NHG-Standaard ’Acute rhinosinusitis’

In de standaard ’Acute rhinosinusitis’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling van acute rinosinusitis door een microbiologische ziekteverwekker bij kinderen en volwassenen.1
Achtergrond. Van acute rinosinusitis is sprake bij de aanwezigheid van rinorroe of een verstopte neus met ten minste één ander symptoom van de neus of de bijholten, zoals pijn of druk in het aangezicht en verminderde reuk. De pijn kan worden gevoeld in de tanden of kiezen en kan verergeren bij bukken. De duur van de symptomen is maximaal twaalf weken. Bij ongeveer een derde van de patiënten die zich met een acute rinosinusitis bij de huisarts presenteert, heeft de aandoening een bacteriële oorzaak.2 De meest voorkomende bacteriële verwekkers zijn S. pneumoniae en H. influenzae.2-5 Twee derde van de volwassen patiënten met rinosinusitis heeft veertien dagen na het spreekuurbezoek (vrijwel) geen klachten meer en na drie weken is 90% van de patiënten klachtenvrij.6 7 Aangenomen wordt dat het beloop bij kinderen vergelijkbaar is met dat bij volwassenen. Complicaties, zoals (peri)orbitale cellulitis, (peri)orbitaal abces, etmoïditis, hersenabces of meningitis, zijn zeldzaam.8-10
Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts adviseert eventueel (fysiologische) zoutoplossing in de vorm van neusdruppels of -spray te gebruiken, of te stomen. Er is echter maar zwak bewijs voor een positief effect hiervan op de neusklachten en beide maatregelen hebben geen invloed op de snelheid van het herstel.11 12 Van toevoegingen, zoals kamille, zout of menthol, bij het stomen is niet aangetoond dat ze aanvullende waarde hebben. Bij kinderen jonger dan twee jaar is het toevoegen van menthol gecontraïndiceerd.12
Medicamenteuze therapie. Pijnstilling is een belangrijk onderdeel van de behandeling van acute rinosinusitis, omdat de pijn vaak de belangrijkste oorzaak is van de hinder en het dysfunctioneren. De huisarts adviseert paracetamol (merkloos, Panadol®) en bij onvoldoende effect een NSAID, conform de adviezen in de NHG-Farmacotherapeutische Richtlijn ’Medicamenteuze pijnbestrijding’.13 Nasale decongestiva, zoals xylometazoline (merkloos, Otrivin®) verminderen de neusobstructieklachten gedurende ongeveer vijf uur, maar de invloed op de pijn en het beloop is onbekend.14 De huisarts adviseert xylometazoline niet langer te gebruiken dan drie tot vijf dagen met een maximum van zeven dagen, omdat het anders ’rebound’-congestie kan veroorzaken. Vanwege zeldzame, maar ernstige bijwerkingen bij kinderen jonger dan twee jaar worden nasale decongestiva bij hen ontraden, behoudens uitzonderingsgevallen, bijvoorbeeld bij slecht drinken dat onvoldoende verbetert door een zoutoplossing.14 Antibiotica zijn doorgaans niet geïndiceerd, omdat zij slechts een klein effect hebben op de gemiddelde klachtenduur.6 7 Dat effect weegt niet op tegen de frequentie waarmee bijwerkingen voorkomen. Antibiotica lijken ook niet bij te dragen aan het verminderen van (de al zelden voorkomende) complicaties.10 15 Daarnaast is de toenemende resistentieproblematiek een reden om geen antibiotica te gebruiken. In de standaard wordt aanbevolen om patiënten die naar inschatting van de huisarts ernstig ziek zijn wel antibiotica te geven. De huisarts kan voorts antibiotica overwegen bij patiënten met een verminderde afweer en bij patiënten die langer dan vijf dagen koorts hebben of bij wie opnieuw koorts ontstaat na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode. Over het effect van antibiotica bij deze specifieke patiëntengroepen is weinig bekend, omdat zij worden uitgesloten van onderzoeken. Deze aanbevelingen zijn dan ook voornamelijk gebaseerd op consensus. Als de huisarts een antibioticum voorschrijft, gaat de voorkeur op basis van aangetoond effect en resistentiegegevens uit naar amoxicilline (merkloos).16 17 Bij penicillineallergie heeft doxycyline (merkloos) de voorkeur. Bij zwangere vrouwen en kinderen jonger dan acht jaar wordt amoxicilline bij penicillineallergie vervangen door co-trimoxazol (merkloos, Bactrimel®). Over het gebruik van co-trimoxazol tijdens de zwangerschap bij de mens is onvoldoende bekend.18 In dierproeven is het schadelijk gebleken. Het gebruik in de laatste weken van de zwangerschap moet worden vermeden in verband met het risico op kernicterus bij de neonaat. Het moet in elk geval in het eerste trimester worden gecombineerd met foliumzuur.18 Voor macroliden is vanwege de relatief hoge resistentie voor S. pneumoniae en H. influenzae geen plaats meer.17 Alle antibiotica worden voor een week voorgeschreven. Langduriger voorschrijven heeft geen meerwaarde.19 Indien bij een controle na twee dagen blijkt dat onvoldoende verbetering is bereikt, en de huisarts een ongevoelig micro-organisme als meest waarschijnlijke oorzaak daarvan ziet, vervangt de huisarts amoxicilline door doxycycline en doxycycline door co-trimoxazol. Bij kinderen jonger dan acht jaar wordt amoxicilline vervangen door amoxicilline/clavulaanzuur (merkloos, Augmentin®, Forcid®). Bij alarmsymptomen die wijzen op uitbreiding van de infectie buiten de sinussen verwijst de huisarts direct naar de keel-, neus- en oor (KNO)-arts, kinderarts of neuroloog. Bij klachten zonder alarmsymptomen die na 14 dagen onveranderd aanwezig zijn en bij frequente recidieven overweegt de huisarts om een corticosteroïdeneusspray voor te schrijven (off label). Daarbij is er van uitgegaan dat het aangetoonde effect bij chronische rinosinusitis (bekorting duur of ernst van de klachten) ook relevant is voor deze situaties.20 21 * Aangezien er geen aanwijzingen waren voor relevante verschillen in werkzaamheid en bijwerkingen van de beschikbare corticosteroïdeneussprays, zijn als voorkeursmiddelen de goedkoopste middelen aangewezen (budesonide (merkloos, Rhinocort®) en fluticason (merkloos, Avamys®, Flixonase®).

Wijzigingen.
In de titel van de standaard is ’acute’ toegevoegd aan ’rhinosinusitis’ omdat alleen het beleid bij klachten korter dan twaalf weken wordt besproken. Decongestieve neusdruppels en neusspray (met xylometazoline en oxymetazoline (Nasivin®, Sinex Vicks®)) worden voortaan ontraden bij kinderen jonger dan twee jaar omdat een effect op het beloop van de klachten niet is aangetoond en omdat zich wel zeldzame, maar ernstige bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen, kunnen voordoen. Bij kinderen van twee tot zes jaar worden decongestieve neusdruppels en –spray alleen geadviseerd als een fysiologische zoutoplossing onvoldoende symptoomverlichting geeft en alleen als de gewenste symptoomverlichting klinisch belangrijk is. Antibiotica worden niet meer geadviseerd bij recidiverende acute rinosinusitis en bij een rinosinusitis waarbij de klachten na veertien dagen niet afnemen. Macroliden (waaronder azitromycine (merkloos, Zithromax®)) hebben geen plaats meer in de behandeling van rinosinusitis vanwege de resistentieproblematiek.