NHG-Standaard 'Incontinentie voor urine'

In de eerste herziening van de NHG-Standaard 'Incontinentie voor urine' wordt de diagnostiek en behandeling beschreven van volwassen vrouwen en mannen met klachten van onwillekeurig urineverlies.1 

Achtergrond. Urineverlies tijdens drukverhogende momenten (inspanning, lachen, persen, niezen en hoesten) is stressincontinentie. Dit komt veel voor bij vrouwen. Urge-incontinentie betreft een verstoring van het geconditioneerde reflexmechanisme en leidt tot een plotse, onhoudbare mictiedrang. Urge-incontinentie maakt deel uit van het 'overactieve-blaassyndroom' waaronder plotselinge mictiedrang met een toegenomen mictiefrequentie en nycturie wordt verstaan. Dit treedt op door een foutief gebruik van de bekkenbodem. Gemengde incontinentie bestaat als stressincontinentie en urge-incontinentie beiden aanwezig zijn. Dan wordt de vorm van incontinentie die het meest op de voorgrond staat, als eerste behandeld.

Medicamenteuze therapie. Geneesmiddelen hebben slechts een beperkte plaats bij de behandeling van urine-incontinentie. Bij stressincontinentie zijn bekkenbodemoefeningen eerste keuze bij de behandeling en wordt medicamenteuze behandeling vooralsnog niet geadviseerd, gezien de beperkte ervaring en beperkte gegevens over werkzaamheid van zowel de serotonine-noradrenalineheropnameremmer duloxetine2 als alfa-sympaticomimetica3. Bovendien zijn de voor stressincontinentie geregistreerde doseringen van duloxetine niet op de markt gebracht. Urge-incontinentie wordt met blaastraining behandeld, waaraan bij onvoldoende effect een anticholinergicum (oxybutynine oraal of pleister, tolterodine, solifenacine en darifenacine) kan worden toegevoegd. In de NHG-Standaard wordt aangegeven dat de effectiviteit hiervan matig is terwijl bijwerkingen, zoals droge mond, accommodatiestoornissen, wazig zien, urineretentie en bij ouderen een verminderd cognitief functioneren, geregeld optreden. Regelmatige evaluatie van de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen wordt dan ook geadviseerd. Orale oestrogenen worden niet meer aangeraden op grond van de negatieve resultaten van twee grote en langer lopende onderzoeken4-6 hoewel een meta-analyse van kleine onderzoeken verbetering laat zien7. Voorts geven orale oestrogenen een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten en mammacarcinoom. Omdat er onvoldoende bewijs is voor effectiviteit van vaginale oestrogenen worden deze eveneens niet langer geadviseerd. Het gebruik van flavoxaat wordt op grond van tegenstrijdige resultaten van een beperkt aantal onderzoeken afgeraden.8

Wijzigingen. Het farmacotherapeutische beleid bij incontinentie voor urine is herzien: oestrogenen en flavoxaat worden niet langer aanbevolen. Geneesmiddelen hebben slechts een beperkte plaats bij de behandeling van urine-incontinentie. Bekkenbodemoefeningen zijn behandeling van eerste keuze bij stressincontinentie. Urge-incontinentie wordt in eerste instantie met blaastraining behandeld, bij onvoldoende effect kan een anticholinergicum worden toegevoegd.

Plaatsbepaling

In de NHG-Standaard 'Incontinentie voor urine' wordt een overzicht van diagnostiek en behandeling van volwassen vrouwen en mannen met klachten van onwillekeurig urineverlies gegeven. Geneesmiddelen hebben slechts een beperkte plaats bij de behandeling van urine-incontinentie en oestrogenen en flavoxaat worden niet langer geadviseerd. Ook wordt het gebruik van duloxetine en alfa-sympaticomimetica bij klachten van stressincontinentie in de eerste lijn afgeraden. Eerder is al aangegeven dat er vooralsnog slechts een beperkte plaats is voor duloxetine door onzekerheid over de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen (Gebu 2005; 39: 54-55). Als blaastraining onvoldoende resultaat geeft, is er een beperkte plaats voor anticholinergica (Gebu 2006; 40: 35-36). In de NHG-Standaard wordt geen voorkeur uitgesproken voor de keuze van het anticholinergicum dat bij urge-incontinentie aan blaastraining kan worden toegevoegd. Een systematisch literatuuroverzicht naar de effecten van anticholinergica bij een overactieve blaas toonde geen klinisch relevante verschillen tussen de middelen. Het ontbreken van groter onderzoek waarin de werkzaamheid en veiligheid van verschillende anticholinergica worden vergeleken, lijkt dit te rechtvaardigen. Om een uitspraak over eventuele klinische verschillen in bijwerkingenpatroon tussen de verschillende anticholinergica te kunnen onderbouwen, is onderzoek met aanzienlijke grotere aantallen patiënten nodig.