NHG-Standaard 'Schildklieraandoeningen'

In de eerste herziening van de NHG-Standaard 'Schildklieraandoeningen' wordt de diagnostiek en behandeling beschreven van hypo- en hyperthyreoïdie in de huisartsenpraktijk.1 Ook wordt het beleid bij veranderingen van de omvang van de schildklier, zoals een struma of een nodus zonder functiestoornis beschreven. 

Achtergrond. Bij 95% van de gevallen zijn schildklierfunctiestoornissen primair, dat wil zeggen dat de schildklier zelf is aangedaan, meestal door een auto-immuunstoornis of hypothyreoïdie ontstaan na een operatie of na behandeling met radioactief jodium. Soms zijn ze secundair en dan ligt de oorzaak in de hypofyse of hoger in het centrale zenuwstelsel. Geneesmiddelengebruik dat de schildklier kan beïnvloeden, zoals lithium, amiodaron en jodiumbevattende middelen, bijvoorbeeld multivitaminen, geeft een verhoogde kans op een schildklierfunctiestoornis. De diagnose wordt gesteld op grond van de uitkomsten van laboratoriumdiagnostiek (afwijkend TSH en vrij T4: de vrij T4-bepaling kan worden verstoord door gebruik van fenytoïne, carbamazepine en heparine). Bij ruim 90% van patiënten met hypothyreoïdie in de huisartsenpraktijk is sprake van thyreoïditis van Hashimoto (chronische auto-immuunziekte van de schildklier met hypothyreoïdie die op korte of lange termijn tot totale uitval van schildklier leidt) waarbij levenslange substitutietherapie noodzakelijk is. Bij 70 tot 80% van patiënten met hyperthyreoïdie is sprake van de ziekte van Graves.

Medicamenteuze therapie. Bij hypothyreoïdie wordt substitutie met levothyroxine (T4) aangeraden, waarbij de dosering stapsgewijs wordt verhoogd. Een gecombineerde behandeling met T3 wordt niet aangeraden omdat er onvoldoende bewijs is dat deze combinatie beter werkt.3-6 De behandeling van hyperthyreoïdie in de huisartsenpraktijk vereist specifieke belangstelling en kennis. De NHG-Standaard beschrijft in detail de combinatiemethode (tevens wordt kort de titratiemethode genoemd) waarbij de schildklier eerst volledig wordt stilgelegd met een thyreostaticum (bv. thiamazol), waarna T4 wordt bijgegeven op basis van laboratoriumuitslagen en klachten. Geadviseerd wordt om bij aanwezigheid van veel klachten gedurende de eerste zes weken tijdelijk een β-blokker toe te voegen, totdat het effect van het thyreostaticum merkbaar is. Deze methode is makkelijker uitvoerbaar dan de titratiemethode, waarbij de schildklier partieel wordt geremd met een thyreostaticum. Deze laatste methode wordt in Nederland vooral toegepast bij zwangerschap of zwangerschapswens en tijdens borstvoeding.

<hr />Wijzigingen. De standaard is geactualiseerd en uitgebreid met het beleid bij palpabele afwijkingen van de schildklier. Er zijn géén veranderingen in het farmacotherapiebeleid.

De NHG-Standaard ‘Schildklieraandoeningen’ geeft een helder overzicht van de diagnostiek en behandeling van hypo- en hyperthyreoïdie bij volwassenen in de huisartsenpraktijk en van het beleid bij palpabele afwijkingen van de schildklier. Een gecombineerde behandeling van T4 met T3 wordt in de huisartsenpraktijk terecht afgeraden. Door de lange uitscheidingshalveringstijd geeft T4 bij een eenmaal daagse dosering een stabiele T4-serumconcentratie, terwijl suppletie met T3 sterk wisselende serumconcentraties geeft door de korte uitscheidingshalveringstijd. Bovendien kan het lichaam zelf T4 omzetten in T3. De NHG-Standaard beschrijft niet het bestaan van een kleine subgroep van patiënten met hypothyreoïdie die geen T3 zouden kunnen maken uit T4. Herhaalde zeer lage metingen van T3-waarden tijdens levothyroxinesuppletie kunnen duiden op aanwezigheid van zo’n omzettingsstoornis. Het beleid bij kinderen met schildklierfunctiestoornissen wordt niet besproken, terwijl het medicamenteuze beleid bij zwangeren in detail wordt besproken. Het verwijs- en behandelbeleid bij subklinische schildklierfuntiestoornissen wordt slechts kort aangestipt.

  


 

  1. Wessels P, et al. NHG-Standaard Schildklieraandoeningen. Huisarts Wet 2006; 49: 361-373.
  2. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA). Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek zie onder Standaarden op: http://nhg.artsennet.nl
  3. Escobar-Morreale HF, et al. Treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946-4954. 
  4. Siegmund W, et al. Replacement therapy with levothyroxine plus triiodothyronine (bioavailable molar ratio 14:1) is not superior to thyroxine alone to improve well-being and cognitive performance in hypothyroidism. Clin Endocrinol 2004; 60: 750-757. 
  5. Sawka AM, et al. Does a combination regimen of thyroxine (T4) and 3,5,3-triiodothyronine improve depressive symptoms better than T4 alone in patients with hypothyroidism? Results of a double-blind, randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4551-4555.
  6. Walsh JP, et al. Combined thyroxine/liothyronine treatment does not improve well-being, quality of life, or cognitive function compared to thyroxine alone: a randomized controlled trial in patients with primary hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4543-4550.     

Auteurs

  • mw drs M.M. Verduijn