NHG-Standaard 'Cardiovasculair Risicomanagement'

In de NHG-Standaard 'Cardiovasculair risicomanagement'1 2 zijn de NHG-Standaarden 'Hypertensie' (2003) en 'Cholesterol' (1999) geïntegreerd tot een nieuwe multidisciplinaire richtlijn. De Standaard bespreekt de preventie van hart- en vaatziekten (HVZ), zoals myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct, 'transient ischaemic attack' (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Door een optimaal beleid bij patiënten met een (mogelijk) verhoogd risico van HVZ te bevorderen, kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties en complicaties van HVZ worden verminderd. De Standaard geeft aan hoe patiënten met een verhoogd risico van HVZ kunnen worden geïdentificeerd, hoe de hoogte van het risico kan worden bepaald en hoe dit risico kan worden verlaagd door verandering van levensstijl en voeding, al dan niet gecombineerd met medicamenteuze behandeling. De NHG-Standaard adviseert een risicoprofiel op te stellen bij patiënten met een systolische bloeddruk >140 mm Hg, een totaal cholesterol (TC) >6,5 mmol/l, en bij rokende mannen >50 jaar en rokende vrouwen >55 jaar.

Achtergrond. HVZ zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland. In 2003 stierven bijna 50.000 Nederlanders aan HVZ, ongeveer een derde van alle sterfte. In de periode 1998-2000 had van de volwassen Nederlanders (20-60 jaar) ongeveer één op de acht een verhoogd cholesterolgehalte (>6,5 mmol/l), één op de vijf een verhoogde bloeddruk (>140/90 mm Hg) terwijl één op de drie rookte. Beïnvloeding van deze risicofactoren zal de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit aanzienlijk verminderen. Patiënten met HVZ en patiënten met diabetes mellitus type 2 hebben allen een hoog risico van sterfte aan HVZ. Bij patiënten zonder HVZ en zonder diabetes mellitus type 2 wordt na vaststelling van het risicoprofiel (een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren, zoals leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, lipidenspectrum) met behulp van de met specifieke Nederlandse cijfers aangepaste SCORE-risicofunctie en de daarop gebaseerde tabellen een schatting gemaakt van het risico van sterfte aan HVZ. Hoewel de SCORE-risicofunctie niet op patiënten met diabetes mellitus type 2 van toepassing is, kan het 10-jaarsrisico bij goed ingestelde patiënten (HbA_1c<7%) met minder dan drie jaar bestaande diabetes en zonder HVZ toch worden geschat met de tabel door de cijfers uit de tabel met twee te vermenigvuldigen. Bij additionele risicofactoren is het risico van HVZ hoger dan in de tabel aangegeven, maar hoeveel is niet bekend.
De Standaard acht medicamenteuze behandeling van licht tot matig verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk 140-180 mm Hg) en/of licht tot matig verhoogd cholesterol (TC/HDL-ratio 5-8) tot een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ lager dan 5%, niet zinvol. Bij jonge patiënten kan men eerder kiezen voor behandeling als ze bij ongewijzigde risicofactoren op termijn wel boven de behandelgrens komen. Bij oudere patiënten zonder HVZ of diabetes die op grond van leeftijd een hoog risico hebben, kan een soepeler behandelbeleid worden afgesproken.

Medicamenteuze therapie. Het belang van een goede motivatie wordt benadrukt omdat alleen langdurige therapie effectief is. Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur geadviseerd, tenzij er een indicatie is voor antistollingstherapie. Patiënten met HVZ en verhoogde systolische bloeddruk (>140 mm Hg) worden behandeld met antihypertensiva. Patiënten met angina pectoris3, doorgemaakt myocardinfarct4 of hartfalen5 op basis van coronaire hartziekte hebben een indicatie voor een ß-blokker. De prognose van patiënten na coronaire revascularisatie, na een myocardinfarct of met hartfalen op basis van coronaire hartziekte wordt verbeterd door een ACE-remmer. Bij patiënten na een herseninfarct of TIA ook bij normale bloeddruk, kan een antihypertensivum worden overwogen. Geadviseerd wordt alle patiënten met HVZ en een LDL> 2,5 mmol/l een statine voor te schrijven.2 Als het LDL lager is, kan men bij een sterk verhoogd risico ook een statine overwegen. Patiënten met diabetes mellitus type 2 en verhoogde bloeddruk worden behandeld met antihypertensiva. De Standaard adviseert bij alle patiënten met diabetes mellitus type 2 met een LDL> 2,5 mmol/l (of TC >4,5 mmol/l) een statine. Bij jonge patiënten met diabetes mellitus met een gunstig risicoprofiel en een goede glykemische instelling kan men, in overleg, overwegen een hogere behandelgrens te hanteren of behandeling uit te stellen tot een later tijdstip.2 Bij een sterk verhoogd risico kan men een lagere behandelgrens overwegen. Aan patiënten zonder HVZ of diabetes mellitus type 2 wordt medicamenteuze behandeling geadviseerd, afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico van HVZ en de hoogte van bloeddruk en TC/HDL-ratio. Bij de wijziging van de Standaard in juli 2006 wordt geadviseerd alle patiënten met een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ?10% te behandelen met antihypertensiva en/of statine, tenzij de systolische bloeddruk <140 mm hg respectievelijk ldl <2,5 mmol>180 mm Hg komen in aanmerking voor behandeling met antihypertensiva ongeacht de hoogte van het risico van HVZ. Medicamenteuze behandeling wordt bij een 10-jaarsrisico van <10% en >5% overwogen bij jonge patiënten die bij een ongewijzigd risicoprofiel op 60-jarige leeftijd wel een risico van sterfte door HVZ van >?10% hebben of bij aanwezigheid van additionele risicofactoren.

Wijzigingen. De schatting van het risico van sterfte door HVZ in 10 jaar is, in navolging van de Europese richtlijn, niet meer gebaseerd op de Framingham-risicofunctie maar op de SCORE-risicofunctie waarin leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC/HDL-ratio zijn verwerkt. De Standaard hanteert geen leeftijdsgrenzen meer, omdat preventieve medicamenteuze behandeling ook zinvol is bij ouderen. Bij patiënten met een beperkte levensverwachting en bij gezonde ouderen die alleen op grond van hun leeftijd een risico van sterfte door HVZ >10% hebben, is een kritische afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling volgens de Standaard essentieel. Alle patiënten met HVZ of diabetes mellitus type 2 komen in aanmerking voor behandeling met een statine, mits het LDL >2,5 mmol/l (of TC >4,5 mmol/l) is. Er geldt géén streefwaarde meer ten aanzien van het totaal cholesterol.