Migraine: behandeling & preventie (2)

Terug naar boven

In Nederland zijn zes geneesmiddelen geregistreerd voor de preventieve behandeling van migraine, te weten de ß-blokkers metoprolol en propranolol, de serotonine-antagonist pizotifeen, het antihypertensivum clonidine, de calciuminstroom-blokker flunarizine en het ergotalkaloïde methysergide.

De ß-blokkers die effectief zijn bij de preventieve behandeling hebben met elkaar gemeen dat zij géén partiële agonistische of intrinsieke sympathicomimetische werking hebben.2 Theoretisch kan het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen bij migraine worden verklaard door een vergroting van de perifere vaatweerstand.3 Hierbij is de tonus van de bloedvaten verhoogd, waardoor de arteriële vaatverwijding wordt bemoeilijkt.

Hoewel men pizotifeen traditioneel beschouwt als een serotonine-antagonist, potentieert het in lage concentraties juist de werking van serotonine.4 Hierdoor wordt, althans theoretisch, de overdracht van pijnsignalen in het centrale zenuwstelsel geremd en de pijndrempel verhoogd.5

De preventieve werking bij migraine van het antihypertensivum clonidine wordt toegeschreven aan een verminderde reactiviteit van de bloedvaten.6

Van de calciuminstroomblokker flunarizine is het, ook weer theoretisch, mogelijk dat het de vrijmaking remt van substantie P. Deze neurotransmitter is één van de ontstekingsmediatoren en wordt geacht een rol te spelen bij migraine.7 Hierdoor kan het zowel de neurogene ontsteking remmen als de pijnoverdracht in het centrale zenuwstelsel belemmeren.

Het ergotalkaloïde methysergide werkt waarschijnlijk op zowel de arteriële vaatverwijding8 als de neurogene ontsteking.9

Van amitriptyline is het werkingsmechanisme mogelijk hetzelfde als dat van pizotifeen, dit wil zeggen een verhoging van de pijndrempel door potentiëring van de werking van serotonine.

Het werkingsmechanisme van het anti-epilepticum valproïnezuur bij migraine is niet bekend.

Terug naar boven

Preventieve behandeling van migraine resulteert over het algemeen in een vermindering van de frequentie van de aanvallen en, in mindere mate, van de intensiteit en duur ervan. Met effectieve preventie zijn de aanvallen die doorbreken bovendien vaak ook beter te couperen. De gemiddelde onderhoudsdosering van de geneesmiddelen ter preventie van migraine is weergegeven in de onderstaande tabel.

Terug naar boven

De preventieve behandeling moet doorgaans tenminste zes maanden worden volgehouden, waarna men de dosering geleidelijk kan verminderen. Vaak is het daarna mogelijk de verbetering te handhaven met een lagere dosering, en soms kan het geneesmiddel volledig worden gestaakt.

Terug naar boven

Het is belangrijk zich te realiseren dat, met uitzondering van methysergide, de bovengenoemde geneesmiddelen voor de preventieve behandeling van migraine weliswaar veelal goed worden verdragen, maar desalniettemin hun bijwerkingen hebben. Daarom is het altijd van belang de ernst en duur van de klachten af te wegen tegen de bijwerkingen enerzijds en de te verwachten werkzaamheid anderzijds, die veelal de 60% niet overschrijdt.10

De ß-blokkers, in het bijzonder propranolol, geven nogal eens bijwerkingen. Propranolol kan vermoeidheid, depressie, slapeloosheid en impotentie veroorzaken. De andere ß-blokkers worden veelal beter verdragen maar geven toch regelmatig aanleiding tot vermoeidheid. Wanneer een patiënt een bepaalde ß-blokker niet goed verdraagt, dan kan zeker een andere worden geprobeerd. De ß-blokkers zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met sinusbradycardie, atrioventriculair blok, decompensatio cordis, obstructieve longaandoeningen, diabetes mellitus en depressie.

De serotonine-antagonist pizotifeen veroorzaakt vaak initiële sufheid. Verder kan het een droge mond en constipatie geven en de eetlust stimuleren, hetgeen aanleiding kan geven tot aanzienlijke gewichtstoename. Het is belangrijk de patint voor deze bijwerking te waarschuwen, omdat een gewichtstoename immers gemakkelijker is te voorkómen dan te verhelpen. Het middel is gecontraïndiceerd bij patiënten met glaucoom, prostaathypertrofie, epilepsie en cardiale aritmieën.

Flunarizine en clonidine geven over het algemeen het minst aanleiding tot bijwerkingen. Flunarizine kan sufheid, gewichtstoename, extrapiramidale stoornissen en soms een depressie veroorzaken (Gebu 1991; 25 : 29). Clonidine geeft soms aanleiding tot maag-darmklachten, een droge mond of depressie.

Methysergide werkt dikwijls op de maag, met misselijkheid en indigestie tot gevolg. Een bijkomstig probleem bij langdurig gebruik is het optreden van fibrose, een ernstige bijwerking.11 De meest voorkomende vorm hiervan is retroperitoneale fibrose met vorming van extra bindweefsel in de retroperitoneale ruimte. Veel zeldzamer zijn de pleuropulmonale en endocardiale fibrose.

Amitriptyline veroorzaakt vaak een droge mond en constipatie. Het stimuleert ook de eetlust, hetgeen aanleiding kan geven tot een aanzienlijke gewichtstoename. Het wordt bij voorkeur voor het slapen gaan ingenomen omdat het sufheid kan veroorzaken. Voor patiënten die 's nachts niet goed slapen, kan amitriptyline daarom het aangewezen middel zijn. Contra-indicaties voor amitriptyline zijn glaucoom, prostaathypertrofie, epilepsie en cardiale aritmieën.

Valproïnezuur werkt vaak op de maag en geeft aanleiding tot misselijkheid en indigestie. Deze bijwerkingen kunnen worden verminderd door het middel twee- of driemaal daags tijdens de maaltijden in te nemen. De leverfunctie moet in de eerste zes maanden regelmatig worden bepaald omdat het middel hepatotoxisch kan zijn. Valproïnezuur is daarom gecontraïndiceerd bij patiënten met een leverfunctiestoornis. Bovendien is het geassocieerd met een hoog risico van geboortedefecten.

Terug naar boven

De ß-blokkers moeten met terughoudendheid worden gebruikt in combinatie met flunarizine vanwege de kans op depressie. Verder kunnen ze beter ook niet worden gecombineerd met clonidine vanwege de kans op hypotensie en depressie. Amitriptyline, pizotifeen en flunarizine moeten niet onderling worden gecombineerd vanwege het risico van gewichtstoename. Methysergide dient men niet samen met een ß-blokker te gebruiken vanwege het risico van perifere vasoconstrictie.

Terug naar boven

ß-blokkers zijn voor de lange-termijnpreventie het meest effectief.2 De ß1- of cardioselectieve ß-blokkers, zoals metoprolol, zijn even effectief als propranolol12 13 en kunnen worden toegepast wanneer de laatste niet goed wordt verdragen.

Pizotifeen14 kan bij patiënten die 's nachts niet goed slapen het aangewezen geneesmiddel zijn. Het heeft een lange halveringstijd en behoeft daarom slechts eenmaal daags te worden ingenomen. Dit dient bij voorkeur voor het slapen gaan te gebeuren omdat het sufheid kan veroorzaken.

Clonidine15 moet in het algemeen bij de preventie van migraine langdurig worden gebruikt. Bij ongeveer een derde van de patiënten neemt binnen drie maanden de frequentie en de intensiteit van de aanvallen af. De kans op succes bij langduriger gebruik is uitermate gering.

Flunarizine16 kan eenmaal daags worden ingenomen, omdat het een lange (uitscheidings)halveringstijd heeft. Het middel wordt bij voorkeur voor het slapen ingenomen in verband met de sufheid die het middel kan veroorzaken. Het effect op de migraine treedt langzaam en pas na enkele weken in.

Methysergide17 is in enkele onderzoeken bij de preventie effectief gebleken.18 19 Gezien de zeer ernstige bijwerkingen is er voor het middel echter nauwelijks een plaats.

Terug naar boven

Van amitriptyline zijn in enkele onderzoeken goede resultaten beschreven bij de profylaxe van migraine.20 21 Amitriptyline heeft een lange halveringstijd en behoeft daarom slechts eenmaal daags te worden ingenomen.

De werkzaamheid van acetylsalicylzuur op de preventie van migraine is aangetoond in een klinisch onderzoek onder Amerikaanse artsen.22 Op twee meetmomenten, namelijk na zes en na zestig maanden, werkte het significant beter dan placebo.

De werkzaamheid van valproïnezuur bij de preventie van migraine is in enkele dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken aangetoond.23-25 Het is recentelijk in de VS voor de behandeling van migraine geregistreerd. Gezien de beperkte ervaring hiermee heeft het voorlopig geen plaats in de algemene praktijk.

Voor prijzen zie het Farmacotherapeutisch Kompas 1997; 146 en 149.