NHG-Standaard 'Diabetes mellitus type 2'

In de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 wordt de diagnostiek, behandeling en begeleiding door de huisarts beschreven van volwassenen met diabetes type 2.1 Het doel is complicaties te voorkomen of te vertragen en klachten te verminderen. Via een structurele aanpak, goede educatie en begeleiding richt de behandeling zich zowel op goede regulering van bloedglucosewaarden en periodieke controle van nieren, ogen, voeten als op gunstige beïnvloeding van cardiovasculaire risicofactoren.2

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen. In de Standaard wordt het belang van voorlichting en educatie benadrukt, zodat de diabetespatiënt zo goed mogelijk weet welke bijdrage en verantwoordelijkheid hij zelf aan de behandeling kan geven. De belangrijkste niet- medicamenteuze adviezen zijn stoppen met roken, minimaal een half uur per dag bewegen en werken aan conditieverbetering, afvallen en goede voeding gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding (minder verzadigd vet gebruiken en meer onverzadigd vet en/of vezelrijke koolhydraten, zoals in groente en fruit, en maximaal 2 eenheden alcohol per dag).

Medicamenteuze therapie. Als drie maanden na het stellen van de diagnose de streefwaarden voor de bloedglucosewaarden niet zijn gehaald, wordt orale medicatie geadviseerd. Bij een nuchtere bloedglucosewaarde >10 mmol/l kan worden overwogen eerder te starten met orale medicatie, bij een nuchtere bloedglucosewaarde >20 mmol/l wordt afhankelijk van de kans op dehydratie, geadviseerd direct te starten met insuline. Als eerste stap bij orale bloedglucoseverlagende medicatie komt metformine in adequate dosering in aanmerking.3 Het voorzichtig opbouwen van de dosering verlaagt de kans op regelmatig voorkomende gastro-intestinale bijwerkingen. Er zou géén verhoogd risico van melkzuuracidose zijn wanneer men zich houdt aan de contra-indicaties, zoals een creatinineklaring <30 ml/min.4 Als tweede stap kan bij patiënten met een 'body mass index' (BMI) <27 een sulfonylureumderivaat, zoals tolbutamide, worden toegevoegd. Deze tweede stap adviseert men ook bij patiënten met een BMI ≥27 zonder hart- en vaatziekten of met aanwijzingen voor hartfalen. Alleen bij die kleine categorie patiënten met een BMI ≥27 en een bestaande hart- en vaatziekte zonder aanwijzingen voor of een verhoogde kans op hartfalen kan pioglitazon worden toegevoegd aan metformine. Als de streefwaarden voor de glykemische instelling hiermee niet worden bereikt, komt als derde stap het toevoegen van insuline 1 dd aan de behandeling met metformine in aanmerking.5 De huisarts moet alvorens hij een behandeling met insuline instelt, wel aan een aantal randvoorwaarden voldoen. Educatie van de patiënt neemt hierbij weer een belangrijke plaats in. Als de glykemische instelling na deze drie stappen nog onvoldoende is, dan kan volgens de Standaard een vierde stap worden overwogen waarbij men overgaat op meerdere malen per dag insuline toe te dienen.
De behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn conform de NHG-Standaard 'Cardiovasculair risicomanagement'.2 Systolische hypertensie zonder microalbuminurie wordt behandeld met een lage dosering thiazidediureticum waaraan zo nodig een ACE-remmer (of bij bijwerkingen een angiotensine II-antagonist) wordt toegevoegd. Bij patiënten met microalbuminurie wordt geadviseerd te starten met een ACE-remmer dan wel een angiotensine II-antagonist, waaraan zo nodig een diureticum kan worden toegevoegd. Als gebruik van de maximale doseringen onvoldoende bloeddrukverlaging geeft, wordt toevoeging van een β-blokker of calciumantagonist geadviseerd. Aan patiënten zonder hypertensie maar met albuminurie en met een levensverwachting van >10 jaar wordt ook een ACE-remmer geadviseerd. Verder wordt aan vrijwel alle patiënten met diabetes mellitus type 2 (mits LDL >2,5 mmol/l of totaal cholesterol >4,5 mmol/l) een statine geadviseerd waarbij de voorkeur van de Standaard uitgaat naar simvastatine of pravastatine 1 dd 40 mg. Bij jonge patiënten met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling (HbA1c <7%) kan worden overwogen een hogere behandelgrens te hanteren of de behandeling, in overleg met de patiënt, uit te stellen tot latere leeftijd. Ten slotte krijgt elke diabetespatiënt met een cardiovasculaire aandoening, die niet op grond van comorbiditeit of hartafwijkingen antistolling krijgt, acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg voorgeschreven.

 

Wijzigingen Er ligt meer nadruk op controle van de nierfunctie en de gevolgen daarvan voor het beleid (jaarlijkse creatininebepaling en berekening van creatinineklaring en bij een levensverwachting van >10 jaar geef renine-angiotensinesysteem (RAS)-remmer bij albuminurie). De voorkeur voor starten met metformine geldt voortaan voor alle patiënten met diabetes mellitus 2 (mits er geen absolute contra-indicaties bestaan, zoals een verminderde nierfunctie). Verder wordt aandacht besteed aan de plaats van thiazolidinedionen en is er geen plaats meer voor acarbose.1

 

Plaatsbepaling

De herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is een vertaling van recente en relevante onderzoeksgegevens naar een praktische richtlijn voor de huisarts. De Standaard geeft de voorkeur aan metformine als bloedglucoseverlagend geneesmiddel omdat daarvan overtuigend is aangetoond dat het de mortaliteit doet afnemen (Gebu 2005; 39: 107-115). Bij onvoldoende glykemische instelling zal voor de grootste patiëntengroep toevoeging van een sulfonylureumderivaat (op grond van jarenlange ervaring) in aanmerking komen, slechts bij een kleine patiëntengroep kan toevoeging van pioglitazon worden overwogen.
Het is op grond van de gepubliceerde wetenschappelijke gegevens niet goed te begrijpen waarom pioglitazon een plaats in de Standaard heeft gekregen. Er is namelijk slechts één onderzoek waarin het middel op harde eindpunten is onderzocht en de resultaten toonden geen significante effecten op het primaire eindpunt van dat onderzoek (mortaliteit en cardiovasculaire incidenten) maar slechts op het samengestelde secundaire eindpunt (Gebu 2005; 39: 139-140). In het algemeen is terughoudendheid met nieuwe middelen noodzakelijk en dat geldt des te meer als middelen onvoldoende zijn onderzocht op harde eindpunten, er slechts beperkt onderzoek is en de resultaten niet overtuigen en als de bijwerkingen op de lange termijn niet bekend zijn. Bij pioglitazon dient men voorts rekening te houden met de geregistreerde indicaties en contra-indicaties, waaronder hartfalen en overgevoeligheid (Gebu 2005; 39: 109). Ook is onduidelijk waarom repaglinide, dat kan worden voorgeschreven bij nierfunctiestoornis, wordt besproken in de Standaard. Er wordt weliswaar opgemerkt dat het effect op harde eindpunten niet bekend is, maar dat het wel kan worden voorgeschreven. In beide gevallen, dus als men wil overwegen pioglitazon of repaglinide voor te schrijven, kan men ook overwegen insuline voor te schrijven.
De aanvankelijk in de Standaard geadviseerde startdosering van 15 mg pioglitazon is conform de geregistreerde startdosering, maar geeft een probleem omdat die niet in Nederland op de markt is gebracht. Er zijn in Nederland alleen tabletten van 30 en 45 mg beschikbaar, zonder breukstreep. De fabrikant houdt zich daarbij niet aan de door hem zelf in de 1B-tekst geadviseerde begindosering. Op 17 maart 2006 is er een rectificatie van de NHG-Standaard verschenen waarin daarom wordt geadviseerd om te starten met 30 mg pioglitazon (zie http://nhg.artsennet.nl). Terecht besteedt deze Standaard veel aandacht aan het belang van voorlichting en educatie en controle van de nierfunctie en de gevolgen daarvan voor het beleid.

 

<hr />

 


1. Rutten GEHM, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus 2. Huisarts Wet 2006; 49: 137-152.
2. Wiersma Tj, et al. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006 (gewijzigde versie juli 2006, via http://nhg.artsennet.nl).
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
4. Salpeter SR, et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163: 2594-2602.
5. Goudswaard AN, et al. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003418.

 

Auteurs

  • mw drs M.M. Verduijn