NHG-Standaard ’Diepe veneuze trombose en longembolie’

In de eerste herziening van de standaard ’Diepe veneuze trombose en longembolie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan richtlijnen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie. Ook tromboflebitis in het been en het posttrombotische syndroom vallen binnen het domein van deze standaard.1

Achtergrond. De huisarts kan DVT in veel gevallen na diagnostiek in de tweede lijn zelf behandelen. Indicaties voor behandeling in de tweede lijn zijn: het (tevens) bestaan van een longembolie, leeftijd jonger dan 18 jaar, lichaamsgewicht lager dan 50 kg, extreem overgewicht (Body Mass Index (BMI) >50 kg/m2 of lichaamsgewicht >150 kg), zwangerschap en kraamperiode, ernstige nierinsufficiëntie (geschatte glomerulaire filitratiesnelheid (eGFR) <30 ml/min.), ernstige diastolische hypertensie (>120 mm Hg), (psycho)sociale redenen die thuisbehandeling onmogelijk maken, (sterk) verhoogd risico op een ernstige bloeding, en aanwezigheid of behandeling van een maligniteit in de afgelopen 12 maanden. Bij patiënten met een aangetoonde familiaire DVT of longembolie of met een recidief DVT vindt verwijzing plaats voor het vaststellen van de behandelduur en de wenselijkheid van aanvullend onderzoek naar trombofilie.

Niet-medicamenteuze therapie. Ter behandeling van de zwelling en ter preventie van het posttrombotische syndroom wordt het dragen van therapeutische elastische kousen (steunkousen) klasse III gedurende twee jaar geadviseerd. Bij de aanwezigheid van oedeem wordt het been eerst compressief gezwachteld met korte rekzwachtels, conform de aanbevelingen in de NHG-Standaard ’Ulcus cruris venosum’.2 Er is enige onzekerheid over het preventieve effect van steunkousen op het ontstaan van het posttrombotische syndroom.3-5 Bij tromboflebitis worden eventueel lokale kompressen toegepast.

Medicamenteuze therapie. Het doel van de behandeling van DVT is om een longembolie en/of uitbreiding van de trombose te voorkomen.6-9 Bij een geïsoleerde kuitvenentrombose is dit risico gering.10 Daarom weegt de huisarts in dat geval met de patiënt de optie om medicamenteus te behandelen af tegen de optie om de trombose echografisch te vervolgen. De behandeling van DVT bestaat uit het gelijktijdig beginnen met subcutane injecties met een laag-molecuulgewichtheparine (LMWH) voor de initiële behandeling en een cumarinederivaat voor de langetermijnbehandeling. Aangezien tussen de LMWH’s geen belangrijke verschillen lijken te bestaan, gaat op basis van de kosten de voorkeur uit naar enoxaparine (Clexane®) of nadroparine (als Fraxodi®, Fraxiparine® wordt niet geadviseerd omdat dit tweemaal daags moet worden toegediend en (in theorie) patiëntonvriendelijker is).11 Er wordt een eenmaal daagse dosering van LMWH’s aanbevolen, vanwege het gemak voor de patiënt. In een meta-analyse werd op basis van beperkt onderzoek geen significant verschil gevonden tussen één- en tweemaal daagse dosering voor wat betreft recidieven, ernstige bloedingen en mortaliteit.12 Na minimaal vijf dagen, en als de ’International Normalized Ratio’ (INR, een maat voor de intensiteit van orale antistolling) stabiel en gedurende minimaal twee dagen >2,0 is, wordt het gebruik van de LMWH gestaakt. De INR-streefwaarde is 2,5-3,5. Om de behandeling van DVT door de huisarts te ondersteunen, is een controlelijst (checklist) ’Behandeling DVT door de huisarts’ naast de standaard op de NHG-website geplaatst. Het voorschrijven van directe orale anticoagulantia (DOAC’s ook wel nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) genoemd) wordt niet aanbevolen vanwege onbekendheid van de risico’s omdat deze middelen nog betrekkelijk kort op de markt zijn en er nog weinig ervaring in de eerste lijn mee is en geen antidotum beschikbaar is. Bij vrouwen in de vruchtbare levensfase bespreekt de huisarts het belang van anticonceptie tijdens het gebruik van (teratogene) cumarinederivaten. Hormonale anticonceptie met oestrogenen kan worden voortgezet tot het cumarinederivaat wordt gestaakt. Daarna is dit gecontraïndiceerd vanwege de trombogene eigenschappen van oestrogenen.

Bij tromboflebitis kan de huisarts ter verlichting van klachten pijnstilling adviseren. Alleen bij een echografisch vastgestelde tromboflebitis groter dan vijf cm of in de buurt van een verbinding met het diepe systeem is behandeling geïndiceerd. De huisarts kan zelf (off label) behandelen met een intermediaire dosering LMWH gedurende zes weken of hiervoor verwijzen naar een internist. Van LMWH is aangetoond dat ze de kans op uitbreiding van de tromboflebitis en de kans op recidieven verminderen. De werkzaamheid ten aanzien van het voorkomen van DVT is minder duidelijk. Van het middel fondaparinux (Arixtra®, een pentasaccharide, die specifiek factor Xa remt via selectieve binding aan antitrombine III) is wel werkzaamheid in het voorkomen van DVT aangetoond.13 De meeste huisartsen hebben echter geen ervaring met dit middel en daarom wordt het niet aanbevolen.

Wijzigingen.

De standaard bevat nu ook aanbevelingen voor het uitsluiten van longembolie en voor de diagnostiek en behandeling van tromboflebitis.

Plaatsbepaling

In de NHG-Standaard ’Diepe veneuze trombose en longembolie’ wordt het gebruik van DOAC’s niet aanbevolen. Dit is, gezien de onzekerheid die er bestaat over de veiligheid in de praktijk (Gebu 2015; 49: 5) en het ontbreken van een antidotum, een verstandig advies. Ook de aanbeveling om bij uitgebreide tromboflebitis of tromboflebitis in de buurt van het diepe systeem, te behandelen met LMWH’s in plaats van fondaparinux, is een rationeel advies. De huisarts heeft in het algemeen geen ervaring met de toepassing van fondaparinux. Het advies om voor de behandeling van tromboflebitis eventueel te verwijzen naar een internist, terwijl behandeling van DVT wel in veel gevallen door de huisarts kan worden gedaan, bevreemdt misschien enigszins, omdat de relatie tussen de ziekte en ernst omgekeerd is. Het advies om voor de behandeling van tromboflebitis eventueel te verwijzen naar een internist, is te verklaren door de off-labelstatus van het geadviseerde beleid en de grotere mate van onzekerheid over het beleid bij tromboflebitis.

  1. NHG-werkgroep Diepe veneuze trombose en longembolie. NHG-Standaard ’Diepe veneuze trombose en longembolie’ (eerste herziening). Huisarts Wet 2015; 58: 26-35.
  2. Hof N van, et al. NHG-Standaard ’Ulcus cruris venosum’ (tweede herziening). Huisarts Wet 2010: 53: 321-333.
  3. Musani MH, et al. Venous compression for prevention of postthrombotic syndrome: a meta-analysis. Am J Med 2010; 123: 735-740.
  4. Kolbach DN, et al. Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD004174.
  5. Kahn SR, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2013; 383: 880-888.
  6. Dongen CJ van, et al. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time since first event: a meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163: 1285-1293.
  7. Lagerstedt CI, et al. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein thrombosis. Lancet 1985; 2(8454): 515-518.
  8. Hull R, et al. Warfarin sodium versus low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med 1979; 301: 855-858.
  9. Lohr JM, et al. Lower extremity calf thrombosis: to treat or not to treat? J Vasc Surg 1991; 14: 618-623.
  10. Masuda EM, et al. The controversy of managing calf vein thrombosis. J Vasc Surg 2012; 55: 550-561.
  11. White RH, et al. Low-molecular-weight heparins: are they all the same? Br J Haematol 2003; 121: 12-20.
  12. Bhutia S, et al. Once versus twice daily low molecular weight heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD003074.
  13. Di Nisio M, et al. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD004982.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek