Montelukast (Singulair®): geen toegevoegde waarde bij persisterend astma

De leukotrieenantagonist montelukast is geregistreerd voor 'de combinatiebehandeling van licht tot matig ernstig chronisch astma die onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden en zo nodig gebruik van kortwerkende β₂-agonisten' en tevens voor 'de profylaxe van inspanningsastma' (Gebu 2000; 34: 27). De plaats van montelukast bij de behandeling van chronisch astma is niet duidelijk, omdat het middel voornamelijk is onderzocht bij patiënten die een relatief lage dosering inhalatiecorticosteroïden gebruikten (Gebu 2000; 34: 134-135). Recent zijn de resultaten van een gerandomiseerd dubbelblind placebogecontroleerd gekruist onderzoek gepubliceerd naar de toegevoegde waarde van montelukast bij patiënten die met een hoge dosering inhalatiecorticosteroïden werden behandeld.1 2
Methode. De deelnemers werden geselecteerd uit patiënten die de astmapoli van een ziekenhuis bezochten. Wanneer de behandelend longarts vanwege persisterend astma een behandeling met montelukast geïndiceerd achtte, werd de patiënt in het onderzoek opgenomen. Honderd volwassen patiënten werden gerandomiseerd voor de behandeling gedurende twee weken met capsules montelukast 1 dd 10 mg of placebo. Aansluitend werden de patiënten die voor montelukast waren gerandomiseerd nog twee weken behandeld met placebo en de patiënten die voor placebo waren gerandomiseerd werden nog twee weken behandeld met montelukast. Alle patiënten gebruikten reeds een hoge dosering inhalatiecorticosteroïden, al dan niet in combinatie met één of meer van de volgende middelen: langwerkende β₂-agonisten (73 patiënten), orale corticosteroïden (34 patiënten), theofylline (33 patiënten), of salbutamol via een vernevelaar (4 patiënten). De primaire uitkomstmaten van het onderzoek waren de 's ochtends en 's avonds door de patiënt gemeten maximale snelheid van uitademen ('peak expiratory flow', PEF) en een score van door de patiënten in een dagboek geregistreerde astmasymptomen. Tevens werd het 'zo nodig'-gebruik van kortwerkende β₂-agonisten bijgehouden. Bij polikliniekbezoek werd het medicijngebruik gecontroleerd en werden tevens de PEF en FEV₁ gemeten.
Resultaten. Van de 100 gerandomiseerde patiënten verlieten 9 patiënten het onderzoek voortijdig. Daarnaast gebruikten 19 patiënten wel de onderzoeksmedicatie, maar hielden hun dagboek onvoldoende nauwkeurig bij. De resultaten van de resterende 72 patiënten werden geanalyseerd. Vergeleken met placebo had montelukast geen effect op de astmasymptomen, op de 's ochtends en 's avonds gemeten PEF, op de variabiliteit van de PEF, noch op het 'zo nodig'-gebruik van kortwerkende β₂-agonisten.
Conclusie onderzoekers. Bij poliklinische patiënten met persisterend astma heeft de toegevoegde behandeling met montelukast geen positief effect op de ernst van de astmasymptomen.

Plaatsbepaling

De resultaten van dit onderzoek zijn interessant omdat de betrokken astmapatiënten, namelijk poliklinische patiënten met een onvoldoende gecontroleerd astma, een groep patiënten weerspiegelt die in eerdere onderzoeken juist van deelname waren uitgesloten. Bij deze patiënten met persisterend astma, die werden behandeld met hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden en eventueel langwerkende β₂-agonisten, orale corticosteroïden of theofylline, had de toevoeging van montelukast aan de behandeling geen effect op de astmasymptomen, de maximale uitademingssnelheid en het 'zo nodig'-gebruik van kortwerkende β₂-agonisten.
Dit onderzoek bevestigt eerdere conclusies3 (Gebu 2000; 34: 134-135) dat de plaats van montelukast bij de behandeling van astma beperkt is.