NHG-Standaard 'Astma bij volwassenen'

In de herziene NHG-Standaard 'Astma bij volwassenen' staan richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en controle van astma bij volwassenen. De overgang van kinder- naar volwassenzorg wordt onder meer bepaald door de overgang van de middelbare school naar andere vormen van onderwijs of werk.¹

Achtergrond. De diagnose astma wordt gesteld bij patiënten die periodiek klachten hebben van dyspneu en expiratoir piepen, al dan niet met hoesten. Reversibiliteit na bronchusverwijding bij spirometrie ondersteunt de diagnose. Bij patiënten met periodiek hoesten zonder dyspneu of expiratoir piepen, is het aantonen van reversibiliteit of hyperreactiviteit (met een histamine- of metacholineprovocatietest) obligaat. Bij patiënten ouder dan 40 jaar is het onderscheid tussen astma en chronisch obstructief longlijden (COPD) niet altijd goed te maken en bovendien kan er sprake zijn van een combinatie van astma en COPD. In dat geval wordt de patiënt medicamenteus behandeld volgens de NHG-Standaard ’Astma bij volwassenen’ en niet-medicamenteus volgens de NHG-Standaard ’COPD’.

Het doel van de behandeling van volwassenen met astma is het bereiken van optimale astmacontrole: geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo weinig mogelijk bijwerkingen, en dit alles afgestemd op de persoonlijke behandeldoelen van de patiënt.

Niet-medicamenteuze therapie. Patiënten met astma krijgen het advies om niet te roken, aangezien roken kan leiden tot een versnelde afname van het geforceerde expiratoire volume in één seconde (FEV₁) en een verkorting van de levensduur. Daarnaast verergert roken het beloop van astma en neemt de werkzaamheid van inhalatiecorticosteroïden af.^2-5 De beweegnorm van het ’Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen’, dagelijks minimaal een half uur matig intensief bewegen, geldt ook voor patiënten met astma, evenals het advies om af te vallen bij obesitas. Er is beperkt bewijs dat gewichtsverlies is gerelateerd aan een klinisch relevante toename van de mate waarin het astma onder controle is.^6-7 Het vermijden van contact met huisdieren en vermindering van blootstelling aan huisstofmijt kan een overweging zijn bij patiënten met een positieve test op inhalatieallergenen bij wie met stap1- en stap 2-medicatie (zie Medicamenteuze therapie) de behandeldoelen niet worden bereikt, hoewel er slechts beperkt bewijs is dat dit een positief effect heeft.^8-9 Daarnaast kan het vermijden van niet-allergische prikkels worden besproken afhankelijk van een anamnestisch verband met deze prikkels. De huisarts adviseert patiënten met arbeidsgerelateerd astma (beroepsastma of door arbeid verergerend astma) contact op te nemen met de bedrijfsarts en zorgt dat het beleid wordt afgestemd.

Medicamenteuze therapie. De medicamenteuze behandeling verloopt via een stappenplan met vier stappen. Er dienen voor het gebruik van de medicatie, ook door de apotheker, instructies voor de inhalatietechniek te worden gegeven. Stap 1 bestaat uit het ’zo nodig’-gebruik van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum als luchtwegverwijder. Bij patiënten met maximaal tweemaal per week klachten en bij patiënten met inspanningsastma heeft dit de voorkeur. Parasympathicolytica (ook wel anticholinergica genoemd) voor ’zo nodig’-gebruik worden niet aanbevolen, omdat deze niet werkzaam zijn.¹⁰ Bij patiënten die bij de eerste presentatie driemaal per week of vaker klachten rapporteren of die bij controle driemaal per week of vaker een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum nodig blijken te hebben, krijgen een inhalatiecorticosteroïde (stap 2). Bij het behalen van de behandeldoelen kan, na minimaal drie maanden, de dosering van het inhalatiecorticosteroïde geleidelijk worden afgebouwd. Inhalatiecorticosteroïden zijn de meest werkzame anti-inflammatoire middelen voor symptoomreductie, verbetering van de longfunctie, vermindering van exacerbaties, gebruik van noodmedicatie en verbetering van de kwaliteit van leven bij (allergisch) astma.^11-14 Het beginnen met een matige dosis inhalatiecorticosteroïden lijkt iets werkzamer dan beginnen met een lage dosis en is equivalent aan het beginnen met een hoge dosis en het geleidelijk verminderen van de dosering.¹⁵ Bij patiënten met lokale bijwerkingen van inhalatiecorticosteroïden heeft een dosisaerosol met voorzetkamer de voorkeur. Bij persisterende lokale bijwerkingen kan de dosering tijdelijk worden verlaagd. Ook is de oraal toe te dienen leukotrieenantagonist montelukast (merkloos, Singulair®) dan een alternatief, hoewel het minder werkzaam is.¹⁶ Bij patiënten die met een aanvangsdosis inhalatiecorticosteroïden de behandeldoelen niet bereiken, voegt de huisarts een langwerkend β₂-sympathicomimeticum toe aan het inhalatiecorticosteroïde (stap 3). Het is aangetoond dat dit werkzaam is voor wat betreft verbetering van de longfunctie, vermindering van symptomen en vermindering van het gebruik van noodmedicatie.¹⁷ Bij bijwerkingen van het β₂-sympathicomimeticum, zoals palpitaties of tremoren, is een verdere verhoging van de dosis inhalatiecorticosteroïden in één of meerdere stappen een alternatief, of eventueel het toevoegen van een leukotrieenantagonist. Een leukotrieenantagonist veroorzaakt minder bijwerkingen dan een langwerkend β₂-sympathicomimeticum, maar is ook minder effectief.¹⁸ Het toevoegen van langwerkend parasympathicolyticum tiotropium (Spiriva®) aan een langwerkend β₂-sympathicomimeticum heeft geen meerwaarde boven monotherapie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum.^19-20 Bij het behalen van de behandeldoelen gedurende enige tijd (3 mnd.), wordt de dosis van het inhalatiecorticosteroïde verminderd tot de laagste effectieve dosis, al of niet in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum. Consultatie van of verwijzing naar de longarts is geïndiceerd indien de behandeldoelen in bovenstaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt (stap 4).

Bij een exacerbatie maakt de huisarts onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige klachten. Bij een niet-ernstige exacerbatie adviseert de huisarts te beginnen met een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum of het ophogen van de dosis daarvan, zo nodig tot de maximale dagdosis. Dit kan ook (tijdelijk) in combinatie met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum. Bij patiënten met voldoende ziekte-inzicht die een combinatiepreparaat van beclometason/formoterol (Foster®) of budesonide/formoterol (Symbicort®, Duoresp®) gebruiken, kan de huisarts overwegen om bij verergering van de astmasymptomen ’zo nodig’ extra inhalaties hiervan te adviseren (tot max. 8 inhalaties/dg.) in plaats van een kortwerkend β₂-sympathicomimeticum. Er is beperkt bewijs dat dit beleid een gunstig effect heeft op het aantal ernstige exacerbaties.^21-23 Daarnaast kan een viervoudige verhoging van de aanvangsdosis inhalatiecorticosteroïden worden overwogen, hoewel er slechts zeer beperkt bewijs is dat dit het aantal (ernstiger) exacerbaties vermindert.²⁴ Bij een ernstige exacerbatie met alarmsymptomen belt de huisarts met spoed een ambulance en dient zuurstof, salbutamol (merkloos, Airomir®, Salamol®, Ventolin®) en ipratropium (merkloos, Atrovent®, Ipraxa®) toe. Dit gebeurt bij voorkeur via verneveling, hoewel dit geen meerwaarde lijkt te hebben boven inhalaties via een dosisaerosol met voorzetkamer.²⁵ Bij een ernstige exacerbatie zonder alarmsymptomen dient de huisarts salbutamol toe via een voorzetkamer en herhaalt dit vier tot tien keer, steeds met tussenpozen van enkele minuten. Bij onvoldoende effect geeft de huisarts aanvullend ipratropium en herhaalt dit twee tot vier keer. Bij verbetering geeft de huisarts een prednisonstootkuur gedurende zeven tot 14 dagen (afhankelijk van de controle) en controleert in ieder geval de volgende dag. Daarbij geeft de huisarts instructies voor het gebruik van het kortwerkende β₂-sympathicomimeticum, bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via de voorzetkamer. Bij onvoldoende verbetering verwijst de huisarts en geeft eventueel alvast een eerste dosis prednison oraal.