In het kort Artikel

Nieuw geneesmiddel: dimethylfumaraat bij psoriasis


Dimethylfumaraat (Skilarence®) is nieuw geregistreerd in 2017 voor de behandeling van psoriasis. Het is geen nieuw geneesmiddel, want het is al decennialang als niet-geregistreerd product verkrijgbaar. Na registratie werd het middel duurder. De werkzaamheid op korte termijn is nu voor psoriasis aangetoond in gerandomiseerd onderzoek. Er is geen onderzoek gedaan naar de werkzaamheid op langere termijn. De frequent voorkomende gastro-intestinale bijwerkingen beperken de toepasbaarheid van dimethylfumaraat.
Pilwaardering: +/- matig (wat is dit?)

  • Dimethylfumaraat (DMF) vermindert de klachten bij psoriasis op korte termijn. Van de vijf behandelde patiënten heeft één extra patiënt een afname van de hoeveelheid laesies van meer dan 75% of heeft vrijwel geen psoriasisklachten meer.
  • De werkzaamheid op lange termijn is niet onderzocht.
  • Patiënten ondervinden veel hinder van met name de gastro-intestinale bijwerkingen, de uitval door bijwerkingen is hoog.
  • Om het risico op ernstige infecties door leukopenie en lymfopenie te voorkomen, moet bij het gebruik van DMF om de drie maanden het bloedbeeld worden gecontroleerd.
  • Het geregistreerde product is twee keer duurder dan de voorheen beschikbare apotheekbereidingen.
  • Vanwege het ontbreken van gegevens over het effect op langere termijn en het ontbreken van vergelijkend onderzoek met andere psoriasismiddelen is de pilwaardering van dit geneesmiddel ‘+/-‘.

In 2017 is dimethylfumaraat (DMF) geregistreerd voor ‘de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen die een systemische behandeling met geneesmiddelen moeten krijgen.1 Dit geneesmiddel wordt echter in de tweede lijn al jarenlang als niet-geregistreerd geneesmiddel bij de behandeling van psoriasis toegepast. Patiënten waren daarbij aangewezen op door centrale bereidingsapotheken geproduceerde tabletten, al dan niet in combinatie met mono-ethylfumaraat (MEF).

Het exacte werkingsmechanisme van DMF en zijn metaboliet monomethylfumaraat (MMF) is niet bekend. Het zijn beide immuunmodulatoren en grijpen in op verschillende punten in het ontstekingsproces waardoor ontsteking wordt geremd en apoptose wordt gestimuleerd. Daarnaast remt DMF ook de proliferatie van keratinocyten.2  3
Voor registratie voor de behandeling van DMF bij psoriasis is een fase 3-onderzoek uitgevoerd, dat hieronder zal worden besproken.4 Buiten dit registratieonderzoek zijn eerder al enkele onderzoeken naar de werkzaamheid van fumaraten gepubliceerd. In dit artikel wordt daarom ook een Cochrane systematisch literatuuroverzicht van dit onderwerp besproken.5

Dimethylfumaraat in de Nederlandse psoriasisrichtlijnen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
In de richtlijn Psoriasis van de NVDV uit 2017 worden fumaraten aanbevolen als aanvangs- en langetermijnonderhoudsbehandeling voor psoriasis. Volgens de NVDV is het langetermijnveiligheidsprofiel van fumaraten gunstig, maar zijn er relatief weinig gegevens beschikbaar over de effectiviteit en veiligheid van fumaraten op langere termijn.6

NHG-Standaard Psoriasis
In de NHG-Standaard Psoriasis uit 2014 staan als behandelmogelijkheden in de huisartsenpraktijk alleen middelen voor lokale behandeling van de huid vermeld. Wanneer met lokale behandeling volgens stappenplan onvoldoende resultaat wordt bereikt is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen. In de tweede lijn kan worden begonnen met systemische therapie.7

DMF in combinatie met MEF
In het registratieonderzoek werd DMF naast placebo ook vergeleken met DMF in combinatie met MEF om non-inferioriteit van DMF ten opzichte van de combinatie aan te tonen. In Duitsland is DMF/MEF al jarenlang geregistreerd onder de naam Fumaderm®. 

De combinatie werd ook voor registratie van Fumaderm® in meerdere landen toegepast. Dit gebeurde niet op grond van gerandomiseerd onderzoek en de dosering van de combinatie werd empirisch bepaald. DMF zou in de combinatie het actieve bestanddeel zijn.8 In Nederland worden tabletten met DMF en DMF/MEF door centrale bereidingsapotheken geproduceerd, als zogenoemde doorgeleverde bereiding. 

