and cardiovascular risk through shared data: individual patient and summary level meta-analyses. BMJ. 2020 Feb 5;368:l7078. doi: 10.1136/bmj.l7078. Erratum in: BMJ. 2021 Jun 2;373:n1302.
  10. Food and Drug Administration. Type 2 diabetes mellitus: evaluating the safety of new drugs for improving glycemic control; guidance for industry [Draft]. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research (CDER). March 2020. Via: https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/type-2-diabetes-mellitus-evaluating-safety-new-drugs-improving-glycemic-control-guidance-industry.
  11. Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, Clar C, Ebrahim SH. Rosiglitazone for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;2007(3):CD006063. doi: 10.1002/14651858.CD006063.pub2. 
  12. European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. 23-09-2010. Via: https://www.ema.europa.eu/en/news/european-medicines-agency-recommends-suspension-avandia-avandamet-avaglim.
  13. European Medicines Agency. Committee for Medicinal Products for Human Use. Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of diabetes mellitus. 14 May 2012. Via: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-clinical-investigation-medicinal-products-treatment-prevention-diabetes-mellitus-revision_en.pdf. Geraadpleegd op 2 juni 2021.
  14. European Medicines Agency. Committee for Medicinal Products for Human Use. Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of diabetes mellitus [Draft]. 29 January 2018. Via: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/draft-guideline-clinical-investigation-medicinal-products-treatment-prevention-diabetes-mellitus_en.pdf. Geraadpleegd op 2 juni 2021.
  15. ACCORD Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC Jr, et al. Long-term effects of intensive glucose lowering on cardiovascular outcomes. N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):818-28. doi: 10.1056/NEJMoa1006524. 
  16. Hiatt WR, Kaul S, Smith RJ. The cardiovascular safety of diabetes drugs--insights from the rosiglitazone experience. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1285-7. doi: 10.1056/NEJMp1309610. 
  17. Dekkers OM. Het non-inferioriteitsonderzoek. Gebu. 2015;49(3):27-34.
  18. Lundh A, Lexchin J, Mintzes B, Schroll JB, Bero L. Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 16;2(2):MR000033. doi: 10.1002/14651858.MR000033.pub3. 
  19. Dekkers OM. Bewijskracht: gerandomiseerd of observationeel onderzoek? Gebu. 2020;54(1):1-8.
  20. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2021. Via: https://www.knmp.nl/producten/knmp-kennisbank. Geraadpleegd op 31-3-2021.
  21. Pouwels KB, van Grootheest K. The rosiglitazone decision process at FDA and EMA. What should we learn? Int J Risk Saf Med. 2012;24(2):73-80. doi: 10.3233/JRS-2012-0559. 
  22. Tack CJ, Goudswaard AN, Smits P. Thiazolidinedionderivaten bij diabetes mellitus type 2. Gebu. 2005;39(10):107-115.
  23. Riley RD, Lambert PC, Abo-Zaid G. Meta-analysis of individual participant data: rationale, conduct, and reporting. BMJ. 2010 Feb 5;340:c221. doi: 10.1136/bmj.c221. 

Auteurs

  • prof. dr Frans M. Helmerhorst, gynaecoloog n.p.
  • dr Anton J.F.A. Kerst, internist n.p.
  • Marielle A.E. Nieuwhof, apotheker Stichting Geneesmiddelenbulletin, Utrecht