NHG-Standaard ’Hoofdpijn’

De herziene standaard ’Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen en volwassenen met hoofdpijn.1 Onder hoofdpijn wordt in deze standaard verstaan spanningshoofdpijn, migraine, ’medicatieovergebruikshoofdpijn’ ofwel medicatieafhankelijke hoofdpijn en clusterhoofdpijn.

Achtergrond. Op het spreekuur van de huisarts is hoofdpijn één van de meest voorkomende klachten, zowel bij volwassenen als bij kinderen.2 Spanningshoofdpijn komt verreweg het meeste voor, gevolgd door migraine.3-5 Deze vormen van hoofdpijn komen met name voor bij vrouwen en op jongere leeftijd. Bij kinderen vanaf zes jaar komt zowel spanningshoofdpijn als migraine voor. Clusterhoofdpijn komt weinig voor in de algemene bevolking.6 7 Deze vorm van hoofdpijn komt vaker voor bij mannen en de prevalentie hiervan neemt af met het stijgen van de leeftijd. Enkele procenten van de algemene bevolking heeft een chronische vorm van hoofdpijn, waarbij naar schatting ongeveer de helft tot twee derde medicatieafhankelijke hoofdpijn heeft (Gebu 2011; 45: 25-29).8

Niet-medicamenteuze therapie. Bij spanningshoofdpijn kunnen veranderingen in leefstijl, met als doel een beter evenwicht tussen belastbaarheid en belasting, en een gezonde leefstijl een gunstig effect hebben. Indien bij migraine sprake is van provocerende factoren (stress, onregelmatig leven, slaapgebrek) geldt het advies deze te vermijden. Het wordt afgeraden, op basis van consensus binnen de NHG-werkgroep die de standaard schreef, actief op zoek te gaan naar uitlokkende factoren. Bij migraine met aura besteedt de huisarts aandacht aan cardiovasculair risicomanagement, vanwege het hogere risico op een herseninfarct.9-11 Bij onvoldoende effect van de behandeling van spanningshoofdpijn of migraine kan verwijzing voor gedragstherapie worden overwogen.12-16 Bij clusterhoofdpijn is het zinvol om tijdens een clusterperiode eventuele uitlokkende factoren, zoals het gebruik van alcohol, nitraten, het maken van lange vliegreizen of een verblijf op grote hoogte, te vermijden.

Medicamenteuze therapie. Bij frequente spanningshoofdpijn (van 1 tot 15 dg. per mnd.) overweegt de huisarts een kortdurende behandeling met paracetamol (merkloos, Panadol®) of een NSAID, als uitleg en geruststelling onvoldoende effectief zijn. Over het beleid bij chronische spanningshoofdpijn (>15 dg. per mnd.) worden in de standaard geen aanbevelingen gedaan, omdat te weinig bekend is over het effect van preventieve behandelingen met bijvoorbeeld antidepressiva.17 18 Langduriger voorschrijven van analgetica wordt afgeraden in verband met de kans op het ontwikkelen van medicatieafhankelijke hoofdpijn.
Bij een acute aanval van migraine bij volwassenen zijn paracetamol, NSAID’s en triptanen werkzaam.19-21 Vanwege het bijwerkingenprofiel gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar paracetamol in voldoende hoge doseringen (1.000 mg oraal of rectaal, maximaal 4.000 mg per dg.). Bij onvoldoende effect maakt de huisarts in overleg met de patiënt een keuze voor een NSAID of een triptan, afhankelijk van specifieke kenmerken van de patiënt en de voorafgaande ervaringen met aanvalsmedicatie voor migraine, en met de bijwerkingen, interacties, contra-indicaties en kosten. Eerstekeuzemiddelen bij de NSAID’s zijn acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine®), ibuprofen (merkloos, Brufen®) of naproxen (merkloos). Voor de triptanen zijn dat de generiek verkrijgbare triptanen, zoals sumatriptan (merkloos, Imigran®) of zolmitriptan (merkloos, Zomig®). De huisarts beoordeelt het effect van aanvalsbehandeling na twee tot drie aanvallen en probeert bij het falen van een behandeling met een triptan nog twee andere triptanen. Bij misselijkheid en braken adviseert de huisarts de medicatie gecombineerd in te nemen met een anti-emeticum, namelijk domperidon (merkloos, Motilium®) of metoclopramide (merkloos, Primperan®). Indien misselijkheid blijft bestaan ondanks het gebruik van een anti-emeticum en orale geneesmiddelen onvoldoende werkzaam zijn, schrijft de huisarts een triptan in een niet-orale toedieningsvorm (injectie, neusspray of zetpil) voor.
Met patiënten die twee of meer migraineaanvallen per maand hebben, bespreekt de huisarts de mogelijkheid van een preventieve behandeling. Door het gebruik van preventieve medicatie halveert het aantal migraineaanvallen.18 22 Bètablokkers zijn geregistreerd voor de preventieve behandeling van migraine en zijn op basis van de balans van werkzaamheid en bijwerkingen eerstekeuzemiddelen. De huisarts schrijft metoprolol (merkloos, Selokeen®) of propranolol (merkloos) voor. Tweede en derde keuze, en facultatief voor de huisarts, zijn de anti-epileptica topiramaat (merkloos, Topamax®) of valproïnezuur (merkloos, Depakine®, Orfiril®, Propymal®, Valproïnezuur FNA)23 of off-labelbehandeling met een tricyclisch antidepressivum, zoals amitriptyline (merkloos, Sarotex®, Tryptizol®). Bij menstruele migraine worden oestrogenen niet langer als preventieve behandeling aangeraden, omdat de werkzaamheid niet is bewezen.24 25 Wel wordt aanbevolen om preventief vanaf drie dagen voor de menstruatie tot het einde van de menstruatie een NSAID of triptan in therapeutische dosering te gebruiken. Bij vrouwen met migraine zonder aura die een oraal anticonceptivum gebruiken, is te overwegen het gebruik te continueren en de stopweek over te slaan.
Bij kinderen met migraine wordt aanbevolen om te behandelen met paracetamol en bij onvoldoende effect daarvan met een NSAID. Indien nodig wordt de behandeling gecombineerd met een anti-emeticum (bv. domperidon). Als hiermee onvoldoende effect wordt bereikt, of bij twee of meer aanvallen per maand, langdurige aanvallen en hoog schoolverzuim verwijst de huisarts voor verdere behandeling naar de kinderarts.
Over het algemeen wordt in de standaard gewaarschuwd voor het risico op medicatieafhankelijke hoofdpijn (ook bij kinderen) door het chronisch gebruik van medicatie. Dit risico ontstaat bij het gebruik van analgetica op 15 of meer dagen per maand of triptanen op tien of meer dagen per maand, gedurende minimaal drie maanden. Bij bestaande medicatieafhankelijke hoofdpijn geeft de huisarts het advies om alle middelen die de patiënt tegen hoofdpijn gebruikt ineens te staken. Als onttrekkingsverschijnsel ontstaat vaak hoofdpijn. Gemiddeld duurt dit één tot twee weken.
Een aanval van clusterhoofdpijn wordt, afhankelijk van eerder gebleken effectiviteit en beschikbaarheid van zuurstof, behandeld met sumatriptan subcutaan of zuurstof via een kapje. Sumatriptan per neusspray is tweede keuze en minder effectief dan sumatriptan subcutaan of zuurstof.26 Preventieve behandeling van clusterhoofdpijn met verapamil (merkloos, Isoptin®) door de huisarts is facultatief en wordt alleen toegepast na eerdere succesvolle behandeling met verapamil door de neuroloog.27

 

 

Wijzigingen.
In deze standaard is meer aandacht voor hoofdpijn bij kinderen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen aandoeningen waarbij beoordeling door de huisarts op de (zeer) korte termijn plaatsvindt en aandoeningen waarbij verwijzing op de korte termijn plaatsvindt. Bij spanningshoofdpijn bepalen de ernst en de frequentie van de klachten het beleid. De term ’medicatieovergebruikshoofdpijn’ vervangt de term ’middelengeïnduceerde hoofdpijn’. Deze aandoening vergt actieve preventie en aanpak. Er is meer aandacht voor preventieve behandeling van migraine en clusterhoofdpijn met meer behandelmogelijkheden. Het hoofdpijndagboek is aangepast en kan als hulpmiddel dienen ter ondersteuning van de diagnostiek en het vervolgen van de behandeling.

