NHG-Standaard ’Schildklieraandoeningen’

De tweede herziening van de NHG-Standaard ’Schildklieraandoeningen’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van schildklierfunctiestoornissen bij volwassenen.1

Achtergrond. De incidentie van hypothyreoïdie in de huisartsenpraktijk varieert tussen de 1,2 en 1,7 per 1.000 patiënten per jaar. De incidentie van hyperthyreoïdie is lager, namelijk 0,3 tot 0,5 per 1.000 patiënten per jaar. Beide aandoeningen komen bij vrouwen circa vijf maal vaker voor dan bij mannen.2 3 Voor het stellen van de diagnose volstaat laboratoriumdiagnostiek van het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) en vrij thyroxine (T4). Voor het onderscheid in de onderliggende diagnosen bij hyperthyreoïdie is hiernaast lichamelijk onderzoek, aanvullend laboratoriumonderzoek en op indicatie echografisch onderzoek noodzakelijk.
Bij circa 95% van de schildklierfunctiestoornissen is primair de schildklier zelf aangedaan. Het betreft dan vrijwel altijd een auto-immuunziekte. De meest voorkomende oorzaak van hypothyreoïdie is de ziekte van Hashimoto. De ziekte van Graves is de belangrijkste oorzaak van hyperthyreoïdie. Bij een vrouw die binnen een jaar na een bevalling een hypo- of hyperthyreoïdie heeft, is post-partumthyreoïditis de meest waarschijnlijke oorzaak. De meest voorkomende secundaire oorzaak van schildklierfunctiestoornissen is iatrogene schade, zoals (hemi)thyreoïdectomie, behandeling met radioactief jodium, bestraling of een bijwerking van geneesmiddelen, zoals lithium (merkloos, Camcolit®, Lithiumcarbonaat FNA, Priadel®) of jodiumbevattende geneesmiddelen, zoals amiodaron (merkloos, Cordarone®).4 5

Medicamenteuze therapie. Bij hypothyreoïdie door de ziekte van Hashimoto en iatrogene oorzaken, met uitzondering van lithium en jodiumhoudende medicatie, is levenslange substitutie van levothyroxine (merkloos, Eltroxin®, Euthyrox®, Thyrax®) geïndiceerd. Het doel van de behandeling is dat de patiënt klachtenvrij is en dat daarbij de waarden van het TSH en de dalconcentratie van vrij T4 normaal zijn. In de herziene NHG-Standaard wordt geadviseerd voortaan bij patiënten jonger dan 60 jaar en zonder cardiale comorbiditeit (actueel of in de voorgeschiedenis), meteen te beginnen met een volledige substitutiedosis levothyroxine in plaats van de dosering geleidelijk te verhogen. Uit één gerandomiseerd dubbelblind onderzoek blijkt dat dit beleid tot snellere normalisering van de serumhormoonconcentraties leidt.6 Bij de overige patiënten wordt de dosering levothyroxine geleidelijk verhoogd. Een combinatiebehandeling van levothyroxine met liothyronine (T3) (Cytomel®) wordt niet aanbevolen, vanwege het ontbreken van aangetoonde voordelen en gegevens over de bijwerkingen op de lange termijn.7 Bij zwangere vrouwen met een bestaande hypothyreoïdie verhoogt de huisarts de dosering levothyroxine met 25% zodra een zwangerschap is aangetoond.
Vanwege de lage incidentie in de huisartsenpraktijk is de medicamenteuze behandeling van patiënten met hyperthyreoïdie voor de huisarts facultatief. De aanbevolen medicamenteuze behandeling is de combinatiemethode. Hierbij wordt eerst de schildklier met thiamazol (Strumazol®) volledig stilgelegd, en daarna gesubstitueerd met levothyroxine. Bij de ziekte van Graves wordt de behandeling één jaar na het bereiken van euthyreoïdie op proef gestaakt. Bij klachten, zoals hartkloppingen, kan de huisarts eventueel tijdelijk een β-blokker voorschrijven.
Behandeling van subklinische hypothyreoïdie wordt in het algemeen niet aanbevolen, omdat er geen aanwijzingen zijn dat dit leidt tot verbetering van de klachten. Alleen indien ook sprake is van atriumfibrilleren wordt behandeling van subklinische hyperthyreoïdie aanbevolen.8 Hiervoor moet worden verwezen naar de internist.

Wijzigingen. Aan patiënten met hypothyreoïdie jonger dan 60 jaar, zonder cardiale comorbiditeit, kan direct de volledige substitutiedosis levothyroxine worden gegeven. Het beleid bij subklinische hypo- en hyperthyreoïdie is, vanwege de grote kans op normalisatie, gericht op het vervolgen van laboratoriumwaarden. Schildklieraandoeningen tijdens de zwangerschap en kraamperiode worden in de standaard apart besproken.

Plaatsbepaling

In de herziene NHG-Standaard ’Schildklieraandoeningen’ worden over het algemeen heldere richtlijnen gegeven voor de diagnostiek en behandeling van schildklierfunctiestoornissen. Het feit dat patiënten jonger dan 60 jaar en zonder cardiale comorbiditeit meteen de volledige substitutiedosis levothyroxine kunnen krijgen, vergemakkelijkt de behandeling. Welke aandoeningen precies met cardiale comorbiditeit worden bedoeld, is echter niet duidelijk omdat onderzoek hierover ontbreekt. De huisarts zal dat per patiënt moeten bepalen, eventueel in overleg met een internist. De aanbevelingen voor het beleid bij schildklieraandoeningen tijdens de zwangerschap en de kraamperiode zijn nu makkelijker te vinden, wat de implementatie waarschijnlijk ten goede komt.
Directe substitutie zou bij hypothyreoïdie tot snellere normalisatie van de serumconcentraties leiden, maar ook hierbij duurt het, gezien de uitscheidingshalfwaardetijd van thyroxine ongeveer een maand tot een plateau is bereikt. Deze aanbeveling is overigens gebaseerd op één onderzoek met 50 patiënten.6 De behandeling van hyperthyreoïdie wijkt af van het beleid dat in vele andere landen wordt gehanteerd, namelijk door middel van titratie en niet met blokkade en vervolgens suppletie.


1. Lieshout J van, et al. NHG-Standaard ’Schildklieraandoeningen’ (tweede herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 320-330.
2. Donker GA. Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland 2012. Utrecht: NIVEL, 2012.
3. Linden MW van der, et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004.
4. Perrild H, et al. Thyroid function and ultrasonically determined thyroid size in patients receiving long-term lithium treatment. Am J Psychiatry 1990; 147: 1518-1521.
5. Trip MD, et al. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Am J Med 1991; 91: 507-511.
6. Roos A, et al. The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial. Arch Intern Med 2005; 165: 1714-1720.
7. Grozinsky-Glasberg S, et al. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2592-2599.
8. Collet TH, et al. Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. Arch Intern Med 2012; 172: 799-809.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen