NHG-Standaard 'Acne'

In de tweede herziening van de NHG-Standaard 'Acne' worden richtlijnen gegeven voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met acne vulgaris en acne conglobata (een ernstiger vorm van acne waarbij grotere laesies en ook infiltraten en abcessen voorkomen), waarbij wordt aangegeven dat zelfzorg en zelfmedicatie een grote rol spelen en dat acne voor de patiënt ingrijpende psychosociale gevolgen kan hebben.1 Het doel van de behandeling is om symptomen te onderdrukken, littekenvorming tegen te gaan en psychosociale problemen te begeleiden.

Achtergrond. Acne is een aandoening van de talgklierfollikel. Naast toegenomen talgproductie en abnormale afschilfering van keratinocyten in het folliculaire kanaal, zijn androgenen van invloed op de ophoping van talg en folliculaire keratinocyten in het talgklierkanaal. Daarnaast spelen proliferatie van Propionibacterium acnes en immuun- en ontstekingsreacties een rol. De meerderheid van de adolescenten zal in meer of mindere mate acne ontwikkelen. Meestal geneest acne spontaan rond het 25e levensjaar. Een relatie tussen stress, roken, specifieke voedingsmiddelen en het ontstaan of verergeren van acne is niet aangetoond, wel zijn er aanwijzingen dat erfelijke factoren een rol spelen. Ook contact met gechloreerde koolwaterstoffen, mechanische factoren (manipulatie van comedonen en pustels), gebruik van geneesmiddelen, zoals steroïden, sommige cosmeticabestanddelen en blootstelling aan een combinatie van vochtige warmte en zonlicht kunnen van invloed zijn op het ontstaan van acne of de aandoening verergeren.

Medicamenteuze therapie. Orale anticonceptiva kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden en kunnen worden ingezet bij vrouwen die tevens een anticonceptiewens hebben. Het effect wordt na drie tot vier maanden zichtbaar. In de Standaard wordt vermeld dat op grond van een onderzoek2 dat is opgenomen in de Cochrane-bibliotheek, preparaten met cyproteronacetaat (hoewel ze zijn geregistreerd voor de behandeling van acne) niet duidelijk effectiever zijn bij de behandeling van acne dan orale anticonceptiva. Omdat de kans op veneuze trombo-embolieën bij preparaten met cyproteronacetaat mogelijk hoger is dan dat van andere orale anticonceptiva, worden orale anticonceptiva met cyproteronacetaat niet langer aanbevolen. Als eerste stap bij papels en pustels wordt geadviseerd ’s avonds lokaal benzoylperoxide 5% te gebruiken, waarbij vooral aan het begin van de behandeling irritatie kan optreden. Bij acne met overwegend comedonen zijn lokale retinoïden ('s avonds aanbrengen) eerste keus. Deze zijn ook effectief bij papels en pustels. Op basis van meer ervaring wordt de voorkeur gegeven aan tretinoïne boven adapaleen. Bij onvoldoende effect na vier tot zes weken kan zo nodig benzoylperoxide door een lokaal retinoïde worden vervangen of andersom. Indien de huid als gevolg van de behandeling te droog wordt, kan een indifferentie crème worden toegevoegd, bijvoorbeeld cetomacrogol- of lanettecrème.
Mensen met een donkere huidkleur hebben een grotere kans op postinflammatoire hyperpigmentatie. Daarom wordt bij lokale retinoïden en benzoylperoxide begonnen met een lage concentratie of wordt om de dag behandeld. Welke middelen de voorkeur verdienen bij een donkere huidskleur is nog onvoldoende onderzocht.
Als tweede stap wordt aangeraden om ’s ochtends een lokaal antibioticum, zoals erytromycine of clindamycine, toe te voegen. Dit is vooral effectief in het bestrijden van papels en pustels. Bij onvoldoende effect kan zonodig nog worden gewisseld van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde (of andersom) als dit bij stap 1 nog niet gedaan is. De derde stap bij ernstige acne die niet reageert op lokale behandeling, of als er een groot risico is op littekenvorming, of als een groot lichaamsoppervlak is aangedaan, is het lokale antibioticum te vervangen door een oraal antibioticum waarbij doxycycline 1 dd 100 mg eerste keus is. Door de eenmaal daagse toediening en inname mogelijkheid tijdens de maaltijd heeft doxycycline de voorkeur boven tetracycline (tweede keus) en erytromycine (derde keus). Minocycline wordt in de Standaard afgeraden omdat uit een systematisch literatuuroverzicht is gebleken dat het meer bijwerkingen geeft dan doxycycline, waaronder een aantal zeldzame maar ernstige, zoals auto-immuunstoornissen, polyartralgie en benigne intracraniële hypertensie.2 Facultatief wordt als stap vier isotretinoïne, voor huisartsen met voldoende ervaring met deze stof, beschreven bij acne conglobata of ernstige therapieresistente acne. De teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen beperken de toepassing.

Wijzigingen. Salicylzuur heeft geen plaats meer bij de behandeling van acne. Benzoylperoxide 5% is even effectief als benzoylperoxide 10% maar geeft minder lokale bijwerkingen. Orale anticonceptiva met cyproteronacetaat worden niet langer aanbevolen omdat ze niet effectiever zijn dan andere orale anticonceptiva. Niet tetracycline maar doxycycline is voortaan het orale antibioticum van eerste keuze bij acne. Zowel lokale als orale antibiotica dienen altijd te worden gecombineerd met lokaal benzoylperoxide of een lokaal retinoïde.