 

 

 

Plaatsbepaling

In de herziene NHG-Standaard ’Hoofdpijn’ worden richtlijnen gegeven voor de diagnostiek en het beleid bij hoofdpijn bij kinderen en volwassenen. Het is goed dat er meer aandacht wordt besteed aan het beleid bij kinderen met hoofdpijn. De aanbeveling voor toepassing van NSAID’s of triptanen voor de preventieve behandeling van menstruele migraine is gebaseerd op consensus en nauwelijks wetenschappelijk onderbouwd. Met een gebruik van een dag of zeven ? acht per maand, zeker als zich buiten de menstruatie ook aanvallen voordoen, neemt het risico op medicatieafhankelijke hoofdpijn bij dit beleid toe. Dit wordt in de standaard ook benoemd. De preventieve behandelmogelijkheden bij migraine en clusterhoofdpijn zijn uitgebreid. De aanbevelingen zijn echter beperkt uitgewerkt, waardoor het voorschrijven van middelen die niet tot het standaard voorschrijfarsenaal van de huisarts behoren, zoals topiramaat en valproïnezuur, vooral een optie zal zijn voor de huisarts die hierin geschoold is. De onderbouwing is niet op basis van direct vergelijkend onderzoek. Dat geldt eveneens voor de toepassing van zuurstof bij de behandeling van clusterhoofdpijn.
Het Europese geneesmiddelencomité ’Pharmacovigilance Risk Assessment Committee’ (PRAC) heeft in april 2014 geadviseerd om de maximale dosering van domperidon te halveren (max. 3 dd 10 mg bij volwassenen) ten behoeve van de veiligheid. Eind april heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) besloten dit advies over te nemen.28 In februari is de indicatie voor het gebruik van metoclopramide beperkt tot kortdurend gebruik.29

 

 

 


 

Literatuurreferenties
1.
Dekker F, et al. NHG-Standaard Hoofdpijn (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 20-31.
2. Stirbu-Wagner I, et al. Landelijk Informatienetwerk Huisartsenzorg. Feiten en cijfers over huisartsenzorg in Nederland. Utrecht/Nijmegen: NIVEL/IQ, 2013.
3. Stovner LJ, et al. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain 2010; 11: 289-299.
4. Abu-Arafeh I, et al. Prevalence of headache and migraine in children and adolescents: a systematic review of population-based studies. Dev Med Child Neurol 2010; 52: 1088-1097.
5. Merikangas KR, et al. Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study. BMJ 2011; 343: d5076.
6. Nesbitt AD, et al. Cluster headache. BMJ 2012; 344: e2407.
7. Koopman JS, et al. Incidence of facial pain in the general population. Pain 2009; 147: 122-127.
8. Wiendels NJ, et al. Chronic frequent headache in the general population: comorbidity and quality of life. Cephalalgia 2006; 26: 1443-1450.
9. Schurks M, et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3914.
10. Etminan M, et al. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005; 330: 63.
11. Spector JT, et al. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-analysis. Am J Med 2010; 123: 612-624.
12. Holroyd KA, et al. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2208-2215.
13. Castien RF, et al. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia 2011; 31: 133-143.
14. Verhagen AP, et al. Behavioral treatments of chronic tension-type headache in adults: are they beneficial? CNS Neurosci Ther 2009; 15: 183-205.
15. Holroyd KA, et al. Effect of preventive (beta blocker) treatment, behavioural migraine management, or their combination on outcomes of optimised acute treatment in frequent migraine: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: c4871.
16. Eccleston C, et al. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD003968.
17. Verhagen AP, et al. Lack of benefit for prophylactic drugs of tension-type headache in adults: a systematic review. Fam Pract 2010; 27: 151-165.
18. Jackson JL, et al. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: c5222.
19. Derry S, et al. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008040.
20. Rabbie R, et al. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008039.
21. Kirthi V, et al. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008041.
22. Linde K, et al. Propranolol for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD003225.
23. Mulleners WM, et al. Anticonvulsants in migraine prophylaxis: a Cochrane review. Cephalalgia 2008; 28: 585-597.
24. Pringsheim T, et al. Acute treatment and prevention of menstrually related migraine headache: evidence-based review. Neurology 2008; 70: 1555-1563.
25. Almen-Christensson A, et al. Prevention of menstrual migraine with perimenstrual transdermal 17-beta-estradiol: a randomized, placebo-controlled, double-blind crossover study. Fertil Steril 2011; 96: 498-500.
26. Francis GJ, et al. Acute and preventive pharmacologic treatment of cluster headache. Neurology 2010; 75: 463-473.
27. Law S, et al. Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD008042.
28. PRAC-aanbeveling domperidon wordt onderschreven door CMDh [document op het internet]. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Via: cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/actueel/PRAC-aanbeveling_domperidon_wordt_onderschreven_door_CMDh/default.htm.

 

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek