NHG-Standaard ’ADHD bij kinderen’

In de standaard ’ADHD bij kinderen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) staan aanbevelingen voor de herkenning, de diagnostiek en de behandeling van ’Attention Deficit and Hyperactivity Disorder’ (ADHD) bij kinderen en adolescenten tot 18 jaar. De standaard is niet van toepassing op volwassenen.1

Achtergrond. De huisarts kan de classificatie ADHD overwegen als sprake is van tekenen van onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit, als het gedrag zich voordoet in twee of meer omgevingen, als het gedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren en als het gedrag voor het twaalfde levensjaar aanwezig is. De huisarts gaat daarbij na of het gedrag kan passen bij psychische, pedagogische of sociale omstandigheden, het gevolg kan zijn van somatische problematiek of kan passen bij een andere psychiatrische stoornis. Alleen door middel van aanvullend onderzoek kan de diagnose ADHD worden gesteld. Dit is alleen zinvol als het gedrag leidt tot duidelijke beperkingen in het functioneren en als gedragstherapeutische interventies, al dan niet met medicatie, nodig zullen zijn om de problemen te verminderen. De huisarts verwijst kinderen met ADHD met psychiatrische comorbiditeit, kinderen met ADHD met ernstige beperkingen in het functioneren en kinderen jonger dan zes jaar met ADHD naar de gespecialiseerde Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ).

Niet-medicamenteuze therapie. Ouders en hun kinderen met gedragsproblemen en met lichte beperkingen in het functioneren krijgen voorlichting en opvoedingsadviezen. De huisarts kan, indien dit wenselijk lijkt, voor opvoedingsondersteuning verwijzen naar het Centrum voor Jeugd en Gezin (www.cjg.nl), naar de praktijkondersteuner GGZ Jeugd in de huisartsenpraktijk (POH-GGZ Jeugd) of naar een orthopedagoog. Bij onvoldoende effect van dit beleid wordt eventueel alsnog aanvullend onderzoek naar ADHD verricht.

Ouders en kinderen ouder dan zes jaar met ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit krijgen voorlichting, begeleiding van de ouders en leerkracht en eventueel gedragstherapie voor het kind. De aanbevelingen voor de niet-medicamenteuze therapie zijn voornamelijk gebaseerd op de mening van deskundigen (expert opinion), aangezien er slechts bewijs van lage kwaliteit is voor een effect van voorlichting en opvoedingsadviezen en bewijs van matige kwaliteit voor een effect van de gedragsmatige aanpak.2-7

Medicamenteuze therapie. Bij kinderen ouder dan zes jaar met ADHD zonder psychiatrische comorbiditeit bij wie het niet-medicamenteuze beleid onvoldoende effectief is, kan de huisarts in samenspraak met het kind en diens ouders het voorschrijven van geneesmiddelen overwegen. Deze aanbeveling is terughoudend, aangezien er slechts bewijs van lage kwaliteit is voor een positief effect op de gedragingen en alleen voor de korte termijn.8-13 Uit enkele vervolgonderzoeken blijkt dat het op de langere termijn geen verschil maakt of kinderen ADHD-medicatie gebruiken (Gebu 2012; 46: 121-129).14 15 Het beginnen met geneesmiddelen voor de behandeling van ADHD door de huisarts is facultatief. De huisarts kan hiervoor ook verwijzen naar een kinder- of jeugdpsychiater. In de standaard wordt aanbevolen dat de huisarts begint met twee of drie maal daags (afhankelijk van de gewenste behandelduur: 8-12 uur) een kortwerkende tablet methylfenidaat (merkloos, Medikinet®, Ritalin®). De laatste dosis wordt uiterlijk vier uur voor bedtijd gegeven. Op geleide van het effect en/of bijwerkingen wordt de dosering wekelijks verhoogd. Bij problemen met de therapietrouw of bij sterke reboundverschijnselen kan kortwerkend methylfenidaat eventueel worden omgezet in de langwerkende toedieningsvorm (merkloos, Concerta®, Equasym®, Medikinet®). De standaard bevat een schema voor het omzetten van de kort- naar de langwerkende vorm. Bij voldoende effect en stabiele instelling wordt de frequentie van de controle-afspraken geleidelijk verminderd naar eenmaal per zes maanden. De huisarts vervolgt tijdens de behandeling de bloeddruk, hartfrequentie, lengte en gewicht. De standaard bevat tips voor de aanpak van veel voorkomende bijwerkingen, zoals slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn en misselijkheid. Bij hardnekkige slapeloosheid kan het off-labelvoorschrijven van melatonine (niet-geregistreerd preparaat, zonder gereguleerde afgifte, vrij verkrijgbaar), worden overwogen. Er is bewijs van lage kwaliteit dat melatonine op de korte termijn een klinisch relevant effect heeft op de inslaapduur en de totale slaapduur.16 17

Het beginnen met dexamfetamine (Dexamfetamine FNA) en atomoxetine (Strattera®) door de huisarts wordt afgeraden.

Het is niet goed bekend hoe lang het gebruik van deze geneesmiddelen moet worden voortgezet. Daarom wordt in de standaard aanbevolen om bijvoorbeeld jaarlijks door middel van een medicatievrije periode van één tot twee weken in een representatieve periode te bepalen of voortzetting van de geneesmiddelen nog zinvol is. In de regel wordt het gebruik tijdens of kort na de puberteit gestaakt.


De NHG-Standaard ’ADHD bij kinderen’ geeft de huisarts handvatten voor de aanpak van vragen over ’drukke’ kinderen. Veel aandacht wordt besteed aan de voorwaarden voor het stellen van de diagnose ADHD en het maken van onderscheid tussen ADHD en ’onschuldige’ gedragsproblemen. Van belang is dat bij onvoldoende effect van het niet-medicamenteuze beleid opvoedingsondersteuning kan worden aangeboden in een fase voordat eventuele verwijzing plaatsvindt voor nadere diagnostiek.

Ofschoon terecht terughoudendheid ten aanzien van het voorschrijven van medicatie in acht wordt genomen, wekken de medicamenteuze aanbevelingen de indruk door specialisten in de tweede en derde lijn te zijn beïnvloed en dit geldt met name voor de aanbeveling om melatonine voor te schrijven: hiervoor is geen wetenschappelijke onderbouwing te vinden. In Gebu 2012; 46: 121-129 is vastgesteld dat de diagnose ADHD aan subjectiviteit onderhevig is en dat er hiaten zijn in de kennis over de medicamenteuze behandeling. Er bestaat geen duidelijke grens tussen normaal en abnormaal druk gedrag en er bestaat ook geen gouden standaard voor normaal gedrag. Dit pleit voor terughoudendheid met het stellen van de diagnose en ook met medicamenteuze behandeling. De grenzen van ADHD en het indicatiegebied van medicatie worden niet alleen door medische maar ook door sociale normen bepaald.

Deze elementen en de daarmee samenhangende gevolgtrekkingen, worden onvoldoende teruggevonden in deze standaard. Richtlijnmakers in de psychiatrie en onderzoekers van medicamenteuze behandelingen van ADHD hebben belangenverstrengelingen met de farmaceutische industrie die hun meningsvorming beïnvloeden. De conclusies die door het NHG worden getrokken uit dergelijke onderzoeken zouden kritischer moeten worden beoordeeld dan in deze standaard is gedaan.

De diagnose ADHD is onderhandelbaar, het is dubieus of de behandeling nuttig is, terwijl werkzaamheid op de langere termijn niet is aangetoond. Deze standaard roept op tot een noodzakelijke maatschappelijke discussie over ADHD, zoals ook in Gebu 2012; 46: 121-129 is gesteld.

 

frits-2015-09-adhd


  1. Stijntjes, F et al. NHG-Standaard ’ADHD bij kinderen’. Huisarts Wet 2014; 57: 584-594.
  2. Montoya A, et al. Is psychoeducation for parents and teachers of children and adolescents with ADHD efficacious? A systematic literature review. Eur Psychiatry 2011; 26: 166-175.
  3. Zwi M, et al. Parent training interventions for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children aged 5 to 18 years. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD003018.
  4. Bjornstad G, et al. Family therapy for attention-deficit disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD005042.
  5. Ostberg M, et al. An efficacy study of a combined parent and teacher management training programme for children with ADHD. Nord J Psychiatry 2012; 66: 123-130.
  6. Fabiano GA, et al. A waitlist-controlled trial of behavioral parent training for fathers of children with ADHD. J Clin Child Adolesc Psychol 2012; 41: 337-345.
  7. Sonuga-Barke EJ, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013; 170: 275-289.
  8. Schachter HM, et al. How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. CMAJ 2001; 165: 1475-1488.
  9. King S, et al. A systematic review and economic model of the effectiveness and cost-effectiveness of methylphenidate, dexamfetamine and atomoxetine for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Health Technol Assess 2006; 10(23): i-146.
  10. Faraone SV, et al. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19: 353-364.
  11. Hanwella R, et al. Comparative efficacy and acceptability of methylphenidate and atomoxetine in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis. BMC Psychiatry 2011; 11: 176.
  12. Hazell PL et al. Core ADHD symptom improvement with atomoxetine versus methylphenidate: a direct comparison meta-analysis. J Atten Disord 2011; 15: 674-676 83.
  13. Cheng JY, et al. Efficacy and safety of atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents-meta-analysis and meta-regression analysis. Psychopharmacology (Berl) 2007; 194: 197-209.
  14. Molina BS, et al. The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48: 484-500.
  15. Riddle MA, et al. The Preschool Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-year follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52: 264-278.
  16. Weiss MD, et al. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: 512-519.
  17. Heijden KB van der, et al. Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep-onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: 233-241.

Auteurs

  • mw drs Z. Damen-van Beek