NHG-Standaard ’Otitis media acuta bij kinderen’

In de standaard ’Otitis media acuta bij kinderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van otitis media acuta bij kinderen en adolescenten tot 18 jaar.1 Otitis media acuta bij volwassenen komt betrekkelijk weinig voor en valt buiten het bestek van deze standaard.

Achtergrond. Bij ruim 80% van de kinderen met otitis media acuta zijn de ergste klachten zonder het gebruik van antibiotica na twee tot drie dagen over.2-4 Kinderen jonger dan twee jaar met een dubbelzijdige otitis media acuta hebben een grotere kans dat de pijn en koorts langer aanhouden.5 6 In 4 tot 8% van de gevallen ontstaat een spontane trommelvliesperforatie.6 7 Overige complicaties zijn zeldzaam.8 9 Risicofactoren voor complicaties zijn: leeftijd jonger dan zes maanden, anatomische afwijkingen in het keel-neus-oorgebied, zoals bij het syndroom van Down of bij palatoschisis ofwel een gespleten gehemelte, ooroperaties in de voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes), en een gecompromitteerd immuunsysteem.

Niet-medicamenteuze therapie. De huisarts raadt zwemmen af bij een loopoor. De huisarts controleert twee weken na het ontstaan van een spontane trommelvliesperforatie of het trommelvlies is gesloten.

Medicamenteuze therapie. De huisarts adviseert pijnstilling, waarbij paracetamol (merkloos, Panadol®) in een adequate dosering en frequentie het middel van eerste keuze is. Wanneer paracetamol onvoldoende resultaat geeft, mag dit middel bij kinderen ouder dan één jaar worden vervangen door ibuprofen (merkloos, Brufen®). Uit een door de farmaceutische industrie gesponsorde meta-analyse en een klein literatuuronderzoek komt naar voren dat ibuprofen niet vaker bijwerkingen veroorzaakt dan paracetamol.10 11 Uit een analyse van longitudinale gegevens uit onder meer een Nederlands gegevensbestand blijkt echter wel een associatie tussen het gebruik van ibuprofen door kinderen en exacerbaties van astma.12 Daarom is ibuprofen tweede keuze.

Het gebruik van neusdruppels of neusspray met fysiologisch zout of xylometazoline (merkloos, Otrivin®) heeft geen effect op de symptomen of de genezing van otitis media acuta en wordt daarom niet aanbevolen.13

De huisarts geeft een oraal antibioticum bij risicofactoren voor complicaties of forse algemene ziekteverschijnselen, ongeacht of het kind een loopoor heeft via spontane trommelvliesperforatie of via een trommelvliesbuisje. De huisarts overweegt een oraal antibioticum bij kinderen jonger dan twee jaar met dubbelzijdige otitis media acuta en kinderen die bij de eerste presentatie van een episode van otitis media acuta een loopoor hebben als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie en bij wie ook sprake is van koorts en/of pijn. Dit beleid is gebaseerd op de bevinding dat bij deze kinderen alleen een klinisch relevant effect is aangetoond en dat het gebruik van een antibioticum over het algemeen weinig tot geen invloed heeft op de duur en de ernst van de klachten. 5 14 Op basis van ervaring, werkzaamheid, bijwerkingen en resistentiecijfers is amoxicilline (merkloos) het voorkeursmiddel (bij contra-indicaties co-trimoxazol (merkloos, Bactrimel®)). Amoxicilline/clavulaanzuur (merkloos, Augmentin®, Forcid®) heeft weliswaar een gunstiger resistentiepatroon, maar veroorzaakt vaker bijwerkingen. Daarom wordt dit middel alleen aanbevolen indien 48 uur nadat met amoxicilline is begonnen nog geen sprake is van verbetering, maar de huisarts kan de patiënt dan ook verwijzen. Het gebruik van azitromycine (merkloos, Zithromax®) wordt vanwege de hogere resistentie afgeraden.15-18 De huisarts schrijft oordruppels met een antibioticum en een corticosteroïde voor bij kinderen met een loopoor bij trommelvliesbuisjes. Behandeling met antibiotica/corticosteroïde-oordruppels is bij hen werkzamer dan behandeling met orale antibiotica.19-21 Als voorkeursmiddel is gekozen voor oordruppels met hydrocortison, bacitracine en colistine (Bacicoline-B®), omdat deze oordruppels de minst bezwaarlijke antibiotica bevatten (geen chinolonen, aminoglycosiden of polymyxinen). Om het risico op ototoxiciteit en sensibilisatie verder te beperken, wordt geadviseerd het druppelen te staken 24 uur nadat het oor bij ontwaken droog en schoon is of na maximaal 14 dagen.22 Voor zure oordruppels, die in het verleden wel werden geadviseerd, is geen plaats meer.

Bij kinderen bij wie na drie dagen pijnstilling in voldoende hoge dosering en frequentie nog geen verbetering van koorts en/of pijn is ingetreden, overweegt de huisarts alsnog het voorschrijven van een oraal antibioticum. Bij kinderen die een loopoor hebben, zonder trommelvliesbuisjes, bij wie in eerste instantie een afwachtend beleid is gekozen en bij wie het oor na een week nog loopt, schrijft de huisarts ook orale antibiotica of (off label) antibiotica/corticosteroïde-oordruppels voor.

Wijzigingen.

Bij onvoldoende resultaat van paracetamol in adequate dosering en frequentie kan ook ibuprofen worden gegeven. Als 48 uur nadat met amoxicilline is begonnen geen sprake is van verbetering kan amoxicilline/clavulaanzuur worden voorgeschreven of wordt het kind verwezen (was voorheen: verwijzen naar kno-arts). Azitromycine heeft geen plaats meer bij de antimicrobiële behandeling van otitis media acuta vanwege frequent voorkomende resistentie. De behandeling van een loopoor bij trommelvliesbuisjes is toegevoegd. Een loopoor als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie dat langer dan een week bestaat, wordt behandeld met een oraal antibioticum of antibiotica/corticosteroïde-oordruppels (was voorheen: oraal antibioticum).


Het terughoudende beleid bij het voorschrijven van antibiotica bij otitis media acuta is terecht, aangezien deze aandoening in de meeste gevallen vanzelf overgaat. Ook het risico op complicaties is gering: het risico op acute mastoïditis (rotsbeenontsteking) bij kinderen jonger dan 15 jaar bedraagt 3,8 tot 4,8 per 100.000 kinderen per jaar. Bij de behandeling ligt de nadruk bij de meeste kinderen op het toepassen van adequate pijnstilling. Er is meer plaats voor het voorschrijven van antibiotica/corticosteroïde-oordruppels. Het bewijs voor werkzaamheid daarvan is echter beperkt, vooral voor kinderen met een loopoor zonder trommelvliesbuisjes. De bijwerkingen, zoals ototoxiciteit, kunnen ernstig zijn. De keuze voor de antibiotica worden vooral gemaakt op basis van resistentiegegevens en niet op basis van gegevens uit gerandomiseerd onderzoek. De adviezen in de standaard wijzen op een gedegen afweging van de mogelijke voor- en nadelen. Dit geldt minder voor de aanbeveling van ibuprofen als pijnstilling met paracetamol onvoldoende resultaat geeft. De mogelijke voordelen van dit middel wegen niet op tegen de mogelijke bijwerkingen en maken een aanbeveling als tweedekeuzemiddel niet gewenst. Het gebruik van neusdruppels met xylometazoline wordt niet geadviseerd. Onvermeld blijft dat dit middel bij kinderen jonger dan twee jaar is gecontraïndiceerd.

  1. Damoiseaux RAMJ, et al. NHG-Standaard ’Otitis media acuta bij kinderen’. Huisarts Wet 2014; 57: 648.
  2. Rosenfeld RM, et al. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope 2003; 113: 1645-1657.
  3. Marcy M, et al. Management of acute otitis media. Evidence Report/Technology Assesment, No.; 15. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
  4. Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000219.
  5. Rovers MM, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Lancet 2006; 368: 1429-1435.
  6. Damoiseaux RAMJ, et al. Duration of clinical symptoms in children under two years of age with acute otitis media. Eur J Gen Pract 2000; 6: 48-51.
  7. Pukander J. Clinical features of acute otitis media among children. Acta Otolaryngol 1983; 95: 117-122.
  8. Van Zuijlen DA van, et al. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 140-144.
  9. Anthonsen K, et al. Acute mastoiditis in children: a 10-year retrospective and validated multicenter study. Pediatr Infect Dis J 2013; 32: 436-440.
  10. Southey ER, et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin 2009; 25: 2207-2222.
  11. Pierce CA, et al. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother 2010; 44: 489-506.
  12. Valkhoff VE, et al. Population-based analysis of non-steroidal anti-inflammatory drug use among children in four European countries in the SOS project: what size of data platforms and which study designs do we need to assess safety issues? BMC Pediatr 2013; 13: 192.
  13. Coleman C, et al. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2008: CD001727.
  14. Venekamp RP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD000219.
  15. Courter JD, et al. Increased clinical failures when treating acute otitis media with macrolides: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2010; 44: 471-478.
  16. Tristram S, et al. Antimicrobial resistance in haemophilus influenzae. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 368-389.
  17. Rosenfeld RM, et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 124: 355-367.
  18. Froom J, et al. Antimicrobials for acute otitis media? A review from the International Primary Care Network. BMJ 1997; 315: 98-102.
  19. Dongen TMA van, et al. A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes. N Engl J Med 2014; 370: 723-733.
  20. Dohar J, et al. Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Pediatrics 2006; 118: e561-569.
  21. Heslop A, et al. Topical ciprofloxacin is superior to topical saline and systemic antibiotics in the treatment of tympanostomy tube otorrhea in children: the results of a randomized clinical trial. Laryngoscope 2010;120:2516-2520.
  22. Mylanus EAM, et al. Standpuntnota KNO-vereniging: Gebruik van oordruppels bij otitis media met trommelvliesperforatie en in operatieholtes. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, 2006.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek