Naranjoscore: beoordeling oorzakelijk verband bijwerkingen

Als het vermoeden bestaat dat een geneesmiddel een bijwerking heeft veroorzaakt, zal men een indruk willen hebben van de waarschijnlijkheid dat het daadwerkelijk een bijwerking betreft. Hiervoor wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van de zogenoemde Naranjo-score. De Chileen Naranjo publiceerde al in 1981 een onderzoek waarin artsen en apothekers onafhankelijk van elkaar op verschillende tijdstippen de waarschijnlijkheid van 63, al gepubliceerde, geneesmiddelenreacties beoordeelden.1 In het onderzoek werden vier categorieën gebruikt om de waarschijnlijkheid van de reacties in te delen: zeker, waarschijnlijk, mogelijk en twijfelachtig. De indeling in categorieën was gebaseerd op tien criteria (zie tab.1). Hoe hoger de score hoe waarschijnlijker het is dat de reactie is veroorzaakt door het verdachte geneesmiddel. De Naranjo-score is oorspronkelijk ontwikkeld voor gebruik in ziekenhuizen. Voor gebruik in de eerste lijn is het niet gevalideerd.

Tabel 1. Waarschijnlijkheidsschaal van bijwerkingen.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft definities en criteria geformuleerd voor de causaliteit van geneesmiddelenreacties.2 Een reactie geldt als zeker als er een plausibele tijdsrelatie bestaat tussen het optreden van de reactie en het toedienen van het geneesmiddel (punt 2) en er geen andere verklaring voor de reactie is (punt 5). Voorts dient er een positieve ’dechallenge’ (punt 3) te zijn die bovendien klinisch aannemelijk moet zijn en een positieve ‘rechallenge’ (punt 4) die farmacologisch aangetoond of herkend wordt. Een reactie geldt als waarschijnlijk als er een plausibele relatie bestaat met het tijdstip van inname, er geen andere verklaring is voor de reactie en de reactie op dechallenge klinisch aannemelijk is. Een rechallenge is niet gedaan of het resultaat is onbekend bij deze categorie. Een reactie geldt als mogelijk als er een plausibele relatie bestaat met het tijdstip van inname, er andere verklaringen (aandoeningen of geneesmiddelen) mogelijk zijn voor de reactie en de reactie op dechallenge ontbreekt of niet duidelijk is. Een reactie geldt als twijfelachtig als de relatie met het tijdstip van inname onwaarschijnlijk is, er andere verklaringen (aandoeningen of geneesmiddelen) zijn voor de reactie en de reactie niet verbetert na dechallenge. Ten slotte onderscheidt de WHO de categorieën niet-geclassificeerd en niet vast te stellen.2
Tegenwoordig wordt de onderstaande indeling van de Naranjo-score in toenemende mate gebruikt:

Ofschoon deze puntenindeling niet door Naranjo is ontworpen, wordt deze tegenwoordig veelvuldig toegepast om de waarschijnlijkheid van bijwerkingen te bepalen. Dat betreft onder meer organisaties die zich met de beoordeling van bijwerkingen bezighouden. Ook redacties van medische tijdschriften vragen steeds vaker om een dergelijke causaliteitsbeoordeling als casuïstische mededelingen worden aangeboden betreffende een mogelijke bijwerking. In de dagelijkse zorg ligt het waarschijnlijk minder voor de hand om deze schaal toe te passen, met name ook omdat deze score niet is gevalideerd voor gebruik in de eerste lijn. Ook worden klinische aspecten, zoals bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanvullende onderzoeken, slechts in beperkte mate weergegeven waardoor er een risico bestaat op schijnzekerheid. Een eigen interpretatie van de gegevens blijft aangewezen.