NHG-Standaard ’Urineweginfecties’

De derde herziening van de Standaard ’Urineweginfecties’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute bacteriële infecties van de urinewegen bij kinderen en volwassenen in de huisartsenpraktijk.1 Diagnostiek en behandeling van uretritis, chronische prostatitis en epididymitis vallen buiten het bestek van deze Standaard.

Achtergrond. Van een urineweginfectie is sprake bij bacteriurie met klinische verschijnselen. Bacteriurie is bij patiënten vanaf 12 jaar aangetoond bij een positieve nitriettest, een ’dipslide’ met ten minste 104 kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of een kweek met ten minste 105 kve/ml. Bij kinderen jonger dan 12 jaar is voor de diagnose urineweginfectie een positieve kweek (ten minste 105 kve/ml) vereist.

Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts adviseert bij (recidiverende) urineweginfecties om veel te drinken, de blaas leeg te plassen en bij aandrang de mictie niet uit te stellen. Verder kan het ter voorkoming van recidiverende urineweginfecties bij vrouwen helpen om spoedig na de coïtus te plassen en, indien relevant, het gebruik van condooms met spermadodende middelen, die als bevorderende factoren worden beschouwd, te staken. Bij kinderen met aanwijzingen voor een afwijkend mictiepatroon geeft de huisarts adviezen om dit patroon te normaliseren. Een eventueel bestaande obstipatie bij een kind met een urineweginfectie wordt behandeld conform de adviezen in de NHG-Standaard ’Obstipatie’.

Medicamenteuze therapie. Bij gezonde niet-zwangere vrouwen overweegt de huisarts een afwachtend beleid met eventueel een uitgesteld antibioticumrecept, aangezien bij hen een urineweginfectie vaak vanzelf binnen een week geneest.2 Indien antibiotica nodig zijn, wordt blind behandeld, met als eerste keus een vijfdaagse kuur met nitrofurantoïne (merkloos, Furabid®, Furadantine®). Tweede en derde keus zijn respectievelijk éénmalig
fosfomycine (Monuril®) en een driedaagse kuur trimethoprim (merkloos). Bij recidiverende urineweginfecties (drie of meer urineweginfecties per jaar) overweegt de huisarts toepassing van zelfbehandeling met één van de bovenstaande voorkeursmiddelen, waartoe de patiënte een antibioticumrecept ’op voorraad’ heeft, of profylactische behandeling met nitrofurantoïne of trimethoprim (dagelijks in te nemen voor de nacht of alleen post coitum) of cranberry’s. Cranberry’s zijn minder effectief dan antibiotica, maar het voordeel is dat cranberry’s niet bijdragen aan resistentievorming.3 4 Bij postmenopauzale vrouwen is behandeling met vaginale oestrogenen, voor een periode van maximaal zes maanden, een mogelijk effectieve optie.5-7 Bij risicogroepen (zwangere vrouwen, mannen, patiënten met diabetes mellitus, verminderde weerstand of afwijkingen aan nieren en urinewegen) wordt als eerste keus een zevendaagse kuur nitrofurantoïne geadviseerd. Bij zwangere vrouwen is de tweede keus een vijfdaagse kuur met amoxicilline/clavulaanzuur (merkloos, Augmentin®, Forcid®), bij overige risicogroepen een zevendaagse kuur trimethoprim. Bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is bij niet-zwangere vrouwen en bij mannen ciprofloxacine (merkloos, Ciproxin®) eerste keus. Tweede en derde keus zijn respectievelijk amoxicilline/clavulaanzuur of co-trimoxazol (merkloos, Bactrimel®). De kuurlengte is bij vrouwen zeven dagen en bij mannen 14 dagen, omdat niet bewezen is dat kortere kuren bij mannen ook effectief zijn. Zwangere vrouwen met tekenen van weefselinvasie worden verwezen. Bij kinderen met urineweginfectie zonder weefselinvasie is de eerste keus een vijfdaagse kuur nitrofurantoïne en tweede keus een driedaagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur. Bij tekenen van weefselinvasie is bij kinderen een tiendaagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus en een tiendaagse cotrimoxazolkuur tweede keus.
De huisarts laat bij alle patiëntengroepen, behalve bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie, voorafgaand aan de aanvang van een antibioticumkuur een kweek met resistentiebepaling verrichten en past het beleid zo nodig op de uitslag aan.

Wijzigingen. Bij de herziening is de indeling in gecompliceerde en niet-gecompliceerde urineweginfecties verlaten, omdat het begrip gecompliceerd zowel kan verwijzen naar het beloop als naar een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Bij gezonde niet-zwangere vrouwen met een cystitis kan een afwachtend beleid worden gevoerd, eventueel met een uitgesteld antibioticumrecept. De plaats van trimethoprim bij de behandeling van urineweginfecties is beperkt, vanwege de toegenomen resistentie in de huisartsenpraktijk (tot 27%).
Norfloxacine (merkloos) wordt niet meer aanbevolen bij urineweginfecties met weefselinvasie, omdat dit antibioticum onvoldoende weefselpenetratie heeft. Urineweginfecties bij jongens en meisjes onder de 12 jaar worden op dezelfde wijze behandeld. Bij urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is, zowel bij niet-zwangere vrouwen als bij mannen, ciprofloxacine voortaan eerste keus.

Plaatsbepaling

De NHG-Standaard ’Urineweginfecties’ geeft heldere richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van urineweginfecties in de eerste lijn. De nieuwe indeling voor het beleid, op basis van leeftijd, geslacht, comorbiditeit en aan- of afwezigheid van tekenen van weefselinvasie, is duidelijker dan de indeling die werd gehanteerd in de vorige versie van de standaard. Dat trimethoprim vanwege de toenemende resistentie een beperktere plaats krijgt in het beleid bij urineweginfecties is terecht (Gebu 2012; 46: 73-79). Desondanks is de trefkans met trimethoprim nog aanzienlijk.8 De aanbevelingen voor de behandeling van urineweginfecties zonder tekenen van weefselinvasie bij kinderen lijken voor baby’s en jonge kinderen minder relevant. In de praktijk zal een urineweginfectie bij hen alleen ontdekt worden op basis van tekenen van weefselinvasie. In veel gevallen zal de huisarts baby’s jonger dan drie maanden met tekenen van weefselinvasie verwijzen naar de tweede lijn. Het advies om norfloxacine niet meer te gebruiken, is gebaseerd op theoretische afwegingen. Het gebruik van nitrofurantoïne vanaf 36 weken voor de bevalling, bij dreigende preterme geboorte of tijdens de bevalling wordt ontraden, omdat het tot hemolytische anemie kan leiden in geval van G6PD-deficiëntie of een tekort aan gereduceerd glutathion bij de moeder.9 10 Bij pasgeborenen zijn deze enzymsystemen nog onvoldoende gerijpt. Ten slotte is de aanbeveling voor vaginale oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen gebaseerd op twee kleine onderzoeken, waarvan één niet-geblindeerd, en daarmee onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd.


1. Pinxteren B van, et al. NHG-Standaard ’Urineweginfecties’ (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 270-280.
2. Falagas ME, et al. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Infect 2009; 58: 91-102.
3. Wang CH, et al. Cranberry-containing products for urinary tract infections in susceptible populations: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012; 172: 988-996.
4. Jepson RG, et al. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD001321.
5. Raz R, et al. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753-756.
6. Eriksen B, et al. A randomized, open, parallel-group study on the preventive effect of an estradiol-releasing ring (Estring) on recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1072-1079.
7. Pinggera GM, et al. Effects of local estrogen therapy on recurrent urinary tract infections in young females under oral contraceptives. Eur Urol 2005; 47: 243-249.
8. Goetsch WG, et al. Increased treatment failure after 3-days’ courses of nitrofurantoin and trimethoprim for urinary tract infections in women: a population-based retrospective cohort study using PHARMO database. Br J Clin Pharmacol 2004; 58: 184-189.
9. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: WINAp/KNMP, 2013.
10. Richtlijn ’Urineweginfecties in de zwangerschap’ versie 2.0 [document op het internet]. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Via: http://nvog-documenten.nl/richtlijn/doc/index.php?type=save&richtlijn_id=879

Auteurs

  • mw drs Z. Damen