NHG-Standaard 'Diabetes mellitus type 2'

De derde herziening van de standaard ’Diabetes mellitus type 2’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met deze aandoening in de huisartsenpraktijk.1

Achtergrond. Naar schatting waren er in 2007 in Nederland 740.000 mensen met een diagnose diabetes mellitus.2 Het doel van de behandeling van diabetes mellitus type 2 is microvasculaire complicaties, zoals nefro-, retino- en neuropathie, en macrovasculaire complicaties, zoals hart- en vaatziekten, te voorkomen of te vertragen en eventuele klachten te verminderen.

Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts geeft elke patiënt met diabetes mellitus type 2 regelmatig voorlichting en leefstijladviezen over niet roken, gezonde voeding, gewichtsbeheersing en voldoende bewegen.

Medicamenteuze therapie. Indien met niet-medicamenteuze therapie onvoldoende glykemische instelling wordt bereikt, schrijft de huisarts orale bloedglucoseverlagende middelen voor. Metformine (merkloos) blijft daarbij het middel van eerste keuze, omdat bij patiënten die, nadat de diagnose is gesteld, metformine gebruiken vermindering van de mortaliteit en van macrovasculaire en diabetesgerelateerde complicaties is gebleken.3 4 Indien met metformine geen adequate glykemische instelling wordt bereikt, wordt geadviseerd het sulfonylureumderivaat gliclazide (merkloos, Diamicron®) toe te voegen. Sulfonylureumderivaten verminderen het aantal microvasculaire complicaties, ze hebben echter geen effect op de mortaliteit.5-7 Gliclazide is binnen deze groep het voorkeursmiddel, omdat het van de sulfonylureumderivaten de gunstigste effecten heeft op cardiovasculaire mortaliteit en sterfte door alle oorzaken.7 8 Uit een beperkt aantal onderzoeken komen aanwijzingen dat gliclazide minder hypoglykemieën dan de andere sulfonylureumderivaten veroorzaakt 9-11 en dat de dosering bij verminderde nierfunctie niet hoeft te worden aangepast. Indien ook na het toevoegen van gliclazide geen adequate glykemische instelling wordt bereikt, wordt geadviseerd eenmaal daags een middellangwerkende isofane insuline (Humuline NPH®, Insulatard®, Insuman Basal®) voor de nacht voor te schrijven. Hierbij wordt het gebruik van metformine en eventueel gliclazide gecontinueerd. De veel duurdere langwerkende insulineanalogen glargine (Lantus®) en detemir (Levemir®) hebben geen bewezen meerwaarde boven isofane neutrale protamine-insuline volgens Hagedorn (NPH), behalve bij frequente nachtelijke hypoglykemieën, indien andere maatregelen hiertegen niet effectief zijn.12-14 Bij onvoldoende effect van eenmaal daags insuline NPH wordt, afhankelijk van de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelftoediening van insuline en de motivatie van de patiënt, overgestapt naar tweemaal daagse toediening met een mengsel van kort- en middellang werkende insuline (Humuline®, Insuman®, Mixtard®) of, met name als er hoge postprandiale glucosewaarden blijven bestaan, een basaalbolusbehandeling. Hierbij krijgt de patiënt voor één, twee of drie maaltijden een kortwerkende gewone insuline (Actrapid®, Humuline Regular®, Insuman Infusat®, Insuman Rapid®) en voor de nacht een (middel)langwerkende insuline, bijvoorbeeld isofane insuline. In de standaard wordt geadviseerd bij een contra-indicatie voor een middel uit dit stappenplan te kiezen voor een ander middel uit het stappenplan. Van de overige middelen (dipeptidylpeptidase (DPP)-4-remmers, glucagonachtige peptide (GLP)-1-agonisten, repaglinide (merkloos, NovoNorm), acarbose (Glucobay®) en pioglitazon (Actos®)) ontbreekt direct bewijs voor werkzaamheid op (diabetesgerelateerde) mortaliteit en morbiditeit. Voor het geval er toch dwingende redenen zijn om één van de overige middelen voor te schrijven, biedt de standaard een tabel met per middel enkele kenmerken (daling HbA1c-concentratie, kans op hypoglykemieën, effect op het gewicht, langetermijnbijwerkingen en kosten) zodat de keuze weloverwogen kan worden gemaakt. Bij elke patiënt wordt aandacht besteed aan het verlagen van het cardiovasculaire risico, conform de NHG-Standaard ’Cardiovasculair Risicomanagement’.

 

Wijzigingen.

Bij het gebruik van een sulfonylureumderivaat gaat de voorkeur uit naar gliclazide. Pioglitazon komt niet meer voor in het medicamenteuze stappenplan voor bloedglucoseverlagende medicatie. De streefwaarden van de HbA1c-concentratie zijn afhankelijk van de intensiteit van de behandeling van de diabetes mellitus, de leeftijd van de patiënt en de duur van de aandoening. Bij ouderen is de streefwaarde van de HbA1c-concentratie in het algemeen hoger. Er wordt meer aandacht gevraagd voor comorbiditeit. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks de nuchtere glucoseconcentratie bepaald.

Plaatsbepaling
De derde herziening van de NHG-Standaard ’Diabetes Mellitus type 2’ geeft richtlijnen voor diagnostiek, behandeling en beleid bij patiënten met deze ziekte in de huisartsenpraktijk. De onderbouwing voor de keuze van gliclazide als eerstekeuzemiddel bij de sulfonylureumderivaten is matig, namelijk op basis van twee observationele onderzoeken 7 8 en één gerandomiseerd onderzoek9, maar daarin werd een intensieve bloedsuikercontrole vergeleken met standaardcontrole maar niet met een ander sulfonylureumderivaat.
Er is in het stappenplan terecht geen plaats, behalve in een voetnoot, voor het voorschrijven van DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten vanwege het ontbreken van bewijs voor werkzaamheid op harde eindpunten, maar ook omdat de langetermijnveiligheid van deze middelen niet vaststaat en er gegevens beschikbaar zijn gekomen over (ernstige) bijwerkingen, zoals dyspneu, allergische reacties, pancreatitis en nierinsufficiëntie (Gebu 2010; 44: 49-55). Ook pioglitazon staat terecht niet meer in het stappenplan. In de vorige versie van de NHG-Standaard heeft pioglitazon op basis van beperkt onderzoek een plaats gekregen in het stappenplan. De werkzaamheid van pioglitazon op harde eindpunten is echter nooit aangetoond. Ook is na het verschijnen van de vorige NHG-Standaard duidelijk geworden dat pioglitazon, naast het reeds bekend hogere risico op hartfalen, een verhoogd risico op fracturen 15 (Gebu 2007; 41:105-112) en op blaascarcinoom 16 (Gebu 2011; 45: 10 en Gebu 2012; 46: 33) heeft. In Frankrijk is vanwege dit risico de handelsvergunning van pioglitazon geschorst (Gebu 2011; 45: 95-96). Deze ontwikkelingen illustreren dat een terughoudend beleid met betrekking tot het aanwijzen van nieuwe voorkeursmiddelen in richtlijnen op zijn plaats is.



Literatuurreferenties

1. Rutten GEHM, et al. NHG-Standaard ’Diabetes mellitus type 2’ (derde herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 512-525.
2. Baan CA, et al. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid (2011). Bilthoven: RIVM, 2011.
3. Saenz A, et al. Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002966.
4. Selvin E, et al. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review. Arch Intern Med 2008; 168: 2070-2080.
5. Bolen S, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2007; 147: 386-399.
6. Holman RR, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-1589.
7. Schramm TK, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J 2011; 32: 1900-1908.
8. Abdelmoneim AS, et al. Risk of acute coronary events associated with glyburide compared with gliclazide use in patients with type 2 diabetes: a nested case-control study. Diabetes Obes Metab 2014; 16: 22-29.
9. Patel A, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-2572.
10. Schopman JE, et al. The incidence of mild and severe hypoglycemia in patients with type 2 diabetes treated with sulfonylureas: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2014; 30: 11-22.
11. Drouin P, et al. Gliclazide modified release: results of a 2-year study in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2004; 6: 414-421.
12. Gorter KJ, et al. Diabetes: glycaemic control in type 2 (drug treatments). Clin Evid (Online) 2012; pii: 0609.
13. Rosenstock J, et al. Similar progression of diabetic retinopathy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: a long-term, randomised, open-label study. Diabetologia 2009; 52: 1778-1788.
14. Esposito K, et al. Basal supplementation of insulin lispro protamine suspension versus insulin glargine and detemir for type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2012; 35: 2698-2705.
15. Loke YK, et al. Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2 diabetes: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 32-39.
16. European Medicines Agency recommends new contra-indications and warnings for pioglitazone to reduce small increased risk of bladder cancer [document op het internet]. European Medicines Agency (EMA).

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek