In het kort Artikel

Meshes bij littekenbreuken

Preventie van littekenbreuken bij mediane onderbuikoperaties


Meshes zijn implanteerbare netvormige matjes van kunststofmateriaal ter versteviging van de buikwand. Ze worden geadviseerd om littekenbreuken te voorkomen na mediane onderbuikoperaties. Recent werd het eerste bewijs van effectiviteit gevonden in een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek (industrie gesponsord). Er blijft echter onzekerheid over bijwerkingen en effectiviteit op langere termijn.

  • In 2015 adviseerde de Europese Hernia Society profylactische meshversterking bij electieve mediane laparotomieën om littekenbreuken te voorkomen bij hoogrisicopatiënten. Het bewijs daarvoor was toen echter zwak.
  • Resultaten uit een onlangs verschenen gerandomiseerd onderzoek laten bij gebruik van meshes een significant kleiner risico op littekenbreuk zien binnen twee jaar na de operatie.
  • Met de resultaten van dit onderzoek is het bewijs voor effectiviteit van het gebruik van meshes sterker, op langere termijn zal echter nog moeten blijken of de eventueel optredende complicaties het positieve effect niet teniet doen.
  • Er blijft onzekerheid bestaan over de veiligheid van de toepassing van meshes, omdat dit onderzoek onvoldoende bewijskracht had om een verschil in complicaties en bijwerkingen aan te kunnen tonen.

Littekenbreuken zijn een frequente lange-termijncomplicatie na abdominale chirurgie. De incidentie in een algemene patiëntenpopulatie is 5 tot 20%, maar bij hoogrisicopatiënten kan dit oplopen tot meer dan 30%. Tot de hoogrisicogroepen behoren patiënten met een hoog BMI groter dan 30 kg/m2 en patiënten met een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA). De morbiditeit, zoals pijn, een negatief effect op de kwaliteit van leven, de kans op obstructie en strangulatie van de darmen met perforatie en mogelijk mortaliteit ten gevolge, is de reden om een littekenbreuk operatief te behandelen.1

Onlangs werd de twee-jaar-follow-up gepubliceerd van een onderzoek naar de preventie van littekenbreuken bij mediane laparotomieën door het profylactisch versterken van de buikwand met een mesh (op of onder de fascie) versus alleen primair sluiten, waarbij de fascieranden aan elkaar worden gehecht.1


Er zijn verschillende gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde onderzoeken verricht met de vraagstelling hoe een littekenbreuk bij een mediane laparotomie kan worden voorkomen. Tot heden bestaat daarvoor echter geen adequate methode of gouden standaard. In 2015 adviseerde de Europese Hernia Society profylactische meshversterking bij electieve mediane laparotomieën om littekenbreuken te voorkomen bij hoogrisicopatiënten, d.w.z. patiënten met een AAA of met een BMI groter dan 30 kg/m2.4 Het bewijs daarvoor was echter zwak.

De onderzoekers verrichtten een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek naar de preventie van littekenbreuken bij mediane laparotomieën door de buikwand te versterken met behulp van een mesh op of onder de fascie ten opzichte van primair sluiten.1 De primaire uitkomstmaat was het aantal patiënten met een littekenbreuk, vastgesteld gedurende twee jaar na de ingreep, op basis van klinisch of radiologisch onderzoek, waarbij het laatste beslissend was. De operatieprocedures werden zoveel mogelijk gestandaardiseerd, onder meer betreffende hechttechniek en -materiaal. De meshes waren lichtgewicht en van polypropyleen 6x35 cm, op maat te knippen (Optilene® mesh LP). Deze werden vastgezet met 4,0 ml fibrine-kit. De onderzoekers die de patiënten volgden wisten niet welk type operatie was verricht. De chirurgen volgden de patiënten niet zelf. Het radiologische onderzoek (echografie of CT) werd verricht door een radioloog die niet op de hoogte was van de ingreep. 59% van de patiënten onderging radiologisch onderzoek. 

Onderzoeksnaam: PRIMA - PRImary Mesh closure of Abdominal midline wounds
Soort onderzoek: gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, uitgevoerd in meerdere onderzoekscentra in Europa.
Belangenverstrengeling: het onderzoek werd gefinancierd door Baxter and B Braun Surgical SA.
Powerberekening: op grond van een geschatte incidentie van littekenbreuken van 30% in 2 jaar,  een power van 90% en uitgaande van 10% uitval werd berekend dat in totaal 460 patiënten nodig waren. Omdat de uitval hoger bleek dan verwacht werden in een later stadium nog 20 patiënten aan het onderzoek toegevoegd.
Insluitingscriteria: volwassenen boven de 18 jaar die een electieve mediane laparotomie ondergingen en die een risicofactor hadden, ofwel een BMI ≥ 27 kg/m2 of een AAA.
Belangrijke uitsluitingscriteria: patiënten die een spoedoperatie ondergingen of eerder een littekenbreuk hadden.
Onderzoeksduur: follow-up 2 jaar na de operatie.
Randomisatie: per centrum en per soort operatie (waaronder maagdarm, gynaecologische en urologische chirurgie). 
Analyse van de resultaten: in de intention-to-treat-groep.
Aantal patiënten: totaal 480, 107 in de groep alleen primair sluiten, 188 in de groep meshversterking op-de-fascie, 185 in de groep meshversterking onder-de-fascie. De uitval was 18 pat. (10%) in de op-de-fasciegroep en 27 pat. (15%) in de onder-de-fascie-groep. De redenen voor uitval werden in een eerder artikel3 gegeven.
Patiëntkenmerken: gemiddelde leeftijd 64,6 jr., 61% mannen. 150 pat. (31%) hadden een AAA, 330 pat. (69%) een BMI≥27kg/m2.
NCT00761475

Bij 92 patiënten werd een littekenbreuk vastgesteld. De kans op een littekenbreuk was bij het gebruik van meshes statistisch significant lager dan bij primair sluiten. De kans op een littekenbreuk was bij een mesh op de fascie significant lager dan bij primair sluiten, maar bij een mesh onder-de-fascie vs. primair sluiten was de kans niet-significant verschillend. De resultaten staan vermeld in tabel 1.

Tabel 1: Resultaten van het onderzoek naar preventie van littekenbreuken met meshes

 

Incidentie littekenbreuken

Odds ratio (95%BI)

Mesh vs. primair sluiten

59/373 (16%) vs. 33/107 (31%)

0,45 (0,27–0,77)

op-de-fascie-mesh vs. primair sluiten

25/188 (13%) vs. 33/107 (31%)

0,37 (0,20–0,69)

onder-de-fascie-mesh vs. primair sluiten

34/185 (18%) vs. 33/107 (31%)

0,55 (0,30–1,00)


Postoperatieve complicaties behoorden tot de secundaire eindpunten.1 2 Bijna een kwart van de patiënten had een postoperatieve complicatie in de twee jaar na de ingreep. Tijdelijke ophoping van wondvocht (seroom) werd binnen één maand na de ingreep gezien bij 34 van de 188 patiënten in de groep met meshversterking op-de-fascie (18%), 5 van de 107 patiënten in de groep primair sluiten (4,6%) en bij 13 van de 185 van de patiënten (7%) in de groep met meshversterking onder-de-fascie. Het verschil was statistisch significant tussen de op-de-fascie groep en de groepen primair sluiten en onder-de-fascie.


De incidentie van andere bijwerkingen dan postoperatieve complicaties verschilde niet statistisch significant tussen de behandelgroepen. Maar een belangrijk gegeven is dat de studie niet was opgezet om bijwerkingen te onderzoeken. Zo was het optreden van wondinfecties niet significant: 14 van de 107 patiënten (13%) bij primair sluiten, 35 van de 188 patiënten (18,6%) bij meshversterking op-de-fascie en 19 van de 185 patiënten (10,3%) bij onder-de-fascie. Hoewel niet-significant verschillend, kwamen reïnterventies anderhalf keer vaker voor bij beide meshversterkingen dan bij primair sluiten, bij 11,2% van de patiënten bij primair sluiten, 17,6% van de patiënten bij op- en 17,3% van de patiënten bij onder-de-fascie-meshes. Ook heropnames waren vaker noodzakelijk bij respectievelijk 11,2%, 19,7% en 14,6% van de patiënten. Dit kwam o.a. doordat meshes werden verwijderd: 13 meshes volledig en vier gedeeltelijk.

Volgens de onderzoekers laat het onderzoek zien dat meshversterking in het algemeen en op-de-fascie-meshversterking bij patiënten met een hoog risico op een littekenbreuk (bij een AAA of een BMI ≥ 27 kg/ m2) de incidentie van littekenbreuken na een mediane laparotomie statistisch significant vermindert ten opzichte van primair sluiten. Op grond van de gevonden verschillen in bijwerkingen achtten de onderzoekers het gebruik van meshes veilig.1 Het onderzoek had echter onvoldoende bewijskracht om een verschil in bijwerkingen goed aan te kunnen tonen.

In eerdere onderzoeken verminderde het gebruik van profylactische meshversterking bij patiënten met een AAA de incidentie van littekenbreuken tot bijna nul.2 3 Dit verschil in resultaten tussen het hier besproken onderzoek en eerdere onderzoeken kan door verschillende factoren worden verklaard. In de eerste plaats is radiologisch onderzoek, waarvan in dit onderzoek gebruik werd gemaakt, nauwkeuriger bij het vaststellen van een littekenbreuk. Verder had dit onderzoek een langere vervolgperiode en het is bekend dat de lengte van de vervolgperiode invloed heeft op de incidentie van littekenbreuken. Een andere mogelijke verklaring volgens de onderzoekers was de in dit onderzoek aanwezige variatie aan chirurgische specialismen en de inclusie van patiënten met een BMI ≥ 27 kg/ m2.


  1. Jairam AP, et al. Prevention of incisional hernia with prophylactic onlay and sublay mesh reinforcement versus primary suture only in midline laparotomies (PRIMA): 2-year follow-up of a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2017; 390: 567-576. 
  2. Harvin JA, et al. PRIMA, non nocere. Lancet 2017; 390: 535-536. 
  3. Timmermans L, et al. Short-term results of a randomized controlled trial comparing primary suture with primary glued mesh augmentation to prevent incisional hernia. Ann Surg. 2015; 261: 276–281. 
  4. Muysoms FE, et al. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia 2015; 19: 1–24.

Auteurs

  • dr P.H.Th.J. Slee