Meloxicam (Movicox®), antirheumaticum

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige produkten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van september 1996, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Meloxicam
Movicox® (Boehringer Ingelheim BV) 
Tabletten 7,5 mg 
antirheumaticum

Meloxicam is geregistreerd voor de 'kortdurende symptomatische behandeling van acute exacerbaties van osteoarthrosis' en de 'langdurige symptomatische behandeling van reumatoïde arthritis (chronische polyarthritis)'. Evenals piroxicam en tenoxicam behoort het middel tot de prostaglandinesynthetaseremmers, en wel tot de oxicamderivaten. De NSAID's remmen het enzym cyclooxygenase (COX) en daardoor de prostaglandinesynthese. Uit proefdieronderzoek is naar voren gekomen dat de remming van COX-2 verant-woordelijk is voor de antiinflammatoire werking en die van COX-1 voor de gastro-intestinale, renale en andere bijwerkingen. Van de NSAID's zou meloxicam nu het sterkst COX-2 remmen en het zwakst COX-1, zodat de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen theoretisch het gunstigst is.
Eén dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek betrof 335 patiënten met artrose van de heup of de knie. Het vergeleek gedurende zes maanden meloxicam capsules 7,5 mg/dag met diclofenac retard tabletten 100 mg/dag. Er werden geen significante verschillen in effectiviteit of bijwerkingen geconstateerd. Een ander dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek omvatte 255 patiënten met artrose van het heupgewricht. Het vergeleek bij hen gedurende zes weken meloxicam capsules 15 mg/dag met piroxicam capsules 20 mg/dag, dat een relatief hoog risico van gastro-intestinale bijwerkingen heeft (Gebu 1994; 28: 85-86) . Ook in dit onderzoek bleek geen significant verschil te bestaan in effectiviteit of bijwerkingen.
In een derde, dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek kregen 379 patiënten met reumatoïde artritis gedurende zes maanden meloxicam 7,5 mg/dag of naproxen 750 mg/dag. Volgens de onderzoekers zouden beiden even effectief zijn, maar zij verzuimden om de patiënten die op grond van onvoldoende effectiviteit of vanwege bijwerkingen het onderzoek staakten, in de eindanalyse te betrekken. Gebeurde dat wel, dan was meloxicam echter significant minder effectief, terwijl de bijwerkingen vergelijkbaar waren. Bij de geregistreerde aanbevolen dosering van 15 mg/dag vallen dus meer bijwerkingen te verwachten. Andere vergelijkende onderzoeken bij deze indicatie, zoals met ibuprofen of nabumeton, zijn van meloxicam nog niet gepubliceerd.
Meloxicam heeft de voor NSAID's gebruikelijke bijwerkingen op het maag-darmkanaal, het bloedbeeld, de huid en de slijmvliezen, de ademhalingswegen, het centrale zenuwstelsel, de hart- en bloedvaten, het urogenitale stelsel en op de leverfunctietests. Verder dient men rekening te houden met de voor NSAID's geldende contra-indicaties en interacties. Volgens een analyse van alle (on)gepubliceerde onderzoeken samen zouden meloxicam 7,5 en 15 mg/dag minder, met name ernstige, gastro-intestinale bijwerkingen veroorzaken dan diclofenac retard 100 mg/dag, piroxicam 20 mg/dag en naproxen 750-1000 mg/dag. Er is echter niet aangetoond dat al deze doseringen therapeutisch equivalent zijn. Voorts gaan de vergelijkingen enigszins mank omdat piroxicam relatief risicovol is en de gemiddelde dagdosering naproxen veel lager ligt (500 mg).
Aanbevolen wordt om de toepassing tijdens de zwangerschap te vermijden, omdat er bij embryo's van proefdieren in een hogere dan de gebruikelijke dosering letaliteit is vastgesteld. Tijdens het laatste trimester van de zwangerschap is het middel absoluut gecontraïndiceerd. Het dient verder niet te worden gebruikt tijdens de periode van borstvoeding, omdat niet bekend is of overgang in de moedermelk plaatsvindt.
De uitscheidingshalveringstijd bedraagt 20 uur en er vindt een hoge binding plaats aan plasma-eiwitten (99%). De totale dagelijkse dosis dient in één keer tijdens een maaltijd te worden ingenomen. De aanbevolen gemiddelde dosering bij artrose bedraagt 7,5 mg/dag en bij reumatoïde artritis 15 mg/dag.

Plaatsbepaling

Bij proefdieren remt meloxicam het enzym cyclo-oxygenase-2 selectiever dan andere NSAID's. Daardoor zou het in theorie een gunstiger verhouding tussen effectiviteit en bijwerkingen bezitten. Door de thans beperkt beschikbare gegevens uit klinische onderzoeken wordt dit echter niet bevestigd. Een iets ander werkingsmechanisme heeft dus niet automatisch ook een betekenis voor de praktijk. Het middel is aanzienlijk duurder dan de meeste andere NSAID's.