NHG-Standaard ’Slaapproblemen en slaapmiddelen’

In de standaard ’Slaapproblemen en slaapmiddelen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten ouder dan 18 jaar die met slaapproblemen bij de huisarts komen.1
Achtergrond. 90% van de slaapproblemen waarmee de huisarts in de praktijk te maken krijgt, betreft slapeloosheid. Slapeloosheid komt vaker voor bij vrouwen en op latere leeftijd. Bij slapeloosheid die langer dan drie weken aanhoudt, is vrijwel altijd negatieve conditionering ontstaan. Hierbij heeft de patiënt de overtuiging ontwikkeld dat zij niet zal kunnen slapen, met stress en een vicieuze cirkel als gevolg.
Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts geeft patiënten met slapeloosheid voorlichting met het doel om niet-realistische verwachtingen van de slaap te corrigeren en het inzicht te vergroten in slaapbevorderende en slaapbelemmerende activiteiten. Daarnaast richt het beleid zich op de eventuele oorzaak van de slapeloosheid. Er worden voor patiënten met langer durende slapeloosheid aanbevelingen gedaan voor een gedragsmatige aanpak, om hiermee negatieve conditionering te verminderen.2-4 Als aanvulling op dit beleid kan de huisarts patiënten ter overweging geven om minimaal vier keer per week matig intensief te bewegen (bv. gedurende 40 tot 60 min. wandelen 5 km/uur of fietsen 15 km/uur).5
Patiënten die chronisch slaapmiddelen gebruiken in een dosering van maximaal één tablet per dag kan de huisarts, eventueel in samenwerking met de apotheker, benaderen middels een brief om het gebruik ervan te staken. Deze brief bevat voorlichting en tips om het gebruik te staken. Een kwart tot 60% van de gebruikers van lage doseringen (1 tab. a.n.) slaapmiddelen lukt het op deze manier om het gebruik te staken.6-8
Medicamenteuze therapie. Het voorschrijven van slaapmiddelen wordt in de standaard alleen in uitzonderingssituaties en kortdurend aanbevolen. Een uitzonderingssituatie is bijvoorbeeld als de patiënt ernstig slapeloos is en zijn functioneren overdag hierdoor onacceptabel wordt belemmerd. Slaapmiddelen hebben op de korte termijn een bescheiden effect op het verbeteren van de slaapkwaliteit.9 Het effect op de langere termijn staat niet vast. Schadelijke bijwerkingen, zoals afhankelijkheid, verhoogde kans op vallen en geheugenstoornissen, blijven bij het gebruik op de langere termijn wel bestaan.10-13 Op de langere termijn is van de niet-medicamenteuze aanpak meer effect aangetoond dan van slaapmiddelen.14 Door ’rebound’-slapeloosheid kan het staken van het gebruik van slaapmiddelen moeilijk zijn.15 Bij een indicatie voor slaapmiddelen wordt aangeraden om maximaal vijf tot tien tabletten van een kortwerkende benzodiazepineagonist, zoals temazepam (merkloos, Normison®) of zolpidem (merkloos, Stilnoct®), voor te schrijven. Er is onvoldoende onderbouwing voor door industrieën geclaimde onderlinge verschillen in effect en bijwerkingen tussen enerzijds benzodiazepinen, zoals temazepam, en anderzijds benzodiazepineachtigen, zoals zolpidem en zopiclon (merkloos, Imovane®).11 16 17 De huisarts geeft bij het voorschrijven van slaapmiddelen voorlichting over het te verwachten effect en de bijwerkingen, adviseert intermitterend gebruik en maakt duidelijk dat het een eenmalig voorschrift is. Patiënten bij wie na twee weken de slapeloosheid niet voldoende onder controle is, komen terug bij de huisarts op het spreekuur. Herhaalrecepten voor slaapmedicatie behoren niet via de praktijkassistente te worden aangevraagd. Het voorschrijven van melatonine (Circadin®) en valeriaan wordt vanwege het gebrek aan effect niet aanbevolen.18-23
Chronische gebruikers van slaapmiddelen die zijn gemotiveerd om het gebruik te staken, maar bij wie dit niet lukt met de stopbrief, biedt de huisarts begeleiding aan via de gereguleerde dosisreductiemethode. Hierbij wordt het slaapmiddel eventueel eerst omgezet in een equivalente dosering diazepam (merkloos). Door de langere werkingsduur zouden hiermee mogelijk minder ontwenningsverschijnselen ontstaan en afbouwen kan met diazepam geleidelijker door het bestaan van tabletten van 2 mg. Nadeel kan wel zijn dat het met diazepam in het geheel niet is toegestaan auto te rijden (met kortwerkende slaapmiddelen is dit gedurende 8 uur na inname niet toegestaan). Na twee weken gebruik van de equivalente dosering diazepam wordt deze geleidelijk verminderd, bijvoorbeeld met 25% per week. De huisarts stelt hiervoor in overleg met de patiënt een schema op. Bij ontwenningsverschijnselen wordt de volgende afbouwstap eventueel een week uitgesteld. Ongeveer de helft van de patiënten lukt het om het gebruik te staken door middel van deze methode.24 25 Bij rebound-slapeloosheid behandelt de huisarts conform de aanbevelingen in de standaard.
Overige slaapstoornissen. Aangezien cardiovasculaire risicofactoren frequent bestaan bij patiënten met het obstructieve slaapapneusyndroom besteedt de huisarts hier aandacht aan conform de aanbevelingen in de NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’.26 Bij patiënten met het rustelozebenensyndroom die ondanks voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen ernstige klachten houden met hoge lijdensdruk bespreekt de huisarts de mogelijkheid van het voorschrijven van een dopamineagonist, zoals ropinirol (merkloos, Adartrel®) of pramipexol (merkloos, Glepark®, Sifrol®). Het Number Needed to Treat (NNT) om bij één patiënt 50% klachtenvermindering te verkrijgen in vergelijking met placebo bedraagt 5.27 Voor toepassing in de eerste lijn worden relatief lage maximale doseringen aanbevolen om het risico op bijwerkingen te beperken. De huisarts is tijdens de behandeling alert op het ontstaan van bekende ernstige bijwerkingen, zoals augmentatie (het verergeren van klachten, uitbreiden naar andere ledematen, eerder op de dag ontstaan van klachten) en verslavingsgedrag. Elke drie tot zes maanden wordt de medicatie op proef afgebouwd. Bij patiënten met nachtelijke kuitkrampen die ondanks niet-medicamenteuze adviezen ernstige klachten blijven houden, bespreekt de huisarts de mogelijkheid van een proefbehandeling met hydrokinine (Inhibin®), of bij zwangere vrouwen, met magnesiumoxide (merkloos). Vanwege het beperkte bewijs voor werkzaamheid en potentieel ernstige bijwerkingen wordt de medicatie elke twee tot vier weken op proef afgebouwd. Bij narcolepsie en het vertraagde slaapfasesyndroom is de rol van de huisarts beperkt tot het signaleren en verwijzen voor diagnostiek en behandeling.

