Mirtazapine en rabdomyolyse

Het gegevensbestand ’VigiBase®’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) bevat ruim acht miljoen meldingen van vermoedelijke bijwerkingen die zijn gedaan door nationale bijwerkingencentra die deelnemen aan het ’Programme for International Drug Monitoring’ van de WHO. De vermoedelijke bijwerkingen worden bestempeld als ’Individual Case Safety Reports’ (ICSR’s). Regelmatig worden met het gegevensbestand analysen gedaan naar mogelijk nieuwe bijwerkingen en mogelijk belangrijke resultaten van deze analysen worden gepubliceerd in de sectie ’Signal’ van de ’WHO Pharmaceuticals Newsletter’.1 Een Signal duidt er op dat mogelijk sprake is van een associatie tussen een middel en een bijwerking en dat dit nader dient te worden uitgezocht. De ’International Society of Drug Bulletins’ (ISDB) heeft in 2010 aan de WHO gevraagd toegang te krijgen tot Signal-publicaties (Gebu 2012; 46: 48). Inmiddels worden deze gegevens gepubliceerd.
Recent zijn analysen gepubliceerd van het antidepressivum mirtazapine (merkloos, Remeron®). In de periode 2000 tot 2012 zijn door 12 landen 47 meldingen gedaan waarin het middel in verband wordt gebracht met rabdomyolyse. Het betrof 31 mannen en 16 vrouwen en de mediane leeftijd was 43,5 jaar. In 18 meldingen was mirtazapine het enige verdachte middel. In 21 meldingen waren ook andere middelen betrokken waarvan bekend is dat ze rabdomyolyse kunnen veroorzaken of door interactie met mirtazapine rabdomyolyse kunnen veroorzaken, onder meer door het induceren van een serotoninesyndroom (Gebu 2003; 37: 82-85). Het betrof vooral andere psychofarmaca, zoals citalopram(merkloos, Cipramil®), olanzapine(merkloos, Zyprexa®), quetiapine(merkloos, Seroquel®) en venlafaxine(merkloos, Efexor®), maar ook andere middelen zoals atorvastatine(merkloos, Lipitor®) en pregabaline(Lyrica®). De gemiddelde duur van het gebruik totdat symptomen van rabdomyolyse zich voordeden, bedroeg drie dagen tot zeven maanden. Van vier meldingen zijn casuïstische mededelingen in de literatuur verschenen. De productinformatie van mirtazapine bevat geen gegevens over rabdomyolyse, maar wel wordt aangegeven dat er spierpijn kan voorkomen.2 Opvallend is dat de meldingen bijna twee maal zoveel mannen als vrouwen betroffen, terwijl over het algemeen vrouwen meer antidepressiva gebruiken dan mannen.
Er was beperkte informatie beschikbaar over de causaliteit, namelijk van 27 meldingen. Hiervan werden 21 meldingen van rabdomyolyse bestempeld als mogelijk veroorzaakt door mirtazapine. In 26 gevallen werd het gebruik van mirtazapine gestaakt (dechallenge) en hierna verdween de rabdomyolyse in acht gevallen. Slechts in één geval werd een positieve rechallenge gemeld. Van 43 meldingen waren gegevens over het beloop gemeld: 31 patiënten waren hersteld of herstellende, drie waren overleden en van acht was het beloop onbekend. Ofschoon het in de Signal-publicatie zo is vermeld, is de som van deze getallen niet kloppend.

De WHO geeft aan dat de meldingen gedaan in VigiBase® tezamen met de gepubliceerde casuïstische mededelingen tot de conclusie leiden dat de relatie tussen het gebruik van mirtazapine en rabdomyolyse mogelijk causaal is en dat dit nader dient te worden onderzocht. Artsen en apothekers dienen, als zij rabdomyolyse als bijwerking van mirtazapine vermoeden, dit te melden bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb.