NHG-Standaard 'Acute keelpijn'

In de tweede herziening van de NHG-Standaard 'Acute keelpijn' wordt de diagnostiek en behandeling beschreven bij keelpijn die niet langer dan twee weken bestaat.1 Keelpijn door onder andere traumata, 'postnasal drip', keelschrapen, roken en andere keelklachten, zoals kriebelhoest of globusgevoel, blijven buiten beschouwing. De meeste patiënten die met keelpijn bij de huisarts komen hebben een acute ontsteking van de keel. 
   
In de Standaard wordt onderscheid gemaakt tussen milde en ernstige keelontsteking, waarbij ernstig keelontsteking gepaard gaat met ernstig algemeen ziek zijn, ernstige keel- en slikklachten en aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren. Een milde keelontsteking is hinderlijk, maar onschuldig en gaat in het algemeen binnen zeven dagen over. Van veel gebruikte symptomatische middelen is de werkzaamheid wetenschappelijk niet aangetoond.

Achtergrond. De oorzaak van de keelontsteking is in de meeste gevallen viraal, vaak één van de vele verkoudheidsvirussen, soms het Epstein-Barrvirus. De groep-A-beta-hemolytische streptokok (GABHS) is de belangrijkste bacteriële verwekker. Ook bacteriële infecties genezen in het algemeen spontaan binnen een week zonder complicaties.2 Alleen het peritonsillair abces komt nog met enige regelmaat voor als complicatie, naar schatting bij één op de 500 patiënten met keelpijn. Op basis van het klinische beeld is niet met zekerheid onderscheid te maken tussen een bacteriële of virale oorzaak. 

Medicamenteuze therapie. In het algemeen wordt het gebruik van antibiotica bij acute keelpijn afgeraden. De kans op het voortduren van klachten na behandeling gedurende drie dagen met antibiotica wordt bij volwassenen met ongeveer de helft gereduceerd in vergelijking met placebo (keelpijn OR 0,41 [95%BI=0,36-0,48], koorts OR 0,62 [0,46-0,85] en hoofdpijn OR 0,7 [0,52-0,94]).2 De winst is het meest duidelijk bij een streptokokkenkeelontsteking ('number needed to treat' voor klachtenvrij zijn op dag 3 is 3,5 bij patiënten bij wie de keelkweek achteraf GABHS bevatte, en 5,5 bij negatieve kweek).2 De winst van behandeling met antibiotica ligt in het, bij een deel van de volwassenen, bekorten van de klachtenduur met gemiddeld een dag. De smalspectrumpenicillinen feneticilline of fenoxymethylpenicilline worden gedurende een week geadviseerd bij ernstige keelontsteking, een peritonsillair infiltraat of roodvonk met ernstig algemeen ziekzijn. Een 10-daagse kuur bij keelontsteking gericht op eradicatie van streptokokken wordt geadviseerd bij een sterk verminderde weerstand of acuut reuma in de voorgeschiedenis, bij een aangetoonde streptokokkenepidemie in een gesloten gemeenschap, en bij een mogelijke streptokokkenkeelontsteking in de naaste omgeving van een patiënt met acuut reuma in de voorgeschiedenis (profylactisch). Bij epidemisch voorkomen van roodvonk verwijst de huisarts naar de GGD. In het geval van overgevoeligheid voor penicilline wordt azitromycine gedurende drie dagen geadviseerd. Bij persisteren van klachten ondanks behandeling met een smalspectrumpenicilline wordt op basis van de literatuur de combinatie amoxicilline/clavulaanzuur aangeraden en als derde keus clindamycine.
   
Bij (het vermoeden van) mononucleosis infectiosa zijn er geen therapeutische mogelijkheden om de ziekteduur te bekorten. De kans op besmetting van anderen is beperkt en bijzondere hygiënische maatregelen zijn niet nodig. Als de patiënt behoefte heeft aan pijnstilling wordt op vaste tijden paracetamol, of bij onvoldoende effect een NSAID geadviseerd. 

Wijzigingen. Het advies om antibiotica alleen te geven bij ernstig verlopende keelontsteking of bij een verhoogd risico van complicaties blijft ongewijzigd, echter bij een contra-indicatie voor een smalspectrumpenicilline wordt in plaats van erytromycine nu azitromycine geadviseerd. Alleen tijdens zwangerschap en lactatie wordt nog erytromycine geadviseerd.