Minder geschikte geneesmiddelen voor oudere patiënten

Achtergrond.  Geneesmiddelen die bij oudere patiënten meer bijwerkingen geven, kunnen beter worden vermeden, omdat ze de kwaliteit van leven ongunstig beïnvloeden. Deskundigen moeten bepalen welke geneesmiddelen voor plaatsing op een zogenoemde 'zwarte lijst' in aanmerking komen. Dat kan per land verschillend uitvallen door ongelijkheid van registratie, verkrijgbaarheid, richtlijnen of gebruiken. Eén van de doelstellingen van de Europese Unie is het harmoniseren van regelgeving, ook over de verstrekking van geneesmiddelen aan kwetsbare groepen patiënten. Voor een eerste Europese inventarisatie toetste men het gebruik van geneesmiddelen door ouderen aan voornamelijk uit de VS afkomstige zwarte lijsten, omdat Europees vastgestelde criteria nog ontbraken.1 De ruim 50 op deze lijsten genoemde middelen zouden altijd moeten worden vermeden bij ouderen, onafhankelijk van indicatie, comorbiditeit, dosering en comedicatie. De lijsten zijn samengesteld door zogenoemde 'expert panels'. Enkele voorbeelden zijn chloorpropamide, diazepam, indometacine, amiodaron, disopyramide, pentoxifylline, pentazocine, doxazosine en methyldopa.

Methode.  Binnen een door de Europese Commissie georganiseerd project werd in 2001 in grote steden van acht landen (Tsjechië, Denemarken, Finland, IJsland, Italië, Nederland, Noorwegen en Groot-Brittannië) een dwarsdoorsnedeonderzoek verricht naar ziekte en welbevinden van 2.707 personen ouder dan 65 jaar (gem. 82,2). Per stad betrof het een ongeveer even grote, door het lot bepaalde, steekproef uit ingeschrevenen bij gemeente-instellingen voor thuiszorg.2 Het gebruiken van een middel dat voorkwam op één van de zwarte lijsten van minder geschikte geneesmiddelen in de week voorafgaand aan de enquête, werd geteld (prevalentie) en gecorreleerd met allerlei kenmerken van de patiënt. De gegevens werden bij de patiënten thuis verzameld door getrainde interviewers.

Resultaat.  20% van de onderzochte Europese ouderen in de thuiszorg gebruikte ten minste één van de middelen, die voorkwam op de zwarte lijst. Uitersten waren 41% in Praag en 6% in Kopenhagen. In Rotterdam was het 13%. Afhankelijk van plaatselijke voorschriften en gebruiken waren er grote verschillen in de soort minder wenselijke prescriptie: in Praag vooral pentoxifylline, diazepam en amiodaron, in Reykjavik oestrogenen aan hoogbejaarde vrouwen, in Rotterdam diazepam en doxazosine. Het gebruik van een middel van de zwarte lijst was onafhankelijk gecorreleerd met polyfarmacie, depressie, gebruik van anxiolytica en armoede (waardoor men vooral in Praag geen duurdere betere alternatieven kon betalen). Elk van deze factoren verdubbelde het risico van het gebruik van een minder geschikt middel.

Conclusie onderzoekers.  Ook in Europa worden ongeschikte of minder geschikte geneesmiddelen voorgeschreven aan kwetsbare bejaarden. Regionale variaties daarin weerspiegelen verschillen in farmaceutische regelgeving en voorziening naast meer algemene verschillen van socio-economische aard of in gezondheidstoestand. Mogelijk terechte kritiek op de simpelheid van de gebruikte criteria voor ongeschiktheid van geneesmiddelen voor oudere patiënten, kan aanleiding zijn om deze criteria in Europees verband aan te passen, met inachtneming van de noodzakelijke variatie per land. Toepassing van deze criteria in een gecomputeriseerd waarschuwingssysteem zal de kwaliteit van het voorschrijven aan ouderen ten goede komen.

Plaatsbepaling

Men kan vraagtekens plaatsen bij de representativiteit van dit onderzoek naar het geneesmiddelengebruik door oudere thuiswonende stadsbevolking in acht Europese landen. Niettemin geeft het wel een eerste oriënterende inventarisatie van het gebruik van minder geschikte middelen door ouderen, waarvoor tot dusver vrijwel uitsluitend Amerikaanse gegevens bekend waren. Ook is de definitie van 'inappropriate'-gebruik aanvechtbaar: het is in werkelijkheid meer relatief dan absoluut. Zo kan op individueel niveau onder bepaalde omstandigheden een middel van de zwarte lijst in een aangepaste dosering wel geschikt zijn, bijvoorbeeld na het mislukken van een behandeling met een veiliger alternatief. Een dwarsdoorsnedeonderzoek zoals hier verricht, kan alleen potentieel schadelijk geneesmiddelengebruik signaleren, maar is niet in staat een oorzakelijk verband met feitelijke schadelijke gevolgen aan te tonen.