In het gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde registratieonderzoek uit 2017 werd DMF vergeleken met het combinatiepreparaat met mono-ethylfumaraat (DMF/MEF) en placebo.4

De studiepopulatie bestond uit patiënten vanaf 18 jaar met matig tot ernstige psoriasis vulgaris (of ‘plaque psoriasis’ in Engelse literatuur). De twee primaire uitkomstmaten waren het percentage patiënten dat in week 16 een 75% afname van de Psoriasis Area and Severity Index (PASI75) score bereikte en het percentage patiënten dat in week 16 een score 0 of 1 in de Physician’s Global Assesment (PGA) score bereikte. De PGA is een 6 of 7 puntsschaal voor ernst: 0 is geen laesis tot ernstige laesies (6/7). De patiënten werden verdeeld in drie groepen en kregen placebo of DMF of DMF/MEF geleidelijk opgebouwd tot een maximum van 720 mg DMF per dag. Het verschil tussen DMF en placebo werd getoetst op superioriteit. Het verschil tussen DMF en DMF/MEF werd alleen getoetst op non-inferioriteit op het aantal patiënten met een 75% afname van de PASI-score. De non-inferioriteitsmarge werd vastgesteld op een verschil van maximaal 15% (bovenmarge 95%BI) van DMF ten opzichte van DMF/MEF.

Onderzoeksnaam: BRIDGE trial (naam niet uitgelegd)
Soort onderzoek: gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd fase 3-onderzoek uitgevoerd in verschillende onderzoekscentra
Financiering: het onderzoek werd gesponsord door Almirall (producent Skilarence®)
Belangenverstrengeling: 8 van de 8 auteurs
Powerberekening: de onderzoekers verwachtten een verschil na 16 weken van 40 procentpunten tussen de fumaraat-groepen en de placebogroep van het aantal patiënten met een afname van 75% of meer op de PASI-score, en een verschil van 30 procentpunten in de afname van de PGA-score. Op grond van deze verschillen en een α van 0,05, 15% uitval en 99% power was het totaal aantal benodigde patiënten 690 (278 per actieve groep en 138 in de placebogroep)
Non-inferioriteitsmarge: voor de vergelijking van DMF met DMF/MEF ten aanzien van de PASI75 werd uitgegaan van een maximaal verschil van 15% op de bovenmarge van het 95% betrouwbaarheidsinterval
Insluitingscriteria: leeftijd ≥ 18 jaar en matige tot ernstige psoriasis (gedefinieerd als PASI > 10, PGA > 3, en psoriasis op meer dan 10% van het lichaamsoppervlak)
Belangrijke uitsluitingscriteria: intolerantie voor fumaraten of te weinig effectiviteit bij eerder gebruik van fumaraten, lage waarden van leukocyten en/of lymfocyten
Analyse van de resultaten: ‘intention-to-treat’ met ‘last observation carried forward
Onderzoeksduur: 16 weken waarvan 9 weken voor dosistitratie. Bij intolerantie was na week vier dosisvermindering tot de hoogst verdraagbare dosis toegestaan
Randomisatie: via een ‘web based response system’
Aantal patiënten: in totaal 700, 279 in de DMF-groep, 283 in de DMF/MEF-groep en 137 in de placebogroep. Uitval: 129 in de DMF-groep, 107 in de DMF/MEF-groep en 40 in de placebogroep, waarvan resp. 64, 70 en 6 door bijwerkingen (meest gerapporteerde reden voor uitval)
Patiëntenkenmerken: gemiddelde leeftijd 44,3 jaar, 65,2% mannen, basiswaarde PASI-totaalscore was 16,3, basiswaarde percentage aangedane huidoppervlak was 21,7%
Trialregistratienummer: NCT01726933/EudraCT2012- 000055-13

Na 16 weken werd bij 37,5% van de patiënten in de DMF-groep en bij 15,3% van de patiënten in de placebogroep een afname van 75% of meer op de PASI-score waargenomen. Het verschil van 22,2% (99,24%BI=10,7-33,7) was statistisch significant. DMF was non-inferieur aan DMF/MEF, in de DMF/MEF-groep bereikten 40,3% van de patiënten een 75% verbetering op de PASI-score. Het verschil tussen DMF en DMF/MEF was -2,8% (99,24%BI=-14,0-8,4). 

Bij respectievelijk 33,0%, 37,4% en 13,0% van de patiënten in de DMF-, DMF/MEF- en de placebogroep was de PGA-score na 16 weken 0 of 1 (geen of vrijwel geen laesies). Het verschil tussen DMF en placebo was statistisch significant (20,0% [99,24%BI=9,0-31,0]).

De uitval door bijwerkingen was hoog in dit onderzoek, 22,9% (64/279) in de DMF-groep, 24,7% (70/283) in de DMF/MEF-groep ten opzichte van 4,4% (6/137) in de placebogroep. In de DMF-groep werden van alle bijwerkingen maagdarmklachten het meest gemeld, 38,7% diarree, 39,8% buikpijn en 10,8% misselijkheid.4

Tabel 1. Resultaten PASI75-score na 16 weken 

 

DMF

DMF/MEF

placebo

Aantal patiënten

267

273

131

Aantal responders (%)*

37,5

40,3

15,3

* percentage patiënten met PASI-score > PASI75


In 2015 is een Cochrane systematisch literatuuroverzicht gepubliceerd over fumaarzuuresters bij psoriasis.5 De primaire uitkomstmaat voor de werkzaamheid van DMF was het verschil in PASI-score. Een tweede primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten dat stopte in verband met bijwerkingen. De duur van de studies was 12 tot 16 weken.

Soort onderzoek: systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse
Financiering: The Cochrane Collaboration Skin Group
Belangenverstrengeling: geen van de 7 auteurs
Insluitingscriteria: gerandomiseerde onderzoeken waarbij fumaarzuuresters (inclusief DMF monotherapie) bij psoriasis patiënten werden vergeleken met placebo of andere systemische psoriasismiddelen
Primaire uitkomstmaten: 1. PASI-score en 2. percentage deelnemers dat stopte in verband met bijwerkingen
Aantal ingesloten publicaties: 80 gevonden, 11 nader onderzocht, 6 publicaties ingesloten. Twee van de onderzoeken waren alleen als abstract beschikbaar, één onderzoek werd gepubliceerd als ‘brief communication’ en één als ‘letter to the editor’
Aantal patiënten: totaal 544 patiënten, variërend van 27 tot 175 patiënten per studie
Onderzoeksduur: 12-16 weken
Kwaliteit bewijs: laag bij 3 studies en zeer laag bij 1 studie (PASI-score). Laag bij 1 studie en zeer laag bij 1 studie (bijwerkingen die tot stoppen studie leidden)

Van alle onderzoeken en uitkomstmaten met de PASI-score konden alleen de resultaten met betrekking tot het aantal patiënten dat meer dan 50% verbetering op de PASI-score behaalden worden geanalyseerd. Deze meta-analyse werd gedaan met 247 patiënten uit twee onderzoeken. Dit waren ook de enige twee onderzoeken die DMF onderzochten, de overige vier ingesloten studies onderzochten het combinatiepreparaat DMF/MEF. In de groep die 720 mg DMF gebruikten, bereikten 64 per 100 patiënten meer dan 50% verbetering ten opzichte van 14 per 100 patiënten in de placebogroep, met een relatief risico van 4,55 (95%BI=2,8-7,4). De kwaliteit van het bewijs bepaald via de GRADE-methodiek was laag. In het registratieonderzoek van Skilarence® was de PASI50-score een secundaire uitkomstmaat. Ook hier werd een statistisch significant verschil tussen DMF en placebo gevonden met een relatief risico van 1,84 (betrouwbaarheidsinterval niet vermeld). 

Van de tweede primaire uitkomstmaat m.b.t. de bijwerkingen werden in de twee onderzoeken in het Cochrane systematische literatuuroverzicht geen resultaten vermeld.5

Het Cochrane systematische literatuuroverzicht nam ook één onderzoek op waarin een combinatiepreparaat met DMF en MEF werd vergeleken met methotrexaat.9 In dit onderzoek werd geen significant verschil gevonden tussen DMF/MEF en methotrexaat. Het relatieve risico met betrekking tot de PASI75-score van DMF/MEF ten opzichte van methotrexaat was 0,80 (0,28-2,29) na 12 weken behandeling. Ook het aantal bijwerkingen dat leidde tot stoppen van de behandeling was niet significant verschillend in beide groepen. Dit onderzoek was met 51 patiënten klein en volgens de auteurs van het systematische literatuuroverzicht van zeer lage kwaliteit.5


