NHG-Standaard 'Atriumfibrilleren'

De tweede herziening van de standaard ’Atriumfibrilleren’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geeft richtlijnen voor de diagnostiek van en het beleid bij atriumfibrilleren bij patiënten van 65 jaar en ouder.1 Patiënten jonger dan 65 jaar met atriumfibrilleren worden altijd verwezen.

Achtergrond. De prevalentie van atriumfibrilleren in de algemene populatie bedraagt 0,5%. De prevalentie stijgt sterk met de leeftijd. Ruim de helft van de patiënten is ouder dan 75 jaar. Mannen hebben vaker atriumfibrilleren dan vrouwen.2 3 Bij patiënten met paroxismaal atriumfibrilleren of atriumfibrilleren dat op het moment van de diagnose langer dan 48 uur bestaat, is het risico op trombo-embolische complicaties, zoals een ischemisch CVA, gemiddeld vijf keer zo hoog als bij patiënten zonder atriumfibrilleren. Bij atriumfibrilleren dat korter dan 48 uur bestaat, gaat meer dan de helft van de gevallen spontaan over in een sinusritme en is dit risico waarschijnlijk niet verhoogd.4

Niet-medicamenteuze therapie. Een aantal factoren, zoals het gebruik van alcohol, koffie en drugs, en stress, kunnen atriumfibrilleren uitlokken. Het advies luidt daarom deze factoren zo mogelijk te vermijden.

Medicamenteuze therapie. Indicatie voor antitrombotische behandeling. Geadviseerd wordt, in aansluiting op Europese richtlijnen voor cardiologen, het risico op een ischemisch CVA in te schatten met behulp van de CHA2DS2-VASc-score (max. 6 punten: hartfalen (1), hypertensie (1), leeftijd ≥75 jr. (1), diabetes mellitus (1), eerder doorgemaakt CVA, TIA of trombo-embolie (2)). Deze score is gevalideerd voor de eerste lijn.5 6 Vanaf een score van twee weegt het voordeel van antitrombotische behandeling, namelijk preventie van een trombo-embolie, op tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen.5 7 In de huisartsenpraktijk betekent dit dat alle patiënten, behalve de weinige mannen van 65 tot 75 jaar die naast atriumfibrilleren geen cardiovasculaire comorbiditeit hebben (in dat geval hebben zij een CHA2DS2-VASc-score van 1) een indicatie hebben voor antitrombotische behandeling.
Voorkeur voor cumarinederivaten. Alle patiënten met een indicatie voor een antitrombotische behandeling krijgen orale anticoagulantia, tenzij zij daarvoor een contra-indicatie hebben. Alleen in dat geval is plaats voor behandeling met het minder werkzame acetylsalicylzuur (merkloos, Aspirine®).8 9 Binnen de groep van orale anticoagulantia gaat de voorkeur uit naar cumarinederivaten boven de directe (voorheen nieuwe) orale anticoagulantia. In onderzoeken is gevonden dat de directe orale anticoagulantia even werkzaam zijn bij de preventie van trombo-embolische complicaties als orale anticoagulantia en minder hersenbloedingen geven.10-12 Gegevens over de effectiviteit en veiligheid van deze middelen bij (langdurig) gebruik in de dagelijkse praktijk ontbreken echter. Het risico op gastro-intestinale bloedingen is bij de directe orale anticoagulantia hoger dan bij orale anticoagulantia.13 14 Daarnaast geeft dabigatran (Pradaxa®) mogelijk een hoger risico op myocardinfarct.15 Voor de directe middelen is (nog) geen specifiek antidotum beschikbaar, waardoor het veilige gebruik onvoldoende is gegarandeerd. Zelfcontrole van de ’International Normalized Range’ (INR)-waarden is, zo bleek uit een meta-analyse met vooral personen jonger dan 65 jaar, mogelijk een alternatief voor gebruikers van cumarinederivaten voor wie regelmatige controle door een trombosedienst belastend is.16
Voorwaarden gebruik directe orale anticoagulantia. Alleen bij patiënten jonger dan 80 jaar, met relatief weinig comorbiditeit, een goede nierfunctie (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid eGFR >50 ml/min.), goede therapietrouw en die geen mechanische kunsthartklep of reumatische mitralisklepstenose hebben, is behandeling met een direct werkend middel te overwegen. Conform de door de Orde van Medisch Specialisten opgestelde ’Leidraad’, wordt in de standaard als voorwaarde voor het behandelen met een direct werkend middel gesteld dat er op regionaal niveau afspraken moeten zijn gemaakt tussen de eerste en tweede lijn over wat te doen bij calamiteiten en (onverwachte) bijwerkingen.17 De direct werkende middelen worden alleen vergoed op voorschrift van een cardioloog. Ze zijn aanzienlijk duurder dan de bestaande middelen.
Verlaging ventrikelfrequentie. De streefwaarde voor medicamenteuze verlaging van de ventrikelfrequentie is het verlagen van de ventrikelfrequentie tot minder dan 110 slagen per minuut in rust. Het aanhouden van een lagere streefwaarde, zoals in de vorige standaard werd geadviseerd, blijkt niet effectiever te zijn, maar leidt wel tot meer medicatiegebruik.18 19 De voorkeursmiddelen voor ventrikelfrequentieverlaging zijn niet gewijzigd in vergelijking met de vorige versie van de standaard.

 

Wijzigingen.
Het risico op een ischemisch CVA bij patiënten met atriumfibrilleren wordt bepaald op basis van een nieuwe risicoscore (CHA2DS2-VASc). Bij vrijwel alle patiënten ouder dan 65 jaar met atriumfibrilleren zijn orale anticoagulantia geïndiceerd. Acetylsalicylzuur is alleen nog geïndiceerd bij een contra-indicatie voor orale anticoagulantia. In deze standaard wordt de beperkte plaats van de directe orale anticoagulantia bij de preventie van een ischemisch CVA beschreven. De streefwaarde van de ventrikelfrequentie in rust is verhoogd van maximaal 90 naar maximaal 110 slagen per minuut.

Plaatsbepaling

In de herziene NHG-Standaard ’Atriumfibrilleren’ worden richtlijnen voor het beleid bij patiënten ouder van 65 jaar en ouder met atriumfibrilleren gegeven. Het terughoudende beleid met betrekking tot toepassing van de directe orale antistollingsmiddelen vindt zijn basis in de wetenschappelijke literatuur (Gebu 2013; 47: 3-4, Gebu 2013; 47: 37-38, Gebu 2013; 47: 58-59 en Gebu 2012; 46: 58-60). De toepassing in de tweede lijn wordt als gegeven beschouwd. Het valt niet goed in te zien waarom patiënten aan extra risico’s moeten worden blootgesteld, ook al gebeurt dat in de tweede lijn. Ofschoon in een recente meta-analyse het risico op gastro-intestinale bloedingen van de direct werkende middelen niet-significant hoger was dan de standaardbehandelingen, was er sprake van een grote mate van heterogeniteit waardoor de validiteit van de conclusie kan worden betwijfeld.20 Bij toepassing in de praktijk zal blijken of en welke meerwaarde de direct werkende middelen hebben, maar het zou wenselijk zijn als deze gegevens voor de marktintroductie worden vastgesteld. Patiënten worden thans weer blootgesteld aan therapeutische experimenten met de inherente maar vermijdbare risico’s.


Literatuurreferenties
1.
NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard ’Atriumfibrilleren’ (tweede partiële herziening). Huisarts Wet 2013; 56: 392-401.
2. Heeringa J, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. EurHeart J 2006; 27: 949-953.
3. Linden MW van der, et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
4. Wolf PA, et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991; 22: 983-988.
5. Staa TP van, et al. A comparison of risk stratification schemes for stroke in 79 884 atrial fibrillation patients in general practice. J Thromb Haemost 2011; 9: 39-48.
6. Hobbs FDR, et al. Performance of stroke risk scores in older people with atrial fibrillation not taking warfarin: comparative cohort study from BAFTA trial. BMJ 2011; 342: d3653.
7. Coppens M, et al. The CHA2DS2VASc score identifies those patients with atrial fibrillation and a CHADS2 score of 1 who are unlikely to benefit from oral anticoagulant therapy. Eur Heart J 2013; 34: 170-176.
8. Hart RG, et al. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-867.
9. Connolly SJ, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364: 806-817.
10. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patient with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
11. Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891. 
12. Granger CB, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992.
13. Adam SS, et al. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism; a systematic review. Ann Intern Med 2012; 157: 796-807.
14. Miller CS, et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2012; 110: 453-460.
15. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus warfarin in patient with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
16. Heneghan C, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012; 379: 322-334.
17. Leidraad voor zorgvuldige introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen [document op het internet]. Orde van Medisch Specialisten.
18. Groenveld HF. Rate control in atrial fibrillation: all-cause mortality and hospitalizations in patients with permanent atrial fibrillation data of the RACE II study [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2012: 103-116.
19. Gelder IC van, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363-1373.
20. Holster IL, et al. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2013; 145: 105-112.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek