In de tweede herziening van de NHG-Standaard 'Otitis media acuta bij kinderen'1 wordt de diagnostiek en behandeling beschreven bij een infectieuze ontsteking van het middenoor met een duur korter dan drie weken.
Achtergrond. Otitis media acuta wordt gekenmerkt door een rood, bomberend of niet-doorschijnend trommelvlies en gaat gepaard met oorpijn, algemeen ziekzijn, koorts en soms een loopoor. Klachten houden enkele dagen aan en complicaties zijn zeldzaam, vrijwel alle gevallen kunnen in de eerste lijn worden behandeld. Pneumokokken zijn de meest voorkomende verwekkers (30-40%), daarnaast regelmatig Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis, zelden de hemolytische streptokok. Bij ongeveer 40% van de kweken wordt geen bacteriële verwekker aangetoond. Kinderen jonger dan 2 jaar met een dubbelzijdige ontsteking hebben een grotere kans dat de klachten langer aanhouden. Bij 4-8% van de acute middenoorontstekingen treedt trommelvliesperforatie op, waardoor een loopoor ontstaat. Ernstige complicaties, zoals mastoïditis en meningitis, zijn zeer zeldzaam. Risicogroepen hiervoor zijn kinderen jonger dan zes maanden, kinderen met anatomische afwijkingen in het KNO-gebied, zoals bij het syndroom van Down en palatoschisis, kinderen met ooroperaties in de voorgeschiedenis of met een gecompromitteerd immuunsysteem.2
Medicamenteuze therapie. Meestal heeft otitis media acuta een gunstig natuurlijk beloop en kan worden volstaan worden met voorlichting en pijnbestrijding met paracetamol. In de NHG-Standaard wordt geadviseerd paracetamol op vaste tijden te geven. Het effect van neusdruppels of -spray (decongestieve, of met fysiologisch zout) op het beloop van otitis media acuta is niet aangetoond,3 maar ze kunnen desgewenst bij klachten van een verstopte neus worden gegeven. Het gebruik van lidocaïne-oordruppels voor pijnstilling wordt afgeraden wegens onvoldoende gegevens over werkzaamheid en omdat daardoor de beoordeling van het trommelvlies kan worden bemoeilijkt. Een orale antimicrobiële behandeling wordt geadviseerd bij een ernstig ziek of zieker wordend kind en bij risicofactoren voor complicaties. Bij kinderen jonger dan twee jaar met een dubbelzijdige otitis media acuta en bij kinderen die bij de eerste presentatie een loopoor hebben, kan een orale antimicrobiële behandeling worden overwogen als een grotere kans op eerder koorts- en pijnvrij zijn van belang is4 en daarnaast bij kinderen bij wie na drie dagen afwachten nog geen verbetering is opgetreden. Eerste keus is een amoxicillinekuur gedurende één week (30 mg/kg lich.gewicht) en bij contra-indicaties azitromycine (drie dagen) of cotrimoxazol (5-7 dagen). Geadviseerd wordt om weer contact op te nemen als de klachten binnen 48 uur na het starten van de kuur niet zijn verminderd. Ook bij een loopoor dat langer dan één week aanhoudt, wordt een orale antimicrobiële behandeling aanbevolen. Een maand na het stoppen van het loopoor (spontaan of onder invloed van antimicrobiële behandeling) dient het gecontroleerd te worden of de trommelvliesperforatie zich heeft gesloten.
Wijzigingen. Naast een antimicrobiële behandeling bij ernstig of toenemend ziek-zijn of bij risicofactoren voor complicaties dient deze behandeling nu ook te worden overwogen bij kinderen die bij eerste presentatie een loopoor hebben en bij kinderen jonger dan twee jaar met een dubbelzijdige otitis media acuta. Bij een contra-indicatie voor amoxicilline wordt in plaats van erytromycine nu azitromycine aanbevolen.
Ge-Bu Plaatsbepaling
De indicaties voor antibiotica bij acute middenoorontsteking zijn iets uitgebreid: bij kinderen jonger dan twee jaar met een dubbelzijdige acute middenoorontsteking, kinderen die bij eerste presentatie een loopoor hebben, kinderen bij wie na drie dagen nog geen verbetering is opgetreden en bij een loopoor dat langer dan één week aanhoudt, wordt antimicrobiële behandeling overwogen. Voor de grootste groep kinderen met acute middenoorontsteking blijven antibiotica echter niet geïndiceerd en volstaat symptomatische pijnbestrijding met paracetamol. Dit blijft een belangrijke boodschap. Zo beschrijft een Nederlands cohortonderzoek (gegevens verzameld tussen 1995 en 2003) naar de incidentie van het aantal antibioticavoorschriften bij acute middenoorontsteking bij kinderen van 0-13 jaar toch een stijging van het aantal antibioticavoorschriften in deze periode: van 44 (95%BI=40-48) naar 64 (59-70) per 100 episoden van acute middenoorontsteking. Deze stijging was zichtbaar in alle leeftijdscategorieën, maar het grootste deel van de antibioticavoorschriften betrof voorschriften voor kinderen jonger dan twee jaar: 81 voorschriften per 100 episoden (78-85) bij kinderen < 2 jaar, 43 voorschriften per 100 episoden (41-45) bij kinderen 2-6 jaar en 38 (35-41) in leeftijdscategorie 6-13 jaar.5 Het aantal huisartsconsulten in verband met acute middenoorontsteking bij kinderen jonger dan 2 jaar steeg in deze periode met 46%, terwijl die bij de leeftijd 2-6 jaar afnam met 15% en bij kinderen van 6-13 jaar zelfs met 40% af nam.
Literatuurreferenties
- Damoiseaux RAMJ, et al. NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen. Huisarts Wet 2006; 49: 615-621. Grote JJ, et al. Otitis media bij kinderen: Rapport uitgebracht aan de Ned Ver voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied. Leiderdorp: De Medicus, 1988.
- Flynn CA, et al. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD001727. Rovers MM, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368: 1429-1435.
- Plasschaert AI, et al. Trends in doctor consultations, antibiotic prescription, and specialist referrals for otitis media in children: 1995-2003. Pediatrics 2006; 117:1 879-1886.
- Rovers MM, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368: 1429-1435.
- Plasschaert AI, et al. Trends in doctor consultations, antibiotic prescription, and specialist referrals for otitis media in children: 1995-2003. Pediatrics 2006; 117:1879-1886.
