NHG-Standaard 'Allergische en niet-allergische rhinitis'

In deze eerste herziening van de NHG-Standaard 'Allergische en niet-allergische rhinitis' (voorheen Allergische en hyperreactieve rhinitis) wordt de diagnostiek, preventie en behandeling beschreven van langer dan vier weken durende of frequent recidiverende aandoeningen die gepaard gaan met een verstopte neus of loopneus, niezen of jeuk in neus, eventueel gepaard gaande met oog- en/of huidklachten.1 Acute infectieuze rinitis en de specifieke behandeling van oogklachten worden niet in deze standaard besproken.

Achtergrond. De belangrijkste allergenen buitenshuis zijn boom- (vooral van berk) en graspollen en veroorzaken 'hooikoorts'. Binnenshuis veroorzaken vooral huisdieren en huisstofmijt de meeste klachten. Tot de oorzaken van niet-allergische rinitis behoren onder meer rinitis tengevolge van neuspoliepen, neusseptumafwijkingen, conchahypertrofie, (rino)sinusitis en rinitis door geneesmiddelengebruik, zoals langdurig gebruik van neusdruppels met decongestiva. Soms kan het gebruik van acetylsalicylzuur, NSAID's, cholesterolsyntheseremmers of oogdruppels met een ß-blokker de oorzaak zijn van de klachten. 

Medicamenteuze therapie. Als voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende resultaat geven, komt medicamenteuze therapie in aanmerking. In de standaard wordt de voorkeur gegeven aan lokale medicamenteuze behandeling van rinitisklachten. Gebruik van neusspray kan óók de oogklachten verminderen. Bij incidentele klachten van allergische rinitis wordt een lokaal (bv. azelastine of levocabastineneusspray) of oraal antihistaminicum (bv. cetirizine of loratadine) geadviseerd. Geconcludeerd wordt dat er geen belangrijke verschillen in effectiviteit zijn tussen de verschillende antihistaminica (Gebu 2002; 36: 39-45). Gebruik van de oudere antihistaminica en terfenadine wordt afgeraden vanwege bijwerkingen, respectievelijk sedatie en cardiale bijwerkingen. Bij intermitterende of lichte allergische klachten kan zowel een neusspray met corticosteroïde als een lokaal of oraal antihistaminicum worden gegeven. Als klachten van een verstopte neus op de voorgrond staan werkt corticosteroïdeneusspray beter.3 Vanwege de iets snellere werking kunnen antihistaminica gemakkelijker 'zo nodig' worden toegepast. Bij persisterende en matig tot ernstige rinitisklachten wordt een neusspray met corticosteroïde geadviseerd. Ook tussen de verschillende neussprays met corticosteroïden zijn geen belangrijke verschillen in effectiviteit en bijwerkingen. Er zijn sprays die vanaf de leeftijd van 4 jaar zijn geregistreerd. Bij onvoldoende effect van de medicatie kan bij klachten van allergische rinitis een corticosteroïdeneusspray worden gecombineerd met een antihistaminicum. Een niet-allergische rinitis wordt behandeld met een corticosteroïdeneusspray, echter het klinische effect kan in sommige gevallen pas na één maand maximaal zijn. Omdat er geen onderzoeksresultaten zijn gepubliceerd, wordt behandeling van rinitisklachten met oraal of intramusculair toegediende corticosteroïden niet aangeraden.4 Montelukast wordt ook niet aangeraden omdat het minder effectief is dan corticosteroïdeneusspray.5 Bij medicamenteuze rinitis wordt geadviseerd het verdachte geneesmiddel indien mogelijk te stoppen, zo nodig kunnen klachten worden behandeld als een niet-allergische rinitis. 

De plaats van immunotherapie bij de behandeling van allergische rinitis in de eerste lijn is zeer beperkt. Behandeling met sublinguale immunotherapie wordt niet aanbevolen, omdat de werkzaamheid bij grotere patiëntengroepen en op lange termijn nog onvoldoende is aangetoond. De standaard baseert zich hierbij op een literatuuroverzicht uit de Cochrane-bibliotheek naar de effectiviteit van sublinguale immunotherapie bij volwassenen en kinderen met allergische rinitis.6 Daaruit wordt opgemaakt dat vanwege de methodologische beperkingen van de ingesloten onderzoeken er geen gefundeerde conclusies kunnen worden getrokken. Subcutane immunotherapie kan volgens de standaard wel worden overwogen, maar alleen bij een specifieke patiëntengroep met slechts maximaal twee allergieën en ernstige klachten die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling. Er blijft een risico van een anafylactische reactie zodat de behandeling bij voorkeur in een ziekenhuis wordt gestart. 


Wijzigingen.
De titel is gewijzigd van 'Allergische en hyperreactieve rhinitis' in 'Allergische en niet-allergische rhinitis' omdat de term hyperreactieve rinitis internationaal niet wordt gebruikt en achteraf enigszins verwarrend is gebleken. In de herziening wordt bij de behandeling van een persisterende of matig tot ernstige rinitis (en vooral als klachten van verstopte neus op de voorgrond staan) als eerste keus een corticosteroïdeneusspray aangeraden. Bij intermitterende of lichte klachten van allergische rinitis wordt een lokaal of oraal antihistaminicum geadviseerd. De indicatie voor het gebruik van cromoglicaten en de plaats van immunotherapie in de eerste lijn is beperkt. Verder is er in de standaard aandacht voor de relatie tussen allergische rinitis en astma die vaak gelijktijdig voorkomen en waarbij dezelfde pathofysiologische mechanismen een rol spelen. Een optimale behandeling van een allergische rinitis bij astmapatiënten lijkt van belang.2


In de NHG-Standaard 'Allergische en niet-allergische rhinitis' wordt bij de behandeling van een persisterende of matig tot ernstige rinitis (vooral bij klachten van een verstopte neus) in eerste instantie een lokaal corticosteroïde geadviseerd. Uit verschillende meta-analysen is gebleken dat intranasale corticosteroïden effectiever zijn dan antihistaminica, vooral als klachten van een verstopte neus op de voorgrond staan.
Bij intermitterende en bij lichte klachten kan de huisarts, afhankelijk van de behoefte om al of niet 'zo nodig' te kunnen behandelen (antihistaminica werken vaak sneller) en de voorkeur van de patiënt voor de toedieningsvorm (neusspray of tablet), kiezen tussen een corticosteroïdeneusspray of een antihistaminicum (neusspray of oraal). De indicatie voor cromoglicinezuur is in de huidige standaard beperkt omdat het minder effectief is dan lokale corticosteroïden en antihistaminica en vier- tot zesmaal daags moet worden gebruikt, waarbij het klinische effect pas na enkele weken is te verwachten.
Op grond van het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek bij grote groepen, van de effecten op langere termijn en ook nog eens een hoge prijs, kan het gebruik van sublinguale immunotherapie in de eerste lijn vooralsnog niet worden aanbevolen.

  



  1. Rietveld RP, et al. NHG-Standaard Het rode oog. Huisarts Wet 2006; 49: 78-91.  
  2. Rose PW, et al. Chloramfenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: 37-43. 
  3. Saitoh-Inagawa W, et al. Ten years' surveillance of viral conjunctivitis in Sapporo, Japan. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237: 35-38. 
  4. Lancaster T, et al. Risk of serious haematological toxicity with use of chloramphenicol eye drops in a British general practice database. BMJ 1998; 316: 667. 
  5. Seal DV, et al. Placebo-controlled trial of fusidic acid gel and oxytetracycline for recurrent blepharitis and rosacea. Br J Ophthalmol 1995; 79: 42-45. 
  6. DeBroff DM, et al. Clinical characteristics of corneal foreign bodies and their associated culture results. CLAO J 1994; 20: 128-130. 
  7. Lancaster T, et al. Risk of serious haematologic toxicity with use of chloramfenicol eye drops in a British general practice database BMJ 1998; 316: 667. 8. Rietveld RP, et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005; 55: 924-930. 

Auteurs

  • mw drs M.M. Verduijn