Wijzigingen.
Het niet-medicamenteuze beleid bij langer durende slapeloosheid is uitgebreid met aanbevelingen voor een gedragsmatige aanpak en advies over lichaamsbeweging.

Plaatsbepaling

In de NHG-Standaard ’Slaapproblemen en slaapmiddelen’ worden richtlijnen gegeven voor het beleid bij patiënten met slaapproblemen in de huisartsenpraktijk. Er wordt veel aandacht besteed aan de niet-medicamenteuze behandeling van slapeloosheid, gezien het feit dat deze aanpak op de lange termijn effectiever is dan slaapmiddelen, zonder de schadelijke bijwerkingen van slaapmiddelen (Gebu 2005; 39: 73-79). Die bijwerkingen kunnen ernstig tot zeer ernstig zijn in relatie tot het relatieve ongemak van de indicatie, zoals valneiging met heupfracturen gevolgd door ziekenhuisopnamen met verhoogd mortaliteitsrisico. Voor het staken van het gebruik van slaapmiddelen zijn diverse programma’s beschikbaar.28 De onderbouwing van de praktische adviezen die in de standaard worden gegeven, berust vooral op ervaring en niet zozeer op bewijs. De praktijk is helaas weerbarstig.
In Gebu 2015; 49: 4 is aandacht besteed aan de verkeersveiligheid van zolpidem en zopiclon en aangepaste adviezen over dosisvermindering van deze middelen in enkele westerse landen. Daar is ook aangegeven dat de vermeende voordelen van deze middelen geleidelijk zijn verdwenen.
Het terughoudende beleid bij het voorschrijven van dopamineagonisten voor de indicatie van het rustelozebenensyndroom vloeit logisch voort uit de beperkte wetenschappelijke gegevens. Deze middelen hebben een beperkte werkzaamheid in kortetermijnonderzoek, gegevens over werkzaamheid en bijwerkingen op de lange termijn ontbreken en ze veroorzaken regelmatig bijwerkingen, zoals augmentatie (Gebu 2013; 47: 95-96). Het is dan ook verstandig dat is gekozen voor relatief lage maximale doseringen bij toepassing in de eerste lijn en het gebruik elke drie tot zes maanden te evalueren.


Literatuurreferenties
1.
NHG-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen. NHG-Standaard ’Slaapproblemen en slaapmiddelen’ (tweede herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 352-361.
2. Irwin MR, et al. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol 2006; 25: 3-14.
3. Morin CM, et al. Psychological and behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006; 29: 1398-1414.
4. Montgomery P, et al. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD003161.
5. Yang PY, et al. Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review. J Physiother 2012; 58: 157-163.
6. Gorgels WJ, et al. Discontinuation of long-term benzodiazepine use by sending a letter to users in family practice: a prospective controlled intervention study. Drug Alcohol Depend 2005; 78: 49-56.
7. Gorgels WJ, et al. Predictors of discontinuation of benzodiazepine prescription after sending a letter to long-term benzodiazepine users in family practice. Fam Pract 2006; 23: 65-72.
8. Oude Voshaar RC, et al. Long-term outcome of two forms of randomised benzodiazepine discontinuation. Br J Psychiatry 2006; 188: 188-189.
9. Buscemi N, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen Intern Med 2007; 22: 1335-1350.
10. Leipzig RM, et al. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 30-39.
11. Takkouche B, et al. Psychotropic medications and the risk of fracture: a meta-analysis. Drug Saf 2007; 30: 171-184.
12. Glass J, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005; 331: 1169.
13. Dassanayake T, et al. Effects of benzodiazepines, antidepressants and opioids on driving: a systematic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf 2011; 34: 125-156.
14. Mitchell MD, et al. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC Fam Pract 2012; 13: 40.
15. Oude Voshaar RC. Consecutive treatment strategies to discontinue long-term benzodiazepine use: a systematic evaluation in general practice [proefschrift]. Nijmegen: Radboud Universiteit, 2003.
16. Dundar Y, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2004; 8: iii-x, 1-125.
17. Oude Voshaar RC, et al. Zolpidem is not superior to temazepam with respect to rebound insomnia: a controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14: 301-306.
18. Buscemi N, et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. A meta-analysis. J Gen Intern Med 2005; 20: 1151-1158.
19. Lemoine P, et al. Prolonged-release melatonin improves sleep quality and morning alertness in insomnia patients aged 55 years and older and has no withdrawal effects. J Sleep Res 2007; 16: 372-380.
20. Luthringer R, et al. The effect of prolonged-release melatonin on sleep measures and psychomotor performance in elderly patients with insomnia. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24: 239-249.
21. Wade AG, et al. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med 2010; 8: 51.
22. Wade AG, et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes. Curr Med Res Opin 2007; 23: 2597-2605.
23. Fernández-San-Martín MI, et al. Effectiveness of Valerian on insomnia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Sleep Med 2010; 11: 505-511.
24. Oude Voshaar RC, et al. Tapering off long-term benzodiazepine use with or without group cognitive-behavioural therapy: three-condition, randomized controlled trial. Br J Psychiatry 2003; 182: 498-504.
25. Vicens C, et al. Withdrawal from long-term benzodiazepine use: randomised trial in family practice. Br J Gen Pract 2006; 56: 958-963.
26. Werkgroep Cardiovasculair risicomanagement. NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’ (tweede herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 14-28.
27. Wilt TJ, et al. Pharmacologic therapy for primary restless legssyndrome: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2013; 173: 496-505.
28. KNMP-rekenhulp voor benzodiazepinen afbouw [document op het internet]. Koninklijke Nederlandse maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Via: benzoschema.knmp.nl/benzos_enduser_pt.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek