Nevirapine (Viramune®), niet-nucleoside 'reverse-transcriptase'-remmer

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van mei 1998, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Nevirapine
Viramune® (Boehringer lngelheim BV)
Tablet 200 mg

niet-nucleoside 'reverse-transcriptase'-remmer

Nevirapine is de eerste van een nieuwe groep antiretrovirale middelen, de niet-nucleoside 'reverse transcriptase'-remmers. Deze hoeven, anders dan de nucleoside-analogen, niet eerst intracellulair te worden omgezet. Nevirapine bindt zich direct aan 'reverse transcriptase' en blokkeert zo de RNA- en DNA-activiteit van het virale DNA-polymerase. Het middel is, anders dan de nucleoside-analogen, alleen werkzaam tegen HIV-1. Beide groepen werkten in vitro synergistisch. Als mono- of duotherapie ontstaat er tegen nevirapine al vrij snel resistentie. Tot op heden is geen kruisresistentie gebleken met de nucleoside-analogen of de proteaseremmers, maar de gegevens hierover zijn nog beperkt.
Nevirapine is geregistreerd 'als onderdeel van een combinatietherapie voor de antivirale behandeling van volwassen HIV-1 geïnfecteerde patiënten met matige tot ernstige immuundeficiëntie.' Momenteel bestaat de geadviseerde behandeling van HIV uit een combinatie van drie middelen. Tot nu toe zijn er twee gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken gepubliceerd, waarin nevirapine deel uit maakt van een dergelijke tripeltherapie.1 2 Het eerste betrof 398 HIV-patiënten die reeds zes maanden waren behandeld met zidovudine en didanosine.1 Door toevoeging van nevirapine was na 48 weken het aantal CD4+-cellen significant meer gestegen en de virusconcentratie in het plasma sterker gedaald dan met placebo. Overigens kon een verschil in ziekteverloop of mortaliteit niet worden aangetoond.1 Het tweede onderzoek betrof 151 tot dan toe onbehandelde HIV-patiënten.2 Bij hen werd een tripeltherapie met nevirapine+zidovudine+didanosine vergeleken met twee duotherapieën, namelijk nevirapine+zidovudine of zidovudine+didanosine. De tripeltherapie bleek na 40-52 weken significant lagere virusconcentraties en hogere CD4+-waarden te geven dan de beide duotherapieën. De verschillen in voortschrijding van de ziekte en in sterfte tussen de tripeltherapie en de duotherapieën waren niet significant. Tot nu toe is geen onderzoek gepubliceerd naar de combinatie van nevirapine met een nucleoside-analoog en een proteaseremmer.
De meest gemelde bijwerking is huiduitslag, die bij ongeveer 0,3% van de patiënten zelfs levensbedreigend kan zijn (syndroom van Stevens-Johnson, toxische epidermale necrolyse).3 Overigens kan het risico van huiduitslag in de praktijk belangrijk worden verminderd door de eerste twee weken 1 dd in plaats van 2 dd 200 mg te gebruiken. Voorts komen onder meer misselijkheid, vermoeidheid, koorts, hoofdpijn, slaperigheid en afwijkende leverfunctiewaarden voor. De bijwerkingenprofielen van nevirapine en de nucleoside-analogen wijken van elkaar af, maar ook binnen de laatste groep bestaan er vrij grote verschillen. Nevirapine induceert het cytochroom P-450 enzymsysteem, waaronder CYP3A4 en CYP2B6, zodat men rekening dient te houden met diverse interacties, onder meer met proteaseremmers, de anticonceptiepil, rifampicine, rifabutine, ketoconazol en macroliden. De veiligheid bij zwangere vrouwen en kinderen onder de 16 jaar is niet vastgesteld. Men dient goed te letten op een juiste aflevering omdat Viramune® (nevirapine) verwarrend veel lijkt op Viracept® (nelfinavir).

 

Plaatsbepaling

Nevirapine behoort tot een nieuwe groep antiretrovirale middelen, namelijk de niet-nucleoside 'reverse transcriptase'-remmers. Het middel verschilt van de andere antiretrovirale middelen in werkingsmechanisme, bijwerkingenprofiel, resistentievorming en interactiepotentieel. Hoewel de klinische relevantie daarvan nog niet geheel duidelijk is, kan dit een nuttige uitbreiding van de behandelingsmogelijkheden betekenen. Indien resistentie is ontstaan tegen een tripeltherapie met twee nucleoside-analogen en een proteaseremmer, wordt momenteel geadviseerd over te stappen op twee andere nucleoside-analogen in combinatie met een niet-nucleoside 'reverse-transcriptase'-remmer, zoals nevirapine.

 

 

 

<hr />

 


1. D'Aquila RT et al. Ann Intern Med 1996; 124: 1019-1030.
2. Montaner JSG et al. JAMA 1998; 279: 930-937.
3. CPMP. EPAR Viramune®. 5 februari 1998. http://www.eudra.org./emea.html.