NHG-Standaard ’Vaginaal bloedverlies’

In de standaard ’Vaginaal bloedverlies’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van klachten over vaginaal bloedverlies. Daarbij wordt uitgegaan van vaginaal bloedverlies dat anders is dan voorheen of anders dan wat volgens de vrouw normaal is.1
Achtergrond.
In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussen acuut hevig bloedverlies, hevig menstrueel bloedverlies, onregelmatig bloedverlies, intermenstrueel bloedverlies, contactbloedingen en postmenopauzaal bloedverlies. De huisarts houdt in het diagnostische en therapeutische beleid rekening met mogelijke oorzaken van het bloedverlies, zoals myomen of adenomyose, een koperhoudend spiraal, geneesmiddelen (bv. anticoagulantia, misoprostol (in een combinatiepreparaat met diclofenac (Arthotec®)), systemische corticosteroïden, selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s)), stollingsafwijkingen, het gebruik van hormonale anticonceptiva, een infectie met Chlamydia trachomatis, endometrium- of cervixpoliep of endometriumcarcinoom.
Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts bespreekt met rokende vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken dat het roken de oorzaak kan zijn van intermenstrueel bloedverlies.
Medicamenteuze therapie. De behandeling van abnormaal vaginaal bloedverlies richt zich met name op symptoomvermindering en, indien bekend, op de oorzaak. Bij medicatie als oorzaak overweegt de huisarts aanpassing daarvan. Bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase gaat de huisarts na of de vrouw medicamenteuze behandeling wenst.
Bij hevig menstrueel bloedverlies zonder (het vermoeden van) een specifieke oorzaak of door myomen maakt de huisarts in overleg met de vrouw een keuze uit de beschikbare middelen. Bij de keuze weegt onder meer mee of de vrouw (langdurig) behoefte heeft aan anticonceptie, of een wens heeft voor cycluscontrole of behoud van de menstruatie, in hoeverre de vrouw comorbiditeit heeft of andere medicatie gebruikt. Goed onderzoek naar verschillen in werkzaamheid van de beschikbare middelen ontbreekt. Er kan worden gekozen voor een behandeling met NSAID’s of tranexaminezuur (Cyclokapron®) gedurende de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten of hormonale behandeling met een hormoonspiraal of een gecombineerd oraal anticonceptivum.
Bij hevig menstrueel bloedverlies door een koperhoudend spiraal bespreekt de huisarts de opties om de spiraal te verwijderen en te kiezen voor een andere anticonceptiemethode of om de klachten niet-hormonaal te behandelen met een NSAID of tranexaminezuur.2
Bij onregelmatig en intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van een) specifieke oorzaak bespreekt de huisarts de optie om gedurende drie tot zes maanden een gecombineerd oraal anticonceptivum te gebruiken.
Bij onregelmatig vaginaal bloedverlies door hormonale anticonceptie wordt ter overweging gegeven om bij methoden met alleen progestagenen, zoals een hormoonspiraal of implantatiestaafje, gedurende maximaal een maand estradiol (merkloos, Cetura®, Estrofem®, Progynova®, Zumenon®) toe te voegen. Dit advies is gebaseerd op ervaring van de werkgroep, van geen enkele behandeling is werkzaamheid aangetoond.3 Bij het gebruik van een gecombineerd oraal anticonceptivum (langer dan 3 mnd.) is het te overwegen deze te staken en over te gaan op een andere combinatiepil of een andere vorm van anticonceptie.
Bij acuut hevig bloedverlies gaat op basis van consensus de voorkeur uit naar behandeling met een oraal progestageen, zoals lynestrenol (Orgametril®) gedurende vijf tot tien dagen. Eventueel wordt aansluitend, zonder onttrekkingsbloeding, gedurende drie tot zes maanden verder behandeld met een sub-50 gecombineerd oraal anticonceptivum van de tweede generatie of progestagenen. Tweede keuze, vanwege onvoldoende onderzoeksgegevens en omdat het waarschijnlijk minder effectief is, is tranexaminezuur.

Wijzigingen.
Abdominale echoscopie wordt niet meer aanbevolen als aanvullende diagnostiek bij abnormaal vaginaal bloedverlies bij vrouwen in de reproductieve levensfase. Bij een indicatie voor beeldvormend onderzoek is transvaginale echoscopie aangewezen. Bij vrouwen met abnormaal vaginaal bloedverlies die tamoxifen (merkloos) gebruiken, is transvaginale echoscopie onbetrouwbaar voor het uitsluiten van endometriumcarcinoom. Dan is een verwijzing voor een biopsie van het endometrium geïndiceerd. Na behandeling van acuut hevig bloedverlies met progestagenen hoeft geen onttrekkingsbloeding te worden afgewacht en kan aansluitend worden behandeld met een gecombineerd oraal anticonceptivum of progestagenen.

Plaatsbepaling

De NHG-Standaard ’Vaginaal bloedverlies’ geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van vrouwen met klachten van abnormaal vaginaal bloedverlies. Er is weinig tot geen wetenschappelijke onderbouwing voor het medicamenteuze beleid, aangezien er nauwelijks onderzoek van goede kwaliteit is gedaan. In de standaard worden praktische handvatten gegeven om een keuze te maken uit de beschikbare middelen, waarbij rekening wordt gehouden met de wensen van de vrouw, comorbiditeit en comedicatie.
Het toevoegen van een oestrogeen bij onregelmatig bloedverlies bij methoden met alleen progestagenen is niet gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Van geen enkele behandeling bleek in het systematische literatuuroverzicht naar de behandeling van door progestagenen geïnduceerd vaginaal bloedverlies, waarnaar in de standaard wordt verwezen,3 werkzaamheid overtuigend te zijn aangetoond om deze in de dagelijkse praktijk toe te kunnen passen. Ook gezien het trombogene effect van oestrogenen is voorzichtigheid op zijn plaats aangezien er geen bewezen voordelen zijn van een dergelijke behandeling.
Ofschoon het bepalen van het hemoglobinegehalte bij hevig menstrueel bloedverlies wordt besproken, worden bij abnormale uitslagen geen adviezen, zoals ijzersuppletie, besproken.


Literatuurreferenties
1.
Meijer LJ, et al. NHG-Standaard ’Vaginaal bloedverlies’ (derde herziening). Huisarts Wet 2014: 57: 406-414.
2. Grimes DA, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD006034.
3. Abdel-Aleem H, et al. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD003449.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek