Nelfinavir (Viracept®), proteaseremmer

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van mei 1998, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Nelfinavir
Viracept® (Roche Nederland BV)
Tablet 250 mg; poeder voor oraal gebruik 50 mg/g

proteaseremmer

Nelfinavir is een antiviraal middel uit de groep proteaseremmers, waartoe ook indinavir, saquinavir en ritonavir behoren (Gebu 1996; 30: 142-144). Proteaseremmers zijn selectieve, competitieve, reversibele remmers van HIV-protease, die op een ander stadium van de HIV-replicatie inwerken dan de nucleoside-analogen. Bij de toepassing als monotherapie treedt vrij snel resistentie op. Nelfinavir is geregistreerd 'in combinatie met antiretrovirale nucleoside analogen voor de behandeling van met HIV-1 geïnfecteerde patiënten met een gevorderde of progressieve immunodeficiëntie.' Nelfinavir is als enige proteaseremmer ook geregistreerd voor het gebruik bij kinderen vanaf twee jaar. De hoeveelheid gepubliceerde gegevens over het middel is uiterst beperkt. Er is tot nu toe geen enkel klinisch onderzoek volledig gepubliceerd. Wel zijn in de verkorte versie van het Europese beoordelingsrapport enkele 'abstracts' opgenomen, waarvan er hier, bij gebrek aan beter, vier worden beschreven.1
In het eerste onderzoek werd bij 308 patiënten die nog niet eerder antivirale middelen hadden gebruikt, de combinatie nelfinavir/stavudine vergeleken met stavudine alleen. Na 16 weken bleek de combinatie de virale plasmaconcentratie significant sterker te verlagen en het CD4+-aantal meer te verhogen dan de monotherapie. Deze resultaten werden acht weken later bevestigd.
Het tweede onderzoek vond plaats bij 12 patiënten die nog niet eerder antiretrovirale middelen hadden gebruikt. Bij hen zorgde de combinatie nelfinavir/zidovudine/lamivudine voor een afname van de virale plasmaconcentratie tot niet-detecteerbare waarden. Na 12 weken bleek bovendien het aantal CD4+-cellen duidelijk te zijn gestegen. Beide resultaten kwamen ook naar voren uit het derde onderzoek bij 20 patiënten, waarbij gedurende 12 weken de combinatie nelfinavir/stavudine/didanosine werd toegepast. In een vervolg van het tweede onderzoek, met 10 van de 12 patiënten, bleken de resultaten na een jaar behandeling nog te bestaan.
Het vierde, vergelijkende onderzoek betrof 297 nog niet eerder antiviraal behandelde patiënten. Zij kregen zidovudine/lamivudine als duotherapie, of in combinatie met nelfinavir 3 dd 500 of 750 mg, als tripeltherapie. Na 24 weken bleek de tripeltherapie de virale plasmaconcentratie significant sterker te verlagen dan de duotherapie: bij 81% respectievelijk 18% van de deelnemers was het virus niet meer aantoonbaar. Dit was na 48 weken nog steeds het geval bij bijna 80% van degenen die een tripeltherapie met nelfinavir 3 dd 750 mg kregen. Bovendien was de toename van het aantal CD4+-cellen aanzienlijk groter dan met de duotherapie. Er zijn nog geen gegevens bekend over het effect van nelfinavir op harde klinische parameters, zoals de mortaliteit en de voortschrijding van de ziekte.
Voor nelfinavir wordt, op basis van in-vitro-gegevens, vermoed dat het soms nog werkzaam kan zijn wanneer er resistentie tegen andere proteaseremmers is ontstaan. Klinische onderzoeken om dit te bevestigen, ontbreken echter.
De meest voorkomende bijwerking is diarree. Verder zijn gemeld: flatulentie, moeheid, asthenie, misselijkheid, hoofdpijn, allergische reacties, huiduitslag, hypertensie, en een verminderde concentratie. Benadrukt moet worden dat het bijwerkingenprofiel beslist nog niet is uitgekristalliseerd.
Nelfinavir remt het cytochroom P-450 enzymsysteem, met name CYP3A4. Daarom dient men bij het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die via deze weg worden gemetaboliseerd of dit enzymsysteem induceren, rekening te houden met interacties. De veiligheid bij zwangeren en kinderen jonger dan twee jaar is niet vastgesteld. Het middel behoort met voedsel te worden ingenomen. Men dient goed te letten op een juiste aflevering omdat Viracept® (nelfinavir) verwarrend veel lijkt op Viramune® (nevirapine).

 

Plaatsbepaling

Nelfinavir is de vierde proteaseremmer en de eerste die is geregistreerd voor gebruik bij kinderen. Vanwege de summiere klinische gegevens kan geen duidelijk beeld worden gegeven over nelfinavir, maar grote verschillen met de andere proteaseremmers lijken niet te verwachten. Een mogelijk minder ongunstig bijwerkingenprofiel of een eventuele werkzaamheid bij resistentie tegen andere proteaseremmers, zal uit vergelijkend onderzoek moeten blijken.

 

 

 

<hr />

 


1. CPMP. EPAR Viracept®. Londen, 22 januari 1998. http://www.eudra.org/emea.html

 

 


 

 

                                                                               ?