Mirtazapine (Remeron®): nuancering gewenst

In december 1998 ontvingen wij van de firma Nourypharma een wetenschappelijk ogend, promotioneel verhaal van vier pagina's over de voordelen van het antidepressivum mirtazapine.1 Even daarna viel ons Engelse zusterblad Drug and Therapeutics Bulletin (DTB) in de bus met een artikel over hetzelfde middel.2 Alle reden voor een vergelijking dus.
De fabrikant beweert allereerst dat mirtazapine, volgens minstens acht vergelijkende onderzoeken, 'vergelijkbaar effectief is aan' TCA's (amitriptyline, clomipramine en doxepine). Volgens DTB is er echter daarnaast nog een goed opgezet, gerandomiseerd, in ons land uitgevoerd onderzoek bij 107 ernstig depressieve patiënten.3 Hierin bleek imipramine (gem. 235 mg/dag) significant, veel effectiever (50%) te zijn dan mirtazapine (gem. 76 mg/dag) (22%).3
De fabrikant meent verder dat mirtazapine in drie vergelijkende onderzoeken met een serotonine-heropnameremmer (fluoxetine, citalopram en paroxetine) in de eerste twee weken een beter effect geeft en dat dit van grote klinische betekenis is. Helaas zijn twee onderzoeken niet gepubliceerd en dus oncontroleerbaar. Over de wel gepubliceerde vergelijking met fluoxetine4 beweert de fabrikant dat ook aan het einde van het onderzoek (na zes weken) mirtazapine aanzienlijk effectiever bleek (p=0,054). DTB concludeert evenwel dat geen enkel van de gevonden verschillen na zes weken nog significant (p≤0,05) was.
Over een langetermijnvergelijking van twee jaar met amitriptyline stelt de fabrikant dat bij het onderzoekseindpunt de recidieffrequentie met mirtazapine (4,1%) onveranderd is gebleven ten opzichte van die na 20 weken met een duidelijke trend (p=0,08) in het voordeel ten opzichte van amitriptyline (11,6%). DTB trekt echter de conclusie dat de recidieffrequenties niet significant (p≤0,05) verschilden.
Opmerkelijk is ten slotte de bewering over de verdraagbaarheid. De enige bijwerkingen die vaker voorkomen dan met placebo zouden slaperigheid, gewichtstoename en een droge mond zijn. De officiële registratietekst noemt echter ook andere bijwerkingen, zij het dat deze gelukkig zeldzaam voorkomen: (orthostatische) hypotensie, manie, convulsies, tremor, myoclonus, oedeem en acute beenmergstoornissen (eosinofilie, granulocytopenie, agranulocytose, aplastische anemie en trombocytopenie).
DTB concludeert onder meer dat de gegevens over de langetermijnbehandeling met mirtazapine schaars zijn en dat er zeer weinig onderzoeken beschikbaar zijn bij patiënten met een ernstige depressie die resistent is tegen een andere medicamenteuze therapie. Afgaande op het beschikbare bewijs, dient mirtazapine te worden beschouwd als nog een alternatief erbij voor patiënten die een therapie van eerste keuze niet kunnen verdragen. Meer onderzoeken zijn echter nodig om de precieze plaats in de behandeling vast te stellen, vooral bij relatief ernstig depressieve patiënten. Deze plaatsbepaling komt goed overeen met die van het Farmacotherapeutisch Kompas 1999.

Een vergelijking met het beschikbare bewijs laat zien dat de promotionele informatie over mirtazapine soms onjuiste conclusies bevat en selectief en onvolledig is, zodat het rooskleurige beeld dat de fabrikant van dit product schetst nuancering behoeft.



1. Nourypharma BV. Samenvatting Remeron® (mirtazapine). Oss: december 1998.
2. Mirtazapine-another new class of antidepressant. DTB 1999; 37: 1-3.
3. Bruijn JA de, Moleman P, Mulder PGH, Broek WW van den, Hulst AH van, Mast RC van der et al. A double-blind, fixed blood-level study comparing mirtazapine with imipramine in depressed in-patients. Psychopharmacology 1996; 127: 231-237.
4. Wheatley DP, Moffaert M van, Timmerman L, Kremer CME and the mirtazapine-fluoxetine study group. Mirtazapine: efficacy and tolerability in comparison with fluoxetine in patients with moderate to severe major depressive disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59: 306-312.