Volgens de productinformatie zijn de meest voorkomende bijwerkingen (> 1/10): lymfopenie en leukopenie, flushing (opvliegers), diarree, opgezette buik, buikpijn en misselijkheid. Vaak (≥1/100, <1/10) treden op: eosinofilie, hoofdpijn, paresthesie, braken, vermoeidheid en verhoogde leverenzymen. Bij andere producten met DMF kwamen ook gevallen van opportunistische infecties voor, vooral van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML).1

Voor Skilarence® is risicominimalisatie-materiaal beschikbaar. Daarin zijn adviezen opgenomen om het risico op ernstige infecties zoals PML te beperken. Het risico op infecties is groter bij onder meer lymfopenie en leukopenie, en bij aandoeningen zoals MS waarbij het immuunsysteem gecompromitteerd is. Hoe vaak PML voorkomt is niet exact bekend. PML is enkele keren voorgekomen bij onderzoek naar fumaraten bij MS.

Om het risico op ernstige infecties te verkleinen wordt aangeraden vooraf het bloedbeeld van patiënten te controleren. Bij leukopenie (<3,0.109/l) en lymfopenie (<1,0.109/l) of andere pathologische resultaten van bloedonderzoek, mag niet met de behandeling met fumaraten worden begonnen. Bij behandeling wordt aangeraden elke drie maanden een bloedonderzoek te doen en bij lymfopenie en leukopenie de patiënt te controleren op de symptomen van opportunistische infecties.10


DMF is gecontraïndiceerd bij ernstige gastro-intestinale aandoeningen (niet nader omschreven), bij ernstige lever- of nierfunctiestoornissen en bij zwangerschap en bij borstvoeding.1 Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd. 

Omdat er geen ervaring is met het gebruik van DMF tijdens de zwangerschap wordt in de NVDV-richtlijn aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd aangeraden anticonceptieve maatregelen toe te passen tijdens en tot twee weken na het staken van de behandeling. Ook wordt aangeraden om hen voor aanvang van het gebruik te testen op zwangerschap.6


Het onderzoek laat zien dat DMF verbetering geeft van de psoriasisklachten. Van de vijf patiënten die met DMF worden behandeld, bereikt er ten opzichte van placebo één meer de PASI75-score en heeft één patiënt meer vrijwel geen psoriasislaesies meer. Een beperking van alle onderzoeken is de relatief korte duur van 16 weken. Adviezen over langdurig gebruik in richtlijnen zijn vooral gebaseerd op ervaring en zijn daarmee onvoldoende bewezen. 

In een editorial bij het registratieonderzoek wordt aangegeven dat fumaraten een langere tijd nodig hebben om hun maximale effect te bereiken en dat er op langere termijn mogelijk een beter effect valt te verwachten dan uit het onderzoek blijkt.11  Deze opmerking wordt echter niet onderbouwd met resultaten uit onderzoek. Bijwerkingen als leukopenie en lymfopenie kunnen het gebruik op langere termijn juist beperken.

Patiënten die eerder fumaraten hadden gebruikt en daar intolerant voor waren of bij wie het effect te laag was, werden van het registratieonderzoek uitgesloten. Dit kan de resultaten hebben vertekend.

Verbetering van de kwaliteit van leven gemeten met de Dermatology Life Quality Index (DLQI) was één van de secundaire uitkomstmaten in het registratieonderzoek. De resultaten daarvan worden niet in de publicatie van het onderzoek vermeld, maar staan wel in het openbare beoordelingsrapport bij de registratiedocumenten.1 DMF geeft ten opzichte van placebo een statistisch significante verbetering van 3,23 (95%BI=1,78-4,64) op een schaal van totaal 30 punten. Hoewel de DLQI een gevalideerde vragenlijst is, vormen de resultaten uit dergelijke vragenlijsten in het algemeen geen hard bewijs. Daarnaast is de vraag in hoeverre een verbetering van 3,23 ook klinisch relevant kan worden genoemd.

Opvallend is dat in de DMF-groepen ongeveer een kwart van de deelnemers uitvalt door bijwerkingen, ten opzichte van nog geen 5% bij de placebogebruikers. Ook het totale aantal uitvallers in de DMF en DMF/MEF-groepen is hoog, ongeveer 40%. 

De prijs van Skilarence® is ongeveer twee keer hoger dan de apotheekbereidingen (tabel 2). Deze apotheekbereidingen mogen inmiddels niet meer worden verstrekt nu er een geregistreerd product met DMF op de markt is gekomen. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) heeft onlangs een zogenoemd standpunt gepubliceerd waarin zij aangeven dat DMF met verlengde afgifte (Psorinovo®) in uitzonderingsgevallen voorgeschreven zou moeten kunnen worden. Dit betreft onder meer patiënten die ernstige bijwerkingen ondervinden of patiënten die al jarenlang naar tevredenheid het niet-geregistreerde product gebruiken. De procedure voor het voorschrijven van het niet-geregistreerde product is te vinden op de website van de NVDV.12

Samengevat is DMF wat betreft de werkzaamheid een goede optie bij de behandeling van psoriasis, maar wordt de toepasbaarheid beperkt door de gastro-intestinale bijwerkingen. Vanwege het ontbreken van gegevens over het effect op langere termijn en het ontbreken van vergelijkend onderzoek met ander psoriasismiddelen is de pilwaardering van dit geneesmiddel ‘+/-‘.

Tabel 2. Prijzen DMF

Stofnaam

Merknaam®

Dosering (DDD)

Kosten per 30 dagen (€)

DMF

Skilarence

480 mg*

290,40

 

‘Psorinovo’ MVA (eigen bereiding)

 

149,53

 

‘DMB’ (eigen bereiding)

 

146,88

DDD: ’Defined Daily Dose’, MGA: met gereguleerde afgifte. Prijzen gebaseerd op de G-standaard van de KNMP van januari 2019. Er is geen rekening gehouden met couvertafspraken tussen zorgverzekeraars en fabrikanten.
* DDD nog niet bepaald. Hier is uitgegaan van 480mg per dag (de laagste onderhoudsdosering). De maximale dagdosering is 720 mg per dag.


  1. Productinformatie Skilarence®. Via: www.ema.europa.eu/ema/.
  2. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2018. Via: https://www.knmp.nl/producten/knmp-kennisbank.
  3. Goodman&Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics 13th edition. Brunton LL, Knollmann BC, Hilal-Dandan R. New York: Mc Graw Hill Medical, 2018.
  4. Mrowietz U, Szepietowski JC, Loewe R, van de Kerkhof P, Lamarca R, Ocker WG, Tebbs VM, Pau-Charles I. Efficacy and safety of LAS41008 (dimethyl fumarate) in adults with moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: a randomized, double-blind, Fumaderm®- and placebo-controlled trial (BRIDGE).  Br J Dermatol 2017 Mar:176(3);615–23.
  5. Atwan A, Ingram JR, Abbott R, Kelson MJ, Pickles T, Bauer A, Piguet V. Oral fumaric acid esters for psoriasis. Cochrane Database of Syst Rev 2015(8): CD010497.
  6. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Psoriasis multidisciplinaire evidence based richtlijn (2017). Via: http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2014/08/190325_definitieve-versie-richlijnherziening-psoriasis-2017.pdf
  7. Van Peet PG, Spuls PhI, Ek JW, Lantinga H, Lecluse LLA, Oosting AJ, Visser HS, Burgers JS, Geijer RMM, Kolnaar BGM, Eizenga WH. NHG-Standaard Psoriasis(derde herziening). Huisarts Wet 2014;57(3):128-35.
  8. Landeck L, Asadullah K, Amasuno A, Pau-Charles I, Mrowietz U. Dimethyl fumarate (DMF) vs. monoethyl fumarate (MEF) salts for the treatment of plaque psoriasis: a review of clinical data. Arch Dermatol Res. 2018 Aug;310(6):475-483.
  9. Fallah Arani S, Neumann H, Hop WC, Thio HB. Fumarates vs. methotrexate in moderate to severe chronic plaque psoriasis: a multicentre prospective randomized controlled clinical trial. Br J Dermatol. 2011 Apr;164(4):855-61.
  10. Risico-minimalisatiemateriaal betreffende dimethylfumaraat voor zorgverleners. Via: www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
  11. Balak DM. Dimethyl fumarate finally coming of age. Br J Dermatol 2017 Mar; 176(3):563–64.
  12. Standpunt geregistreerde en niet-geregistreerde fumaraten. NVDV 2019. Via: http://www.nvdv.nl/wp-content/uploads/2015/05/2019-03-18-Standpunt-geregistreerde-en-niet-geregistreerde-fumaraten.pdf.

Auteurs

  • dr Leo M.L. Stolk Apotheker n.p., klinisch farmacoloog n.p.