onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie
In de standaard ’Delier’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de signalering van een delier en het diagnostische en therapeutische beleid bij een delier bij ouderen en patiënten in de palliatieve fase.1
Achtergrond. Een delier kan op alle leeftijden ontstaan, maar komt het meest voor bij kwetsbare oudere patiënten.2 Belangrijke signalen zijn dat een patiënt zich plotseling ’niet zichzelf voelt’, dat naasten aangeven dat de patiënt plotseling verward of in korte tijd veranderd is, of dat de verzorger vertelt dat de patiënt urenlang stil in bed ligt en niemand lijkt te herkennen en vervolgens weer helder is en er niets aan de hand lijkt.
Uit onderzoek blijkt dat ouderen die een delier doormaakten tijdens een ziekenhuisopname een ongunstige prognose hebben met betrekking tot volledig herstel, levensverwachting, opname in zorginstellingen en cognitieve achteruitgang.2-4 De behandeling en preventie richten zich op beïnvloedbare factoren die een delier kunnen uitlokken, zoals infecties, bepaalde geneesmiddelen, (sterke) ondervoeding, dehydratie, slaapdeprivatie, immobiliteit, visus- en gehoorbeperking.5 6 Met betrekking tot medicatie zijn vooral een recente wijziging van medicatie of dosering en het gebruik van middelen met een anticholinerg effect, zoals een groot aantal psychofarmaca, morfine (merkloos, Kapanol®, Morfine FNA, MS Contin®, Oramorph®) en polyfarmacie risicofactoren.7
Niet-medicamenteuze therapie. Het creëren en waarborgen van een veilige omgeving, waarin de patiënt kan worden behandeld en verzorgd, is voor het herstel van delirante patiënten van groot belang. De huisarts geeft familie en verzorgers adviezen over de communicatie met en verzorging van de patiënt. Indien er in de thuissituatie onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden of veiligheid bestaat, verwijst de huisarts de patiënt naar de tweede lijn, of bij een delier in de terminale fase eventueel naar een hospice.
Medicamenteuze therapie. De huisarts begint vanwege potentiële bijwerkingen niet routinematig met medicamenteuze behandeling van een delier. Redenen voor medicamenteuze therapie zijn: angst en/of hallucinaties, achterdocht, (paranoïde) wanen, hevige motorische onrust, nachtelijke onrust en/of een verstoord dag-nachtritme, om een essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken, of om te voorkomen dat de patiënt zichzelf of anderen letsel toebrengt. De voorkeur gaat dan uit naar haloperidol (merkloos, Haldol®). Er wordt met een lage dosering begonnen en deze wordt op geleide van het effect verhoogd. In crisissituaties geeft de huisarts zo nodig tijdelijk een hogere dosering (max. 10 mg per 24 uur) of kan eventueel worden gekozen voor intramusculaire toediening die echter pijnlijk kan zijn. Intraveneuze toediening wordt niet aanbevolen vanwege het hierbij optredende verhoogde risico op verlenging van de QT-intervaltijd en daarmee op ’torsade de pointes’ (Gebu 2014; 48: 27-33).8 Als de patiënt ondanks de maximale dosering haloperidol onrustig blijft, kan de huisarts kortdurend lorazepam (merkloos, Temesta®) geven, oraal of parenteraal. Als de patiënt tot rust is gekomen, wordt de dosering van het benzodiazepine als eerste verminderd en zo mogelijk gestaakt. De huisarts vermindert en staakt de dosering haloperidol na maximaal een week. Bij langduriger gebruik neemt het risico op ernstige bijwerkingen, zoals parkinsonisme, tardieve dyskinesie of CVA, toe.9
Bij patiënten met ’Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson is haloperidol gecontraïndiceerd wegens een hoog risico op extrapiramidale bijwerkingen of toename van motorische parkinsonverschijnselen.10-12 De huisarts consulteert over deze patiënten een (behandelend) specialist.
Aan ouderen met een delier ten gevolge van alcohol- of benzodiazepineonttrekking, waarbij zich hevige angst of onrust voordoet, geeft de huisarts lorazepam, oraal of parenteraal, in plaats van haloperidol. Indien de symptomen persisteren voegt de huisarts haloperidol toe. Bij een alcohol(onttrekkings)delier begint de huisarts tevens op korte termijn met vitamine B1-suppletie, conform de aanbevelingen in de NHG-Standaard ’Problematisch alcoholgebruik’.13
Ten aanzien van patiënten met een delier in de palliatieve fase sluit de standaard aan bij de Landelijke richtlijn ’Delier’ van het Integraal Kankercentrum NederLand (IKNL, via pallialine.nl).14 De huisarts overweegt bij deze patiënten verlaging van de dosering van opioïden of opioïderotatie, ofwel het overgaan van de ene naar de andere opioïde. Bij patiënten waarbij plotselinge onttrekking van middelen een rol lijkt te spelen, zoals na langdurig gebruik van tabaksproducten of benzodiazepinen, begint de huisarts in principe opnieuw met het onttrokken middel (of nicotinepleisters (Nicotinell®, NiQuitin®)). Ook bij deze patiënten is haloperidol het eerstekeuzemiddel als er een indicatie voor medicamenteuze symptoombestrijding is.15 Er is te weinig bekend over het effect van toepassing van methylfenidaat (merkloos, Concerta®, Equasym®, Medikinet®, Ritalin®) aan patiënten met een hypoactief delier in de palliatieve fase om dit aan te kunnen bevelen.16
De huisarts verwijst patiënten bij wie de medicamenteuze behandeling niet effectief is en patiënten bij wie het verminderen en/of staken van de dosering na een week niet lukt. Bij een delier in de palliatieve fase kan de huisarts een palliatief consulent raadplegen.
Wijzigingen.
Naast het delier bij ouderen wordt in deze herziening ook het delier in de palliatieve fase besproken. Er is meer aandacht voor preventie van een delier. Dit betreft zowel de vroege herkenning van (prodromale) symptomen als maatregelen ter voorkoming van een recidief. In de standaard worden aandachtspunten besproken voor overdracht bij ontslag uit het ziekenhuis van patiënten met persisterende symptomen van een delier.
Plaatsbepaling
De NHG-Standaard ’Delier’ biedt heldere richtlijnen voor het signaleren, diagnosticeren en behandelen van een delier. Er wordt in de standaard veel aandacht besteed aan adequate communicatie met en verzorging van de delirante patiënt. Voor behandeling met antipsychotica is gezien de potentieel ernstige bijwerkingen terecht slechts een beperkte plaats. De keuze voor het klassieke haloperidol berust op een valide interpretatie van het wetenschappelijke bewijs op grond waarvan geen voorkeur voor een middel kan worden gegeven, maar waarbij de langere ervaring doorslaggevend is geweest. Er wordt tevens aandacht besteed aan de preventie en vroege herkenning van een delier, wat gezien de ongunstige prognose na een doorgemaakt delier, zinvol is.
<hr />
Literatuurreferenties
1. Eizenga WH, et al. NHG-Standaard ’Delier’ (eerste herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 184-193.
2. De Lange E, et al. Prevalence, presentation and prognosis of delirium in older people in the population, at home and in long term care: a review. Int J Geriatr Psychiatry 2013; 28: 127-134.
3. Witlox J, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. JAMA 2010; 304: 443-451.
4. Kat MG, et al. Mortality associated with delirium after hip-surgery: a 2-year follow-up study. Age Ageing 2011; 40: 312-318.
5. Eriksson I, et al. Urinary tract infection in very old women is associated with delirium. Int Psychogeriatr 2011; 23: 496-502.
6. Laurila JV, et al. Predisposing and precipitating factors for delirium in a frail geriatric population. J Psychosom Res 2008; 65: 249-254.
7. Clegg A, et al. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age Ageing 2011; 40: 23-29.
8. Beach SR, et al. QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. Psychosomatics 2013; 54: 1-13.
9. Alexopoulos GS, et al. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65 Suppl 2: 5-99.
10. Ballard C, et al. Neuroleptic sensitivity in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Lancet 1998; 351: 1032-1033.
11. Czarnecki K, et al. Parkinsonism and tardive antecollis in frontotemporal dementia - increased sensitivity to newer antipsychotics? Eur J Neurol 2008; 15: 199-201.
12. Bloem BR, et al. Multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson [document op het internet]. Via: diliguide.nl/document/1038.
13. Meerkerk GJ, et al. NHG-Standaard ’Problematisch alcoholgebruik’ (tweede herziening). Huisarts Wet 2005; 48; 284-285.
14. Bannink M, et al. Delier landelijke richtlijn, versie 3.0 (2010) [document op het internet]. Integraal Kankercentrum Nederland. Via: pallialine.nl/delier.
15. Candy B, et al. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004770.
16. Gagnon B, et al. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci 2005; 30: 100-107.
