NHG-Standaard 'Astma bij volwassenen'

De tweede herziening van de NHG-Standaard 'Astma bij volwassenen' geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van (het vermoeden van) astma bij personen vanaf 16 jaar.1 Deze NHG-Standaard is gebaseerd op de 'Global Initiative for Asthma' (GINA)-richtlijnen van het Amerikaanse National Institute of Health.2 De behandeling bestaat naast voorlichting en medicatie ook uit algemene maatregelen, zoals het stoppen of vermijden van (mee)roken (Gebu 2008; 42: 59-61), saneren bij een allergie voor huisstofmijt of andere binnenshuis voorkomende allergenen en het adviseren/geven/krijgen van een griepvaccinatie. Voorts dient men voldoende te bewegen door dagelijks een half uur matig intensief te wandelen, te fietsen, te zwemmen of te fitnessen, zo nodig onder begeleiding van een gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut. De behandeldoelen zijn: vrijwel geen symptomen overdag, het voorkomen of tijdig behandelen van astma-exacerbaties, geen functionele beperkingen en nachtelijke symptomen, een normaal geforceerd expiratoir volume in één seconde (FEV1) en minimaal noodzakelijk gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders. 

Achtergrond. Astma begint vooral op de kinderleeftijd, maar kan ook boven het 50ste levensjaar voor het eerst optreden. Het is een chronische ontstekingsreactie van de luchtwegen met aanvalsgewijs optredende versterkte bronchusobstructie door een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische en niet-allergische prikkels. Astmaklachten kunnen verergeren door allergische prikkels, door niet-allergische prikkels en door geneesmiddelen, zoals acetylsalicylzuur, NSAID’s, ß-blokkers en vooral de niet-selectieve ACE-remmers. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en COPD niet altijd goed te maken. Op middelbare leeftijd kunnen bij patiënten met astma door roken of door onvoldoende behandeling van de ontsteking, ook structurele veranderingen ontstaan, waardoor de luchtwegvernauwing deels irreversibel wordt. De diagnose astma is bij deze patiënten bepalend voor het beleid. Bij ernstig astma is overigens ook met maximale behandeling een irreversibele verandering van de luchtwegen niet altijd te voorkomen. De huisarts kan de meeste patiënten met astma zelf begeleiden en behandelen. 

Medicamenteuze therapie. Bij astma wordt gebruik gemaakt van inhalatiemiddelen via een dosisaerosol of poederinhalator. Inhalatie-instructie is erg belangrijk en dient ten minste eenmaal per jaar te worden geëvalueerd. Bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte kan een droge poederinhalator of dosisaerosol worden gebruikt. Bij gebruik van een dosisaerosol blijkt een adequate coördinatie nogal eens lastig. In dat geval kan men kiezen voor een droge poederinhalator, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol. Bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte wordt gekozen voor een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademinggestuurde dosisaerosol. Aangeraden wordt om bij weinig frequente symptomen (=2 keer per week) te beginnen met zonodig een kortwerkende luchtwegverwijder, zoals salbutamol, terbutaline of ipratropium. Als tweede stap wordt aan patiënten die bij controle >2 keer per week klachten aangeven of >2 keer per week een luchtwegverwijder nodig hebben (ook als dat voor inspanningsastma is) een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden (beclometason, budesonide of fluticason) voorgeschreven. Bij patiënten die lokale klachten blijven houden van inhalatiecorticosteroïden ondanks aanvullende maatregelen, zoals overstappen op een dosisaerosol en inhalatiekamer, kan de dosering tijdelijk worden verlaagd of kan een eenmaal daagse dosering worden geprobeerd. Bij persisterende lokale bijwerkingen is montelukast een alternatief, hoewel het minder werkzaam is.3 Opgemerkt wordt dat de werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden is verlaagd bij patiënten die blijven roken. Als derde stap wordt een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticosteroïde en langwerkende luchtwegverwijders (formoterol, salmeterol) geadviseerd. Desgewenst kan in overleg met de patiënt worden gekozen voor een combinatiepreparaat van een langwerkende luchtwegverwijder met een inhalatiecorticosteroïde. Wanneer gedurende drie maanden de behandeldoelen zijn bereikt, kan de medicatie tot de laagste effectieve dosis worden verminderd, bijvoorbeeld door halvering van de dosering inhalatiecorticosteroïde of stoppen van langwerkende luchtwegverwijders, Bij verergering van astmasymptomen (niet-ernstige exacerbatie) kan gedurende enkele dagen zo nodig een kortwerkend ß2-sympaticomimeticum worden toegevoegd. Bij een ernstige exacerbatie wordt een ß2-sympaticomimeticum via inhalatiekamer gegeven, eventueel via injectie of via een elektrische vernevelaar. Dit wordt zo nodig na enkele minuten herhaald en bij onvoldoende verbetering wordt aanvullend ipratropium via de inhalatiekamer gegeven. Bij verbetering wordt een prednisolonstootkuur (30 mg per dag gedurende 7-10 dagen) voorgeschreven. Als er geen verbetering optreedt, wordt verwezen naar de tweede lijn. 

Wijzigingen. Er zijn nu twee afzonderlijke standaarden: de NHG-Standaard 'COPD' (Gebu 2008; 42: 71-72) en de NHG-Standaard 'Astma bij volwassenen'. Astma met persisterende obstructie is vervangen door de dubbeldiagnose astma en COPD. Een diagnostische prednisolontest om astma van COPD te onderscheiden is vervallen omdat het nut voor het beleid niet is aangetoond.4 Bij longfunctieonderzoek gaat de voorkeur uit naar spirometrie. In tegenstelling tot de vorige versie van de NHG-Standaard waarbij de toename van de FEV1 =9% van de voorspelde waarde moest zijn, geldt nu het volgende: een toename van de FEV1 ten opzichte van de waarde vóór bronchusverwijding met =12% of bij een kleiner longvolume (FEV1 <1,67 l) met =200ml.