NHG-Standaard ’Perifeer arterieel vaatlijden’

In de standaard ’Perifeer arterieel vaatlijden’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) worden richtlijnen gegeven voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met klachten van perifeer arterieel vaatlijden.1 Het beleid bij asymptomatisch perifeer arterieel vaatlijden komt niet aan de orde in deze standaard.

Achtergrond. Bij perifeer arterieel vaatlijden wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds acute ischemie van het (onder)been en anderzijds chronische obstructie. Chronisch obstructief vaatlijden heeft twee uitingsvormen, namelijk claudicatio intermittens en kritieke ischemie (pijnklachten aan voet of been in rust en/of trofische (betreffende de voedingstoestand) stoornissen aan voet of been waarbij de met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk lager is dan 50 mm Hg). De huisarts behandelt alleen patiënten met claudicatio intermittens. Overige patiënten worden verwezen naar de vaatchirurg (bij acute ischemie met spoed en bij kritieke ischemie ’regulier’).
Roken is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van chronisch obstructief arterieel vaatlijden.2-6 Patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden hebben een verhoogd risico op coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen.7 8 Adequate diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met klachten van chronisch obstructief arterieel vaatlijden zijn van belang om lokale progressie van het vaatlijden in de benen tegen te gaan en manifestaties van atherosclerose elders in het lichaam te voorkomen.

Niet-medicamenteuze therapie. Bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden adviseert de huisarts de patiënt te stoppen met roken. De huisarts volgt hierbij de aanpak die wordt aanbevolen in de NHG-Standaard ’Stoppen met roken’.9 Stoppen met roken leidt tot vermindering van de progressie van claudicatioklachten, minder invasieve ingrepen en betere resultaten na revascularisatie.5 10-12 Verder verwijst de huisarts voor gesuperviseerde looptraining naar een gespecialiseerde fysiotherapeut. Gesuperviseerde looptraining is effectiever dan alleen een loopadvies. Met gesuperviseerde looptraining kan een verbetering van de loopafstand tot 231% worden bereikt, ten opzichte van 154% bij alleen een loopadvies.13-15 Daarnaast geeft de huisarts adviezen ten aanzien van voetverzorging. Bij alle patiënten geeft de huisarts niet-medicamenteuze behandeling in het kader van cardiovasculair risicomanagement volgens de aanpak die staat beschreven in de NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’.16

Medicamenteuze therapie. De medicamenteuze behandeling van patiënten met chronisch obstructief arterieel vaatlijden is gericht op het optimaliseren van de bloeddruk en de serumconcentratie van het LDL-cholesterol conform de NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’. Daarnaast is het gebruik van een trombocytenaggregatieremmer geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling om de arteriële doorbloeding gunstig te beïnvloeden wordt niet aanbevolen. Van pentoxifylline (Trental®) is in vergelijking met placebo geen effect aangetoond op de totale loopafstand, de pijnvrije loopafstand en de enkel-armindex (ratio van de bloeddruk in het onderbeen en de arm).17 Het middel kent wel ernstige bijwerkingen en waarschuwingen, zoals hartritmestoornissen, angina pectoris en tachycardie. Van het niet in Nederland geregistreerde cilostazol is in vergelijking met placebo een verbetering van de maximale loopafstand met slechts 31 meter aangetoond.18 19 De klinische relevantie van deze verbetering ten opzichte van het effect van looptraining is dubieus.20 Ook van Ginkgo biloba (Tavonin®), chelatietherapie (niet-reguliere behandeling van bloed ter vermindering van het ijzergehalte), orale anticoagulantia, middelen uit de heparinegroep, vitamine E en trombocytenaggregatieremmers, zoals dipyridamol (merkloos, Persantin®), is geen positief effect op chronisch arterieel vaatlijden bewezen.21-24 Na interventie door de vaatchirurg worden wel cumarinederivaten toegepast. Pijn door kritieke ischemie kan zo nodig worden bestreden met paracetamol (merkloos, Panadol®) dan wel opiaten.25


Wijzigingen.
De standaard bevat nu ook richtlijnen voor het beleid bij acute ischemie van het (onder)been in verband waarmee de vormen van perifeer arterieel vaatlijden die geleidelijk ontstaan nu worden aangeduid met de term ’chronisch obstructief arterieel vaatlijden’. Voor de secundaire preventie van hart- en vaatziekten wordt de NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’ gevolgd. De werkwijze voor het meten van de enkel-armindex is gedetailleerder weergegeven. Bij claudicatio intermittens wordt voortaan een door een fysiotherapeut gesuperviseerde looptherapie aanbevolen. Er is aandacht voor samenwerkingsafspraken tussen alle zorgverleners in de eerste en de tweede lijn.

 

Plaatsbepaling

De herziene NHG-Standaard ’Perifeer arterieel vaatlijden’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met klachten van perifeer arterieel vaatlijden. Het wordt aanbevolen naar de fysiotherapeut te verwijzen voor gesuperviseerde looptraining, gezien het bestaande bewijs dat dit superieur is aan alleen een loopadvies zonder fysiotherapeutische begeleiding. De in 2013 bijgewerkte versie van het systematische literatuuroverzicht en meta-analyse die verscheen in de Cochrane-bibliotheek laat zien dat het effect van gesuperviseerde looptraining na anderhalf tot drie maanden resulteert in een toename van de loopafstand met 35 tot 40% ofwel 180 meter in vergelijking met de niet-gesuperviseerde groep.26 De auteurs zijn hiermee minder positief dan in de vorige versie van hun overzicht en stellen bovendien dat de klinische relevantie van dit statistische significante verschil niet definitief is vastgesteld.26
Geneesmiddelen en andere middelen, zoals Ginkgo biloba en chelatietherapie, om de arteriële doorbloeding gunstig te beïnvloeden, worden wegens gebrek aan bewijs voor klinisch relevante effecten niet aanbevolen.


Literatuurreferenties
1.
Bartelink MEL, et al. NHG-Standaard ’Perifeer arterieel vaatlijden’ (Tweede herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 81.
2. Fowkes FG, et al. Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol 1992; 135: 331-340.
3. Willigendael EM, et al. Influence of smoking on incidence and prevalence of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2004; 40: 1158-1165.
4. Meijer WT, et al. Determinants of peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam study. Arch Intern Med 2000; 160: 2934-2938.
5. Price JF, et al. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999; 20: 344-353.
6. Hooi JD, et al. Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol 2001; 153: 666-672.
7. Criqui MH, et al. The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk. Vasc Med 1997; 2: 221-226.
8. Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001; 358: 1257-1264.
9. Chavannes NH, et al. NHG-Standaard ’Stoppen met roken’. Huisarts Wet 2007: 50: 306-314.
10. Fritschi C, et al. The effects of smoking status on walking ability and health-related quality of life in patients with peripheral arterial disease. J Cardiovasc Nurs 2013; 28: 380-386.
11. Gardner AW, et al. Response to exercise rehabilitation in smoking and nonsmoking patients with intermittent claudication. J Vasc Surg 2004; 39: 531-538.
12. Smith I, et al. The influence of smoking cessation and hypertriglyceridaemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 402-408.
13. Nicolai SP, et al. Multicenter randomized clinical trial of supervised exercise therapy with or without feedback versus walking advice for intermittent claudication. J Vasc Surg 2010; 52: 348-355.
14. Bendermacher BL, et al. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005263.
15. Kruidenier LM, et al. Treatment for intermittent claudication and the effects on walking distance and quality of life. Vascular 2012; 20: 20-35.
16. Landelijke werkgroep ’Cardiovasculair risicomanagement’. NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’ (tweede herziening). Huisarts Wet 2012; 55: 14-28.
17. Salhiyyah K, et al. Pentoxifylline for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD005262.
18. Robless P, et al. Cilostazol for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD003748.
19. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
20. Dawson DL, et al. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication. Am J Med 2000; 109: 523-530.
21. Nicolai SP, et al. Ginkgo biloba for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006888.
22. Kleijnen J, et al. Vitamin E for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2000: CD000987.
23. Cosmi B, et al. Anticoagulants (heparin, low molecular weight heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001999.
24. Villarruz MV, et al. Chelation therapy for atherosclerotic cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD002785.
25. Lower Limb Peripheral Arterial Disease: diagnosis and management (2012). National Institute for Health and Care Excellence. Via: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13856/60428/60428.pdf.
26. Fokkenrood HJ, et al. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD005263.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek