Dit artikel is onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie tot stand gekomen.
Het stimulans methylfenidaat is geregistreerd voor de behandeling van 'ADHD' bij kinderen en adolescenten. De registratieautoriteit heeft aanvraag voor een handelsvergunning voor volwassenen beoordeeld en afgewezen. Het aantal volwassen gebruikers neemt evenwel toe (Gebu 2016; 50: 53-54).
Achtergrond. Methylfenidaat (merkloos, Concerta®, Equasym®, Medikinet®, Ritalin®) is in Nederland geregistreerd als onderdeel van een uitgebreid behandelprogramma voor 'Attention Deficit and Hyperactivity Disorder' (ADHD) bij kinderen vanaf zes jaar en adolescenten waarbij uitsluitend orthopedagogie onvoldoende werkzaam is gebleken (Gebu 2012; 46:121-129).1
Janssen-Cilag, de fabrikant van één van de spécialités van methylfenidaat (Concerta®, met vertraagde afgifte mga), diende in 2010 een aanvraag in bij de European Medicines Agency (EMA) om zijn middel ook geregistreerd te krijgen voor de behandeling van 'ADHD' bij volwassenen.2 Via een gedecentraliseerde procedure wees de Britse registratieautoriteit 'Medicines and Healthcare products Regulatory Agency' (MHRA) deze aanvraag in 2010 af, omdat met het ingediende onderzoek de werkzaamheid van methylfenidaat niet duidelijk was aangetoond en omdat de veiligheid van het middel onvoldoende was gegarandeerd.3 4 Dit laatste betreft vooral de cardiovasculaire en psychiatrische bijwerkingen, alsmede het risico op angst, agressie en afhankelijkheid. Ook was men beducht voor misbruik, omdat volwassenen de stoornis kunnen simuleren.2 De beslissing van de Britse registratieautoriteit geldt voor de gehele Europese Unie.
De registratieautoriteiten hebben deze, negatieve, beslissing niet bekend gemaakt, omdat het als 'bedrijfsgeheim' geldt. Het kreeg dan ook nauwelijks of geen aandacht in de geneeskunde en de wetenschap, noch in de nationale en internationale media. Kritische journalisten en wetenschapsfilosofen hebben er echter wel aandacht voor gevraagd.3-5 Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft het rapport over methylfenidaat bij volwassenen niet op zijn website gezet. In het 'Verslag van de bijeenkomst CBG-Commissie praktijk' van 14 november 2014 wordt wel gemeld: 'Er is veel media-aandacht voor het off-labelgebruik van ADHD-medicatie. Concerta is in tegenstelling tot Strattera niet geregistreerd voor volwassenen. Echter, in medische richtlijnen wordt Concerta wel aangeraden voor volwassenen. De voorzitter vindt het van groot belang deze twee werelden dichter bij elkaar te brengen'.6
Het is niet duidelijk wat hiermee wordt bedoeld. Wil het CBG het voorschrijven van methylfenidaat bij volwassenen met 'ADHD' faciliteren of wil men er op toezien dat het gebruik wordt gestaakt conform hun eigen beoordeling?
Als het eerste wordt bedoeld, dan kan worden vastgesteld dat dat is gelukt (zie tab. 1). Als het laatste wordt bedoeld dan had de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) erop moeten toezien dat het middel niet werd voorgeschreven, maar dat is niet gebeurd. De IGZ verwijst daarbij naar de gangbare praktijk, namelijk als geneesmiddelen in een richtlijn worden genoemd die door de beroepsgroep wordt gesteund, zij zich niet actief zal inspannen om op het gebruik toe te zien.7
De formulering van het CBG dat Concerta niet is geregistreerd voor volwassenen zet de lezer overigens op het verkeerde been. Deze had moeten luiden dat de registratie van Concerta voor volwassenen is afgewezen.
Conclusie in 2014. In de Plaatsbepaling van Gebu 2014; 48: 105-106 is vermeld: 'Hier doet zich thans een situatie voor die vrij uniek is te noemen. Europese artsen passen off label methylfenidaat toe voor de behandeling van ADHD bij volwassenen terwijl de registratieautoriteiten zowel de werkzaamheid als de bijwerkingen van het middel als negatief bestempelen en aan het middel geen handelsvergunning voor volwassenen wilden geven. Deze kwestie is binnen de huidige wet- en regelgeving niet uit te leggen aan behandelaars en patiënten en is een zaak die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) behoort te worden gecontroleerd. Off-labelvoorschrijven gebeurt vrijwel steeds met geneesmiddelen die voor een bepaalde indicatie niet zijn geregistreerd, maar bij methylfenidaat voor de behandeling van volwassenen met ADHD heeft de registratieautoriteit geweigerd een handelsvergunning af te geven.' De registratieautoriteit heeft de aanvraag voor een handelsvergunning van methylfenidaat voor volwassenen met 'ADHD' beoordeeld en afgewezen.
Huidige situatie. Een uitgangspunt in de geneeskunde is dat men allereerst geen schade toebrengt aan de patiënt: 'primum non nocere'. In Gebu 2014; 48: 105-106 is het off-labelvoorschrijven van methylfenidaat aan de orde gebracht. Inmiddels is duidelijk dat het om aanzienlijke aantallen gebruikers gaat. In de tabel op de volgende pagina is is het aantal volwassen gebruikers van methylfenidaat weergegeven. Het is duidelijk dat in alle leeftijdscategorieën sprake is van een toename van het aantal gebruikers. De Stichting Farmaceutische Kengetallen, van wie deze gegevens afkomstig zijn, schrijft dat als deze trend zich
doorzet er binnen een aantal jaren meer volwassenen dan kinderen zijn die methylfenidaat gebruiken.8 Ter vergelijking is in de laatste kolom het aantal gebruikers bij kinderen en adolescenten weergegeven.
Tabel 1. Aantal gebruikers van methylfenidaat.*
| 18 t/m< 40 jr. | 41 t/m< 64 jr. | 65 jr. en ouder | totaal | 6 t/m 17 jr. | |
| 2011 | 55.000 | 21.000 | 1.750 | 77.750 | 108.000 |
| 2012 | 61.000 | 23.000 | 1.800 | 85.800 | 115.000 |
| 2013 | 66.000 | 25.000 | 1.800 | 92.800 | 118.000 |
| 2014 | 71.000 | 28.000 | 1.950 | 100.950 | 120.000 |
| 2015 | 75.000 | 29.000 | 2.150 | 106.150 | 119.000 |
* Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).
Kennelijk wordt methylfenidaat voorgeschreven aan leeftijdsgroepen waarvoor registratie is geweigerd. In strikte zin van het woord is hierbij geen sprake van off-labelvoorschrijven, maar het negeren van een geweigerde registratie. Het is te hopen dat de voorschrijvende artsen bij volwassen patiënten de wettelijk verplichte 'informed consent'-procedure toepassen en dit ook vastleggen in het medische dossier en duidelijk maken dat zij een middel voorschrijven waarvan de werkzaamheid onvoldoende was aangetoond om registratie mogelijk te maken en waarvan de bijwerkingen ernstig kunnen zijn, de reden dat de registratieautoriteiten geen handelsvergunning hebben afgegeven (Gebu 2000; 34: 139-147).
Ge-Bu Plaatsbepaling
Thans, in het voorjaar van 2016, ruim anderhalf jaar na de publicatie van het prikbordartikel over methylfenidaat bij volwassenen, wordt methylfenidaat in toenemende mate voorgeschreven aan volwassenen met 'ADHD'. Voor deze indicatie heeft de registratieautoriteit geen handelsvergunning afgegeven, maar blijkbaar beschikt deze autoriteit over onvoldoende adequate middelen om het weigeren van een handelsvergunning kenbaar te maken aan artsen, apothekers en gebruikers. Beschouwt de registratieautoriteit afgewezen indicaties ook als 'fabrieksgeheim'? En indien dit zo is, zou dan niet alsnog wettelijk moeten worden vastgelegd dat ook deze gegevens openbaarheid verdienen?
Ondanks het feit dat de registratieautoriteit geen handelsvergunning heeft afgegeven, doet zich de opmerkelijke situatie voor dat Europese psychiaters in een richtlijn over 'ADHD' bij volwassenen medicamenteuze behandeling met methylfenidaat als eerste behandeloptie hebben genoemd.6
De Inspectie voor de Gezondheidszorg rekent het niet tot haar taak om toe te zien op het voorschrijven van geneesmiddelen waarvoor een handelsvergunning is geweigerd.
Off-labelgebruik van geneesmiddelen wordt door zorgverzekeraars vergoed, tenzij een geneesmiddel voor geen enkele indicatie is geregistreerd, of als na registratie bij de beoordeling voor het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is aangegeven dat het slechts voor een beperkte indicatie wordt vergoed. Bij methylfenidaat is door Zorginstituut Nederland geen beperking gesteld en het is, weliswaar voor een andere toepassing, geregistreerd in Nederland. Methylfenidaat voorgeschreven aan volwassenen wordt dus door de zorgverzekeraars vergoed tot de maximale GVS-limiet.
Het is in de praktijk vrijwel steeds zo dat geneesmiddelen die voor het gebruik door volwassenen zijn geregistreerd, off label worden voorgeschreven aan kinderen. Bij methylfenidaat voor volwassenen met 'ADHD' is het anders: methylfenidaat is geregistreerd voor de behandeling van kinderen en adolescenten met 'ADHD' maar niet voor volwassenen met 'ADHD'. Zorgverzekeraars vergoeden echter ook methylfenidaat voor volwassenen met 'ADHD', een indicatie waarvoor de handelsvergunning is afgewezen.
Het handelen van de hierboven genoemde instanties, de registratieautoriteit, de Europese psychiatrische richtlijnmakers, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de zorgverzekeraars, is moeilijk te begrijpen. Herhaald vragen wij ons af: 'Hoe kan dit?' Het is bepaald niet ondenkbaar dat deze situatie, het off-labelvoorschrijven van een geneesmiddel waarvoor geen handelsvergunning is afgegeven, tot verwarring leidt bij patiënten en behandelaars. Geen van de genoemde instanties heeft kennelijk mogelijkheden om het niet afgeven van een registratie naar de beroepsgroepen te communiceren. Is dan de fabrikant de enige die dit kan doen zolang het middel is geregistreerd?
Uit gerandomiseerd en placebogecontroleerd onderzoek van medicamenteuze behandelingen in de psychiatrie is bekend dat het effect van placebo's aanzienlijk is. Dit is onder meer aangetoond bij antidepressiva (Gebu 2002; 36: 51-59), ADHD-middelen bij kinderen (Gebu 2012; 46: 121-129) en anti-dementiemiddelen (Gebu 2005; 39: 137-138). Deze geneesmiddelen worden echter in grote hoeveelheden voorgeschreven. Hieruit zou kunnen worden afgeleid dat er bij zowel artsen als patiënten een behoefte bestaat om placebo's te gebruiken. Het is begrijpelijk dat psychiaters niet met lege handen willen staan en medicatie, ook al is het een placebo, willen aanbieden aan hun patiënten. Maar de balans van werkzaamheid en bijwerkingen van methylfenidaat voor de indicatie 'ADHD' bij volwassenen is naar het oordeel van de registratieautoriteit negatief, met andere woorden er zijn meer bijwerkingen dan werkzaamheid. Een dergelijk middel is geen placebo maar een nocebo. Het middel valt ook niet zonder reden onder de opiumwet en mag niet zonder Schengenverklaring over de grens worden meegenomen. Het lijkt er op dat de veiligheid van het middel voor de patiënt op de achtergrond is geraakt.
Literatuurreferenties
- Productinformatie methylfenidaat (Concerta®), via: www.cbg-meb.nl, Geneesmiddeleninformatiebank.
- http://jannel.se/Concerta.Adults.pdf.
- http://jannel.se/ConcertaApplicationAdults26Feb2010.pdf.
- Dehue T. Betere mensen. Amsterdam: Atlas Contact, 2014.
- http://jannel.se/PVAR.Concerta140710.pdf.
- Kooij SJJ, et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry 2010; 10: 67.
