NHG-Standaard ’Acute diarree’

In de standaard ’Acute diarree’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met acute diarree.1
Achtergrond. Acute diarree komt veel voor en gaat meestal vanzelf over. De huisarts maakt onderscheid tussen ongecompliceerde acute diarree, acute diarree met (een verhoogd risico op) dehydratie, acute diarree met algemene ziekteverschijnselen en acute diarree ten gevolge van andere (ernstige) oorzaken dan gastro-enteritis. De huisarts verricht alleen in specifieke situaties fecesonderzoek, aangezien de uitslag zelden consequenties heeft voor het beleid. De huisarts meldt het ziektegeval op indicatie bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD). Preventie van dehydratie is het hoofddoel van de behandeling.
Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts adviseert patiënten te eten waar ze trek in hebben en meer dan normaal te drinken, ook als ze braken. Verder geeft de huisarts adviezen met betrekking tot hygiëne. Wanneer patiënten, uitgezonderd zuigelingen, langer dan zeven dagen diarree hebben, bestaat er mogelijk een tijdelijke lactose-intolerantie. Een tijdelijke beperking van de inname van onder meer melk is dan aan te raden. Bij aanhoudende diarree is daarnaast een beperking van het gebruik van vruchtensappen, vooral appelsap, frisdranken en ’light’-producten, aan te raden, omdat overmatig gebruik of beperkte opname van deze producten kan leiden tot osmotische diarree (veelvuldige waterige ontlasting, veroorzaakt door hypertoon darmvocht, laxantia en zoetstoffen (m.n. sorbitol) die de osmolaliteit in de darm verhogen en water aantrekken), vooral op de peuterleeftijd.2 3 Ten aanzien van onderhoudsmedicatie is de huisarts alert op onvolledige opname indien de patiënt binnen vier uur na inname heeft gebraakt. Eventueel wordt een extra controle van de ’International Normalised Ratio’ (INR) bij het gebruik van cumarinederivaten verricht. De huisarts overweegt het gebruik van medicatie die de serumkaliumconcentratie verhoogt of bepaalde antihypertensiva, in verband met het risico op hypotensie, tijdelijk te staken of de dosering te verminderen. Bij het gebruik van orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen is de huisarts alert op het ontstaan van hypoglykemie en/of lactaatacidose.
Medicamenteuze therapie. Bij acute ongecompliceerde diarree is een medicamenteuze therapie niet nodig. Bij dehydratie of een verhoogd risico daarop, en in de onderhoudsfase na rehydratie is een behandeling met orale rehydratiezouten (oral rehydration salts (ORS)) geïndiceerd. Op basis van twee meta-analysen van gerandomiseerd onderzoek kan worden geconcludeerd dat het gebruik van ORS veilig en effectief is.4 5 De huisarts ontraadt het zelf bereiden van ORS uit glucose, zout en water, omdat dit tot fouten in de samenstelling kan leiden, waardoor het gebruik schadelijk kan zijn. Bij dehydratie is het doel om de vochtbalans binnen vier uur te herstellen en moet de patiënt per uur grote hoeveelheden ORS innemen (15-25 mg/kg lichaamsgewicht, inname van een slokje elke paar minuten). De huisarts verwijst de patiënt indien het in de thuissituatie niet mogelijk is voldoende vocht in te nemen.
In situaties waarin diarree om praktische redenen als te hinderlijk wordt ervaren (langdurige bus- en vliegreizen, dringende werkzaamheden) kan de huisarts eventueel het niet-receptplichtige loperamide (merkloos, Diacure®, Diarreeremmer (div. fabrikaten), Imodium®) voorschrijven. Dit middel vermindert de duur en de frequentie van de diarree, maar kan vooral bij jonge kinderen ernstige bijwerkingen, zoals lethargie en (sub)ileus, veroorzaken, zo blijkt uit meta-analysen.6 7 Daarom schrijft de huisarts loperamide niet voor aan kinderen jonger dan acht jaar. Het voorschrijven van adsorbentia, zoals geactiveerde kool (Norit®), en adstringentia, zoals looizuur of tannalbumine (Entosorbine-N®), wordt niet aanbevolen vanwege het ontbreken van bewijs voor werkzaamheid. Ook van probiotica is geen werkzaamheid aangetoond.8
Alleen bij algemene ziekteverschijnselen, zoals aanhoudende of hoge koorts en bloed bij de ontlasting, of bij immunogecompromitteerde patiënten overweegt de huisarts om naast ORS ook antibiotica te geven. In de overige situaties is van antibiotica geen werkzaamheid aangetoond, terwijl ze wel bijwerkingen hebben en in sommige gevallen, zoals bij een infectie met Salmonella, zelfs dragerschap in de hand werken.9 Bij een indicatie voor antibiotica en een onbekende verwekker geeft de huisarts, eventueel na overleg met een microbioloog of internist-infectioloog, aan volwassen patiënten azitromycine (merkloos, Zithromax®). Indien de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, schrijft de huisarts indien nodig gericht antibiotica voor op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling. In de standaard worden hiervoor per verwekker aanbevelingen gedaan die zijn afgestemd met aanbevelingen in de richtlijn ’Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree’ van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB).9 In afwijking van deze richtlijn wordt in de NHG-Standaard bij gekweekte Diëntamoeba fragilis, indien deze als meest waarschijnlijke oorzaak van de (langdurige) klachten wordt gezien, als voorkeursmiddel niet clioquinol (Clioquinol FNA), maar metronidazol (merkloos, Flagyl®) aanbevolen. De reden hiervoor is dat clioquinol niet is geregistreerd voor orale behandeling, er maar beperkt bewijs is voor werkzaamheid en huisartsen met clioquinol weinig ervaring hebben. Clioquinol kan ernstige neurologische bijwerkingen veroorzaken.10 Bij aanhoudende klachten overlegt de huisarts met een microbioloog of parasitoloog over het alsnog voorschrijven van clioquinol.
In het geval van reizigersdiarree is het beleid van de huisarts gelijk aan dat bij ’gewone’ acute diarree. De huisarts overweegt om patiënten die gaan reizen naar landen met een sterk verhoogd risico op ernstiger vormen van diarree (Zuid- en Midden-Amerika, Afrika, Midden-Oosten, Azië) en aan reizigers met belangrijke comorbiditeit die een verblijf onder primitieve omstandigheden plannen, naast ORS een antibioticum en eventueel loperamide mee te geven. Anno 2014 is het advies om in dat geval ciprofloxacine (merkloos, Ciproxin®) te geven, maar dit kan onderhevig zijn aan snel veranderende resistentiepatronen. De huisarts overlegt daarom eventueel met de GGD of het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) over de keuze van het antibioticum.

Wijzigingen.
Naast conventioneel onderzoek (kweek en tripelfecestest (TFT)) is DNA-diagnostiek (polymerasekettingreactie (PCR)) beschikbaar voor fecesonderzoek. In verband met de betere testeigenschappen heeft PCR de voorkeur.

Plaatsbepaling

De NHG-Standaard ’Acute diarree’ biedt richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute (vermoedelijk) infectieuze diarree. Er wordt terecht veel nadruk gelegd op het effectief rehydreren met ORS bij dehydratie of een verhoogd risico hierop, omdat dit een nauwkeurige en intensieve bezigheid is voor de patiënt en diens verzorgers. De toepassing van ORS wordt in de praktijk beperkt door de vieze smaak van ORS. Er zijn echter varianten in de handel die dit bezwaar minder hebben. Het advies ten aanzien van loperamide is terughoudend en veel terughoudender dan bijvoorbeeld in het Informatorium Medicamentorum10 en het Kinderformularium11 die een grens van drie jaar aangeven voor veilig gebruik. Gezien de ernstige bijwerkingen die kunnen ontstaan is dit terecht en men kan zich afvragen of de adviezen niet nog terughoudender hadden moeten zijn. Dit geldt des te meer aangezien er zelden een indicatie is voor het middel bij kinderen. In plaats van het middel voor te schrijven, kan de huisarts het middel, met het oog op de kosten, als zelfzorgmiddel adviseren. In dit nummer wordt in de rubriek ’Website van de maand’ aandacht besteed aan www.imodium.nl (Gebu 2015; 49: 25).
Van probiotica is geen werkzaamheid aangetoond bij acute door antibiotica geïnduceerde diarree (Gebu 2014; 48: 23-24). Het gebruik van het vrij verkrijgbare adstringentium gelatinetannaat, een verbinding van gelatine en tanninezuur (Tasectan®) werd al eens bekritiseerd, vanwege ontbrekend bewijs voor werkzaamheid (Gebu 2013; 47: 110). Geactiveerde kool wordt gebruikt als universeel antidotum bij vrijwel alle auto-intoxicaties, omdat het de absorptie van bijna alle geneesmiddelen voorkomt. De waarschuwing tegen het gebruik van dit middel had derhalve wel wat sterker kunnen worden aangezet.
Bij een indicatie voor antibiotica zou de huisarts in het geval van kinderen ook behoren te overleggen met de kinderarts.
Het voorschrijven van antibiotica is zelden nodig en in de standaard wordt azitromycine geadviseerd als een antibioticum moet worden gegeven. Azitromycine kent echter een verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen en hartdood (Gebu 2013; 47: 21-22). Omdat er geen gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is dat het gebruik hiervoor ondersteunt, zal de keuze daarvoor individueel moeten worden gemaakt.
In een recent gepubliceerd Nederlands patiëntcontrole-onderzoek onderzoek is gevonden dat gezonde kinderen vaak Dientamoeba fragilis bij zich dragen en geen klachten hebben.12 Het is derhalve de vraag in hoeverre de aanwezigheid van deze parasiet in de feces een behandelindicatie vormt.


Literatuurreferenties
1.
Belo JN, et al. NHG-Standaard ’Acute diarree’ (derde herziening). Huisarts Wet 2014; 57: 462-471.
2. Kneepkens CM, et al. Peuterdiarree. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 2026-2028.
3. Scholten P, et al. Chronische diarree; het belang van de anamnese. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150: 405-408.
4. Fonseca BK, et al. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-490.
5. Bellemare S, et al. Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med 2004; 2: 11.
6. Gottlieb T, et al. Diarrhoea in adults (acute). Clin Evid (Online) 2011.
7. Li ST, et al. Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007; 4: e98.
8. Allen SJ, et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD003048.
9. SWAB richtlijn ’Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree’ (2014). SWAB. Via: swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/B5B9ED1BD30F42DFC1257CB80019C398/$FILE/Herziene%20SWAB%20richtlijn%20Acute%20Diarree.pdf
10. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2015.
11. kinderformularium.nl.
12. Jong MJ de, et al. Dientamoeba fragilis and chronic abdominal pain in children: a case-control study. Arch Dis Child 2014; 99: 1109-1113.