Methylnaltrexon (Relistor®), behandeling opioïdegeïnduceerde obstipatie

Alle prikbordartikelen worden gepubliceerd onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie.

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. 
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van januari 2009, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: +/-

Methylnaltrexon 
Relistor® (Wyeth Europe Ltd) 
injectievloeistof 20 mg/ml
behandeling opioïdegeïnduceerde obstipatie

Methylnaltrexon (Relistor®) is geregistreerd voor de 'behandeling van opioïdgeïnduceerde obstipatie bij patiënten met gevorderde ziekte die palliatieve zorg krijgen wanneer respons op een gebruikelijke behandeling met laxantia onvoldoende is.'1 

Werkingsmechanisme.
Methylnaltrexon is een opioïdereceptorantagonist met een selectieve werking op de µ-receptor die via een reversibele, competitieve binding tot stand komt. Het middel heeft een geringere affiniteit voor de ?-receptor. Methylnaltrexon is een quaternair amine waardoor het vooral een perifere werking heeft. Hierdoor kan de verstoorde darmmotiliteit worden verbeterd zonder dat de centraal analgetische werking wordt beïnvloed.2 Methylnaltrexon wordt subcutaan toegediend om de andere dag of eventueel met langere tussenpozen.2 

Klinisch onderzoek.
Er zijn geen gevalideerde klinische eindpunten voor de beoordeling van werkzaamheid en effectiviteit van geneesmiddelen ter voorkoming of behandeling van obstipatie.2 Er is één gerandomiseerd dubbelblind onderzoek gepubliceerd waarin de werkzaamheid van methylnaltrexon gedurende twee weken is vergeleken met placebo bij 133 patiënten met een terminale ziekte en een levensverwachting =1 maand en een stabiel medicatieschema van opioïden en laxantia.3 Patiënten hadden een opioïdegeïnduceerde obstipatie hetgeen gedefinieerd was als minder dan drie defecaties gedurende de laatste week zonder een defecatie in de laatste 24 uur, of geen defecatie gedurende de laatste 48 uur. Vooraf waren twee primaire eindpunten gedefinieerd: het percentage patiënten met een defecatie binnen vier uur na de eerste dosering en het percentage patiënten met een defecatie binnen vier uur na tenminste twee van de vier toedieningen. De resultaten waren voor beide eindpunten significant in het voordeel van methylnaltrexon: 48% versus 15% voor het eerste primaire eindpunt en 52% versus 8% voor het tweede primaire eindpunt. Het gebruik van methylnaltrexon had geen nadelige invloed op het pijnstillend vermogen van het opioïde en gaf geen aanleiding tot onttrekkingsverschijnselen.

Bijwerkingen.
In het klinisch onderzoek ging het kortdurende gebruik van methylnaltrexon, in vergelijking met placebo, vooral gepaard met maag-darmklachten, zoals buikpijn, misselijkheid, flatulentie en diarree.

Contra-indicaties en interacties.
In de productinformatie worden als contra-indicatie genoemd bekende of vermoede gastro-intestinale obstructie en acute buik.1 Tot nu toe zijn geen klinisch relevante interacties waargenomen.2 Er zijn geen onderzoeksgegevens bekend over het gebruik bij kinderen en adolescenten tot 18 jaar.

Plaatsbepaling

Bij de preventie van obstipatie door opioïdegebruik is een optimaal laxansschema van groot belang. Het gaat daarbij om het preventief toepassen van één of meerdere laxantia in voldoende hoge dosering zodra met een behandeling met een opioïde wordt begonnen en om het ophogen van de dosering van de laxantia bij dosisverhoging van het opioïde.
In het beschreven onderzoek is onduidelijk of bij de patiënten sprake is van therapieresistente obstipatie, aangezien niet bekend is wat de doseringen waren van de al toegepaste laxantia. Voorts kon geen subgroepanalyse worden verricht naar het soort opioïde, terwijl dit mogelijk wel van invloed is op de uitkomst.
Vanwege de methodologische tekortkomingen is het onduidelijk of methylnaltrexon mogelijk een alternatief is bij patiënten met gevorderde ziekte die palliatieve zorg krijgen en bij wie een optimaal laxansschema tot onvoldoende resultaat heeft geleid. Omdat methylnaltrexon niet werkzaam is bij obstipatie door andere oorzaken is een goede differentiële diagnostiek voor gebruik noodzakelijk. Ten slotte kan het middel ten dele dezelfde klachten als bijwerking induceren als die welke klinisch gezien ook primair met obstipatie in verband kunnen worden gebracht.

stofnaam  merknaam® prijs per ampul  prijs per week*
methylnaltrexon Relistor €41  €123-€164


1. Productinformatie methylnaltrexon (Relistor®) via: www.emea.europa.eu, human medicines, EPAR's.
2. CFH-rapport methylnaltrexon (Relistor®), via: www.cvz.nl, CFH-rapporten. 
3. Thomas J, et al. Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332-2343.

Auteurs

  • dr D. Bijl