NHG-Standaard ’Eczeem’

In de standaard ’Eczeem’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van constitutioneel eczeem, contacteczeem, acrovesiculeus eczeem, nummulair eczeem, hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem.1
Achtergrond. De incidenties en prevalenties van de verschillende eczemen zijn sterk gerelateerd aan de leeftijd. Constitutioneel eczeem (leeftijdsafhankelijke droge huid bij een atopische constitutie) komt het vaakst voor bij kinderen en verreweg het vaakst bij kinderen jonger dan vier jaar. Vanaf de arbitraire leeftijd van vier jaar komen ook andere vormen van eczeem voor, zoals acrovesiculeus (voorheen dyshydrotisch) eczeem, nummulair (ronde muntgrote (nummulaire) plekken) eczeem en contacteczeem (allergisch en irritatief). Bij volwassenen komt contacteczeem naast of in combinatie met constitutioneel eczeem het vaakst voor. Hypostatisch eczeem (aan de onderbenen bij chronische veneuze insufficiëntie) en asteatotisch eczeem (voorheen eczema craquelé) komen voornamelijk op oudere leeftijd voor.
Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts geeft alle patiënten met eczeem adviezen met betrekking tot het douchen en baden (kortdurend, handwarm water, niet frequent en weinig zeep gebruiken). Patiënten met contacteczeem krijgen het advies om irriterende stoffen of allergenen te vermijden. Bij irritatief contacteczeem aan de handen is het belangrijk om de handen te wassen met water zonder zeep of eventueel met een handenalcohol. Bij werk waarbij de handen nat (kunnen) worden, is het zinvol om wegwerpvinylhandschoenen te dragen.
Medicamenteuze therapie. Indifferente middelen, al dan niet in combinatie met lokale corticosteroïden vormen de basis van de behandeling van eczeem. Het betreft middelen op basis van componenten, zoals cetomacrogol en vaselinelanette. Indifferente middelen hebben een gunstig effect op het eczeem en de jeuk. Daarnaast lijken ze de benodigde hoeveelheid lokale corticosteroïden te verminderen.2 De huisarts laat de patiënt verschillende indifferente middelen proberen en schrijft als de patiënt tevreden is over het middel meerdere tubes van 100 gram voor. Het indifferente middel wordt afhankelijk van de droogte van de huid één tot twee maal per dag en na elke douche of elk bad aangebracht. Het verdere beleid wordt bepaald op grond van de ernst van het eczeem, het effect van de behandeling en de frequentie waarin exacerbaties voorkomen. Bij lichte vormen van eczeem (lichte roodheid, weinig tot geen oedeem of krabeffecten) behandelt de huisarts met indifferente middelen. Bij matig-ernstig eczeem (matige roodheid, licht oedeem en krabeffecten) of bij onvoldoende effect van indifferente middelen bij lichte vormen van eczeem geeft de huisarts naast het indifferente middel een klasse 1-corticosteroïde. Dit wordt bij onvoldoende effect vervangen door een klasse 2-corticosteroïde. Bij ernstig eczeem of bij onvoldoende effect van het beleid bij matig-ernstig eczeem geeft de huisarts een klasse 3-corticosteroïde naast het indifferente middel, maar niet bij eczeem in het gelaat of lichaamsplooien en niet bij irritatief contacteczeem en hypostatisch eczeem.
De huisarts geeft bij het voorschrijven van een lokaal corticosteroïde uitleg over de te smeren hoeveelheid crème of zalf per lichaamsdeel, uitgedrukt in het aantal vingertopeenheden (VTE) (Gebu 2011; 45: 74-75). Daarnaast houdt hij bij langdurig gebruik rekening met de maximaal te gebruiken hoeveelheden per week. Het advies is te beginnen met het tweemaal daags aanbrengen van het lokale corticosteroïde. Bij voldoende effect na één tot twee weken wordt het gebruik van het lokale corticosteroïde verminderd naar één keer per dag en daarna verder verminderd door het gebruik op steeds meer opeenvolgende dagen over te slaan. De behandeling met het indifferente middel wordt gecontinueerd. Het gebruik van klasse 3-corticosteroïden wordt ongeacht het effect na twee tot drie weken verminderd vanwege de kans op lokale bijwerkingen en in theorie ook systemische bijwerkingen. Bijwerkingen van klasse 1- en klasse 2-corticosteroïden zijn bij het geadviseerde beleid zeldzaam.3
In de standaard worden geen voorkeursmiddelen voor lokale corticosteroïden aangewezen, omdat onduidelijk is welk middel in een klasse het werkzaamst is. Bij de keuze wordt rekening gehouden met de kosten. Wel wordt in overweging gegeven om bij kinderen met een uitgebreid ernstig eczeem een duurder klasse 3-corticosteroïde te gebruiken met een korte uitscheidingshalfwaardetijd, zoals fluticason (Cutivate®), vanwege aanwijzingen dat een middel met een korte uitscheidingshalfwaardetijd minder systemische bijwerkingen (minder suppressie van serumcortisolconcentraties) veroorzaakt.
Bij frequente recidieven van matig-ernstig of ernstig eczeem overweegt de huisarts, als alternatief voor verwijzing, pulstherapie met een klasse 2-corticosteroïde eenmaal daags gedurende twee tot vier opeenvolgende dagen per week, naast dagelijks gebruik van het indifferente middel.4
Bij geïnfecteerd eczeem wordt in de standaard aanbevolen om de lokale behandeling gedurende een week te intensiveren. Als daarna onvoldoende verbetering is ingetreden, schrijft de huisarts fusidinezuurcrème (merkloos, Fucidin®, Affusine®) driemaal daags voor gedurende een week, waarbij de overige lokale behandeling wordt gecontinueerd. Alleen bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen ondanks lokale behandeling overweegt de huisarts het voorschrijven van orale antibiotica, conform de NHG-Standaard ’Bacteriële huidinfecties’.5
Het voorschrijven van klasse 4-corticosteroïden voor behandeling van eczeem in de huisartsenpraktijk wordt niet aanbevolen. Koolteerpreparaten worden wegens beperkt bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid ook niet langer aanbevolen.6 7 Ook lokale calcineurineremmers worden niet aanbevolen, aangezien zij niet werkzamer zijn dan corticosteroïden en de effecten en bijwerkingen op de lange termijn onbekend zijn.2 8 9
Er is onvoldoende bewijs voor een gunstig effect van niet-sederende antihistaminica op jeuk bij constitutioneel eczeem. Bij verstoring van de nachtrust door hevige jeuk, kan kortdurend een sederend antihistaminicum worden voorgeschreven (1-2 wk., alleen voor de nacht).

Wijzigingen.
Deze standaard vervangt de NHG-Standaard ’Constitutioneel eczeem’ en geeft ook richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van contacteczeem, acrovesiculeus eczeem, nummulair eczeem, hypostatisch eczeem en asteatotisch eczeem. Koolteerpreparaten worden niet meer aangeraden voor de behandeling van constitutioneel eczeem in de huisartsenpraktijk vanwege niet bewezen werkzaamheid en risico op bijwerkingen door onder meer carcinogene effecten.

Plaatsbepaling
De NHG-Standaard ’Eczeem’ biedt overzichtelijke richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van verschillende vormen van eczeem. Er wordt veel nadruk gelegd op het belang van het gebruiken van indifferente middelen. Hiervan is overigens geen of weinig bewijs voor werkzaamheid maar deze worden op grond van ervaring aanbevolen. Verder wordt veel aandacht besteed aan de juiste toepassing van lokale corticosteroïden, ter voorkoming van over- maar ook van onderbehandeling. Voor de huisartsenpraktijk is ook van belang dat geen langdurige herhaalrecepten via de praktijkassistente worden verstrekt. In de apotheek zijn ten behoeve van de voorlichting aan de patiënt over VTE diverse materialen beschikbaar.10 De uitgebreide indeling van eczemen heeft wat betreft de medicamenteuze behandeling nog niet geleid tot een diagnose-specifieke behandeling. Het advies om zo nodig sederende antihistaminica kortdurend en alleen voor de nacht voor te schrijven, is niet gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, is off label en dient gezien de risico’s op bijwerkingen (bv. sudden infant death bij gebruik van promethazine (merkloos) bij baby’s en jonge kinderen)11 te worden afgeraden. Dit advies in de gepubliceerde standaard in ’Huisarts en Wetenschap’ wordt weliswaar in de noten gerelativeerd, maar deze noten zijn helaas niet opgenomen in de publicatie in HW.


Literatuurreferenties
1.
Dirven-Meijer PC, et al. NHG-Standaard ’Eczeem’. Huisarts Wet 2014; 57: 240-252.
2. Schmitt J, et al. Eczema. Clin Evid 2011; 05: 1716.
3. Callen J, et al. A systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2007; 156: 203-221.
4. Thomas KS, et al. Randomised controlled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema. BMJ 2002; 324: 768.
5. Wielink G, et al. NHG-Standaard ’Bacteriële huidinfecties’. Huisarts Wet 2007; 50: 426-444.
6. Roelofzen JH, et al. No increased risk of cancer after coal tar treatment in patients with psoriasis or eczema. J Invest Dermatol 2010; 130: 953-961.
7. Slutsky JB, et al. An evidence-based review of the efficacy of coal tar preparations in the treatment of psoriasis and atopic dermatitis. J Drugs Dermatol 2010; 9: 1258-1264.
8. Mandelin J, et al. One-year treatment with 0.1% tacrolimus ointment versus a corticosteroid regimen in adults with moderate to severe atopic dermatitis: A randomized, double-blind, comparative trial. Acta Derm Venereol 2010; 90: 170-174.
9. Productinformatie tacrolimus (Protopic®) via: www.ema.europa.eu, human medicines, EPAR’s.
10. 'Finger Tip Units' bij juiste dosering corticosteroïden [document op het internet]. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie. Via: knmp.nl/nieuws/vakinhoud/vakinhoud-2013/finger-tip-units-bij-juiste-dosering-corticosteroiden.
11. KNMP kennisbank, via KNMPKennisbank Online.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek