Medische hulpmiddelen: de wetenschappelijk onderbouwde toepassing van primaire heup- en knieprothesen


CME-toets 
Bij de hoofdartikelen horen geaccrediteerde toetsvragen
(i.s.m. NTvG CME).
Maak toets

Let op: De CME-toetsen zijn vanaf het moment van plaatsing gedurende ongeveer één maand gratis te maken. Na deze maand vervalt de mogelijkheid van het gratis maken.

Vanaf januari 2015 besteedt het Geneesmiddelenbulletin in navolging van zijn zusterbladen van de International Society of Drug Bulletins (ISDB) aandacht aan medische hulpmiddelen. Hiertoe zal onder meer aan het prikbord een rubriek Medische hulpmiddelen worden toegevoegd. Deze uitbreiding van activiteiten vindt plaats met instemming van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). In Gebu 2013; 47: 63-69 is in een hoofdartikel een aantal belangrijke onderwerpen met betrekking tot medische hulpmiddelen besproken.

De toelatingseisen van medische hulpmiddelen zijn minder streng dan voor geneesmiddelen. Zo is het aantonen van werkzaamheid in gerandomiseerd onderzoek niet verplicht en hoeft vaak alleen maar ’doelmatigheid’ (performance) te worden aangetoond. In dit artikel wordt aan de hand van twee belangwekkende publicaties de wetenschappelijke onderbouwing van het gebruik van heup- en knieprothesen besproken (Gebu 2015; 49: 15-20).


De regelgeving rond de markttoelating van medische hulpmiddelen is sinds een aantal jaren onderwerp van discussie in zowel binnen- als buitenland.1-9 Recent verscheen een rapport van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) over de toelatingsprocedure voor medische hulpmiddelen in Europa en de Verenigde Staten (VS).10 In Gebu 2013; 47: 63-69 werd aangegeven dat deze regelgeving, met name in de Europese Unie (EU), achterloopt bij die van geneesmiddelen. Voorbeelden die werden gegeven om te illustreren dat de eisen voor marktintroductie niet strikt genoeg zijn, waren de metaal-op-metaalheupprothesen en de resurfacingheupprothesen die schadelijk konden zijn voor het bot en weefsel rond de prothese door het vrijkomen van metaalionen. Beide hadden een hoger uitvalspercentage dan prothesen van andere materialen.3 11
Elk jaar krijgen veel patiënten in Nederland een totale heup- of knieprothese vanwege met artrose samenhangende klachten en beperkingen. In 2013 werden ruim 25.000 primaire heupprothesen en iets minder dan 24.000 primaire knieprothesen geregistreerd in de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI).12 De kosten van de prothese en de ingreep zijn niet transparant.13 Amerikaanse onderzoekers concludeerden op basis van ziekenhuisgegevens dat de prijs van een heupprothese in 2008 varieerde tussen ongeveer $ 1.800 en 12.000 en een knieprothese tussen $ 2.400 en 12.500.14
Heup- en knieprothesen worden binnen de EU beschouwd als klasse III-medische hulpmiddelen (zie kader hieronder), in de VS valt een totale heupprothese in klasse II. Bij een verzoek tot markttoelating van deze hulpmiddelen moet enig klinisch onderzoek bij mensen worden aangeleverd. Als de producent gelijkenis met een bestaand product claimt, is in zowel de EU15 als de VS9 geen nieuw onderzoek vereist. Deze verkorte toelatingsprocedures kunnen leiden tot ernstige misstanden. De tekortkomingen in de toelatingsprocedure van medische hulpmiddelen zijn bijvoorbeeld door onderzoekers van het British Medical Journal (BMJ) middels een nepaanvraag voor een metaal-op-metaalheupprothese blootgelegd.16 17 Ook is het Nederlandse journalisten gelukt om de registratieautoriteiten van medische hulpmiddelen in de EU om de tuin te leiden met een nepaanvraag (Gebu 2015; 49: 8-9). In Europa zijn voorstellen gedaan om hervormingen door te voeren in de regelgeving van martktoelating van bepaalde hulpmiddelen om de gezondheid van patiënten beter te beschermen.18 19
In dit artikel komen achtereenvolgens aan de orde het klinische onderzoek, de classificatie en de evaluatie van heupprothesen in West-Europa, de registratie van geïmplanteerde prothesen, en twee recente belangwekkende publicaties. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

Klassenindeling van medische hulpmiddelen in de EU. | terug naar boven |
In de EU worden medische hulpmiddelen op basis van een toenemend risico voor de patiënt ingedeeld in vier klassen: I, IIa, IIb en III. De uitgangspunten voor het classificatiesysteem zijn onder meer de wijze waarop het hulpmiddel wordt gebruikt (komt het in het lichaam en zo ja, waar?), de tijdsduur dat de patiënt aan het hulpmiddel wordt blootgesteld, en de grootte van de risico’s voor de patiënt als het hulpmiddel faalt.20-22
Klasse I-hulpmiddelen. Deze hebben een laag risico voor de patiënt. Voorbeelden van hulpmiddelen die in klasse I vallen, zijn een stethoscoop en een wondpleister.
Klasse IIa-, IIb- en III-hulpmiddelen. Klasse IIa-hulpmiddelen zijn bijvoorbeeld een contactlens en een injectienaald. Klasse IIb-voorbeelden zijn een anesthesie- of radiotherapieapparaat en botcement. Tot klasse III behoren onder meer de heup- en knieprothese waar in dit artikel aandacht aan wordt besteed.

Begrippenlijst.
Prothese. Een kunstproduct ter vervanging van (in de context van dit artikel) een ’versleten’ gewricht. In dit artikel wordt meestal de term prothese gebruikt. Op sommige plaatsen wordt implantaat gebruikt als synoniem hiervoor.
Totale heupprothese. Een orthopedisch chirurg brengt een totale heupprothese ter plaatse van een heup aan. De steel van de prothese (femurcomponent) met de gewrichtskop (de femurkopcomponent) komt in het dijbeen. De kom (acetabulumcomponent) wordt geplaatst in het bekkenbot.23
Fixatie van de prothese gebeurt met cement (een kunststof), de zogenoemde gecementeerde heupprothese. Soms worden antibiotica aan het cement toegevoegd om het risico op een infectie na de operatie te verkleinen. Niet-gecementeerde heupprothesen worden zonder cement gefixeerd. De kom en de steel van deze prothesen hebben een ruw oppervlak, zodat de prothese op zijn plaats blijft en het bot erop vastgroeit.23 Knieprothesen zijn veelal niet-gecementeerd.
De primaire prothese is de eerste plaatsing van een prothese ter vervanging van het gewricht. Wanneer bijvoorbeeld door loslating, slijtage of infectie de eerst geplaatste (primaire) prothese geheel of gedeeltelijk moet worden vervangen door een nieuwe prothese wordt gesproken van een revisieprothese. Het percentage patiënten bij wie een revisieoperatie heeft plaatsgevonden is het revisiepercentage.
Er zijn verschillende soorten heupprothesen of componenten:
Heupprothese met modulaire opbouw. De protheseonderdelen (steel, kop en kom) kunnen tijdens de operatie aan de bestaande anatomie worden aangepast.
Lager. Tussencomponent (binnenlaag) van een heupprothese die wordt geplaatst tussen de acetabulumcomponent en de femurkopcomponent van een heupprothese.12
Monoblock-prothese. Een prothese waarbij de steel, de hals en de kop één geheel vormen.
Monoblock-heupkom. Een niet-gecementeerde kom met een binnenlaag van polyethyleen aangebracht op een metalen omhulsel. De kom, binnenlaag en het omhulsel vormen één geheel.
Resurfacingheupprothese. De eigen heupkop wordt verkleind en de prothese wordt over de restkop geplaatst. De te implanteren kom zit als het ware als een paraplu over de gereviseerde gewrichtskop heen. De gewrichtskom is bij deze prothese van metaal (metaal-op-metaalprothese).


Welke mogelijkheden zijn er voor het klinische onderzoek met heup- en knieprothesen?


Gerandomiseerde onderzoeken. Hierbij worden twee typen prothesen met elkaar vergeleken en krijgen de deelnemende patiënten op basis van aselecte toewijzing ofwel randomisatie één van de twee prothesen. Dit type onderzoek heeft de voorkeur omdat het de hoogste categorie van bewijs voor werkzaamheid representeert (Gebu 2009; 43: 111-113). Pas na tien jaar of meer kan met zekerheid een uitspraak worden gedaan over de werkzaamheid van een prothese op de lange termijn. Voorts is het uitvoeren van gerandomiseerd onderzoek duur.24 Voor de markttoelating van medische hulpmiddelen is het geen eis om in gerandomiseerd onderzoek, ook niet op de korte termijn, werkzaamheid aan te tonen (Gebu 2013; 47: 63-69), maar hier zou wel naar moeten worden gestreefd.8 25 26
Cohortonderzoek.
In een cohortonderzoek krijgt een cohort, een groep patiënten, een bepaald type prothese geïmplanteerd. Daarna worden van deze patiënten jaren achtereen gegevens bijgehouden, veelal in orthopedische registers (zie ’Registratie door chirurgen’). Het grootste aantal wetenschappelijke onderzoeken naar heup- en knieprothesen betreft cohortonderzoeken. Een cohort kan prospectief, vanaf het plaatsen van de prothese, worden gevolgd of retrospectief worden geanalyseerd. Een retrospectief onderzoek levert minder betrouwbare resultaten dan een prospectief onderzoek, maar is goedkoop uit te voeren. Observationeel onderzoek heeft in het algemeen, vanwege het ontbreken van randomisatie, een beperkte mogelijkheid om de werkzaamheid van prothesen onderling te vergelijken.24 27 28
Systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse. Bij een dergelijk literatuuronderzoek wordt op systematische wijze naar publicaties gezocht die met name op kwaliteit van de onderzoeksmethode worden beoordeeld. De kwalitatief goede onderzoeken worden samengevat. Door de resultaten met elkaar te combineren en te analyseren resulteert een kwantitatieve meta-analyse. Wanneer de onderzoeken niet vergelijkbaar zijn, kan alleen een systematisch literatuuronderzoek worden uitgevoerd.


Classificatie en evaluatie in het Verenigd Koninkrijk. Sinds 2002 worden producenten in het Verenigd Koninkrijk gevraagd om klinische gegevens over hun heupprothesen vrijwillig te melden aan een overheidsbureau, het ’Orthopaedic Data Evaluation Panel’ (ODEP)29. De toename van het aantal verschillende soorten en merken heupprothesen (van 62 in 1996 naar 261 in 2011 in het Verenigd Koninkrijk) illustreert het belang van een kwaliteitsindeling die voor orthopeden en ziekenhuizen behulpzaam kan zijn bij de keuze voor een prothese. Het ODEP hanteert een indeling voor heupprothesen op basis van het aantal jaren dat er gegevens zijn verzameld over de geschiktheid voor het beoogde doel (performance ofwel doelmatigheid) (10, 7, 5 en 3, of pre-entry (minder dan 3 jr.)) en op basis van de kwaliteit van die gegevens (A sterk, B redelijk, of ’niet-geclassificeerd’ als er geen bewijs is).
Om de classificatie 10A te krijgen, dient bij 500 patiënten na tien jaar het revisiepercentage 10% of minder te zijn. Op grond van een herziening van de richtlijn over heupprothesen van het ’National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE)30 adviseert zij alleen prothesen met een revisiepercentage van 5% na tien jaar toe te passen. Deze krijgen de classificatie 10A*.29 Voor 10B kan het cohort kleiner dan 500 patiënten zijn. Voor de classificatie 7A dient het revisiepercentage na zeven jaar bij 350 patiënten minder dan 7% te zijn, voor 5A na vijf jaar bij 250 patiënten minder dan 5% en voor 3A na drie jaar bij 150 patiënten minder dan 3%. Thans is een beoordelingssysteem van het ODEP voor knieprothesen in ontwikkeling.29
Classificatie en evaluatie in Nederland. De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) gebruikt in Nederland een beoordelingssysteem dat lijkt op het systeem van het ODEP.31 De NOV hanteert drie groepen: 1A, 1B en 2.
Groep 1A. Een heupprothese (steel of kom) met een revisiepercentage van gemiddeld 10% of minder na tien jaar met als eindpunt revisie ongeacht de reden. De gegevens van minstens 500 prothesen dienen afkomstig te zijn uit een openbaar register van de ’International Society of Arthroplasty Registers’ (ISAR), bijvoorbeeld uit de VS, Canada, Engeland en Wales. De classificatie 10A volgens het ODEP (zie eerder) volstaat ook.31
Groep 1B. Een heupprothese met een revisiepercentage van 5% of minder na vijf jaar met hetzelfde eindpunt en gegevens van ten minste 500 prothesen. Heupprothesen met een classificatie 5A of 7A volgens het ODEP worden ook in groep 1B ingedeeld.31
Groep 2. Nieuwe prothesen die nog niet voldoen aan de bovenstaande criteria vallen onder groep 2. De NOV adviseert deze hulpmiddelen in groep 2 alleen in het kader van een door een medisch-ethische toetsingscommissie goedgekeurd onderzoeksprotocol te gebruiken.31


Veel landen hebben een eigen gewrichtsimplantatenregister opgezet. Vanaf 1975 heeft Zweden een knie-implantatenregister32 en vanaf 1979 heeft het een heupimplantatenregister33. In Engeland en Wales worden sinds 2003 heupprotheseoperaties door chirurgen gemeld aan het ’National Joint Registry’ (NJR).34 In meerdere andere Europese landen bestaat een dergelijk register. In Nederland worden heup- en knieprothesen sinds 2007 geregistreerd en gevolgd voor postmarketingdoeleinden door de LROI, opgericht door de NOV. In dit register worden prothesekenmerken vastgelegd, zoals het type en het merk, maar ook gegevens over de chirurgische methoden die zijn gebruikt, zoals de fixatiemethode en de chirurgische benadering.12 Tussen 2007 en 2013 zijn ruim 180.000 totale heup- en ruim 135.000 totale knieprothesen (beide 96% van het totaal) in het register opgenomen. Alle Nederlandse ziekenhuizen nemen deel aan deze registratie.12

Sinds 30 januari 2015 is in Nederland een landelijk register van implantaten in gebruik genomen. Hierin worden onder meer heupprothesen geregistreerd. Het register is op initiatief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) opgezet met als doel de traceerbaarheid, bijvoorbeeld in het geval van een veiligheidsprobleem met een implantaat, te waarborgen. Het landelijk register is een koppeling van de reeds bestaande registers van orthopedisch chirurgen, cardiologen en plastisch chirurgen. Er wordt gewerkt aan een wet die registratie van implantaten verplicht stelt.35


Recent zijn twee belangrijke publicaties verschenen over de toepassing van heup- en knieprothesen. De eerste geeft een getalsmatige onderbouwing van de mate waarin in de praktijk prothesen worden gebruikt waarvan de doelmatigheid is onderzocht. In het tweede onderzoek worden de werkzaamheid en complicaties vergeleken van nieuwe met reeds langer beschikbare prothesen. Beide publicaties zullen achtereenvolgens worden besproken.


Achtergrond. Engelse onderzoekers onderzochten hoe groot het aantal primaire heupprothesen in Engeland en Wales in 2011 was waarvoor geen duidelijk bewijs bestond voor de klinische werkzaamheid (ODEP-classificatie: pre-entry en ongeclassificeerd).36 Zij wilden ook weten hoeveel van dergelijke heupprothesen er in de praktijk werden geïmplanteerd. De gegevens die waren ingevoerd in het National Joint Registry in het jaar 2011 vormden daarvoor de basis.
Methode. De auteurs verrichtten een literatuuronderzoek naar primaire prothesen in de ODEP-groepen pre-entry en niet-geclassificeerd. Als geen klinisch onderzoek werd gevonden, benaderden zij de producenten. De gegevens werden geanalyseerd om het aantal geïmplanteerde heupprothesen zonder enig bewijs van werkzaamheid te bepalen.
Resultaat. In 2011 werden 261 verschillende soorten en merken prothesen gebruikt bij totale heupprothesen in Engeland en Wales. 18 aan-de-patiënt-aangepaste en uit-productie-genomen prothesen of revisieprothesen werden buiten de telling gehouden. Van de 243 resterende prothesen werden 126 (52%) gerubriceerd als pre-entry of niet-geclassificeerd. 117 van de 243 prothesen hadden wel een ODEP-classificatie, waarvan 50 (43%) 10A. Van de 126 pre-entry-prothesen en niet-geclassificeerde heupprothesen bleek bij een nauwkeuriger inspectie dat acht revisieheupen waren, zodat er 118 overbleven. Na literatuuronderzoek en door ongepubliceerde gegevens bij de producent op te vragen, bleek dat 57 van deze prothesen daadwerkelijk pre-entry of niet-geclassificeerd waren. Van het totale aantal heupprothesen (243 minus de acht revisieheupen) was dit 24% (57/235).
De onderzoekers gingen vervolgens na hoe vaak deze 57 prothesen in Engeland en Wales in 2011 werden geïmplanteerd. Bij 10.617 van de in totaal 136.593 geïmplanteerde prothesen (7,8%) bleek er geen bewijs van werkzaamheid (pre-entry) te zijn. Het grootste deel werd gevormd door de niet-gecementeerde heupkom (7.577). Er werden 65.891 (48%) prothesen met een 10A-beoordeling gebruikt.
Conclusies onderzoekers. Voor een aanzienlijk deel van de beschikbare en geïmplanteerde heupprothesen is geen bewijs beschikbaar dat hun toepassing ondersteunt. Er zijn en blijven zorgen over het bestaande registratie- en toelatingssysteem van medische hulpmiddelen en er is een noodzaak om het systeem voor de markttoelating van orthopedische prothesen te herzien.
De onderzoekers noemen het verontrustend dat bijna 50% van de beschikbare soorten heupprothesen in Engeland en Wales geen ODEP-beoordeling hebben. Deze prothesen zouden alleen in het kader van een onderzoek mogen worden gebruikt, omdat bewijs voor werkzaamheid en veiligheid ontbreekt. In 1995 bleek dat slechts van 30% van de heupprothesen enig bewijs was, namelijk publicatie van onderzoeksresultaten in peer-reviewedtijdschriften, dat het gebruik rechtvaardigde.37 Ondanks aanbevelingen om het systeem van markttoelating van deze medische hulpmiddelen te verbeteren, moet worden vastgesteld dat de evidence base sinds 1995 slechts marginaal is verbeterd.
De auteurs beoordelen de regelgeving omtrent de markttoelating in de EU als ontoereikend. Deze toelating vindt plaats nadat een ’Conformité Européenne’ (CE)-markering (Europese conformiteit) is toegekend door een particulier keuringsinstituut, een ’notified body’ (aangemelde instantie). Een CE-markering kan worden verkregen zonder dat de klinische werkzaamheid en de veiligheid zijn bewezen (Gebu 2013; 47: 63-69).36
Nederlandse situatie. De NOV adviseert gewrichtsprothesen met onvoldoende wetenschappelijk bewijs (groep 2) alleen in het kader van een door een medisch-ethische toetsingscommissie goedgekeurd onderzoeksprotocol te gebruiken. De NOV komt tot 103 heupprothesen in groep 1A en 1B in 2013.31 Het aandeel van gebruikte prothesen en de gegevens over de deelname aan onderzoeken voor prothesen uit groep 2 zijn niet openbaar. Het Nederlandse Trial Register (www.trialregister.nl) geeft geen duidelijkheid over welke onderzoeken naar prothesen momenteel worden uitgevoerd.38 De Nederlandse situatie lijkt in grote lijnen op die in Engeland en Wales. De NOV heeft aangegeven bij visitaties speciaal aandacht te besteden aan deelname aan onderzoeken bij het gebruik van prothesen uit groep 2.


Achtergrond. Innovatieve gewrichtsimplantaten zijn sinds het falen van de metaal-op-metaalheupprothesen en de resurfacingheupprothesen onderwerp van discussie.3 39-41 Ook in het Geneesmiddelenbulletin is de noodzaak van een evidence based markttoelating van medische hulpmiddelen benadrukt, evenals de ontwikkeling van een infrastructuur voor een adequate evaluatie hiervan (Gebu 2013; 47: 63-69). De gevolgen van de min of meer ongecontroleerde invoering van medische hulpmiddelen worden wellicht nog niet ten volle (h)erkend. Er is een grote behoefte aan onderzoek naar de hoge uitvalspercentages met de resurfacingheupprothesen en metaal-op-metaalprothesen, of dit op zichzelf staande gebeurtenissen waren en of deze hadden kunnen worden voorkomen.
Onderzoekers hebben daarom de werkzaamheid onderzocht van vijf recent beschikbaar gekomen prothesen.42 Deze werden onder meer in de VS en in de EU al op grote schaal toegepast bij totale gewrichtsvervanging van de heup- en kniegewrichten. Zij vergeleken de werkzaamheid van deze nieuwe prothesen met al langer op de markt zijnde vergelijkbare prothesen aan de hand van patiëntgeoriënteerde uitkomstmaten (bv. vragenlijsten over pijn, functioneren en patiënttevredenheid) en revisiepercentages. De gegevens waren afkomstig van vergelijkende (soms gerandomiseerde) onderzoeken, observationele onderzoeken en orthopedische registers. De vijf nieuwe prothesen waren: keramiek-keramieklagers, heupprothesen met een modulaire opbouw, niet-gecementeerde monoblock-heupkommen, hoge flexie-knieprothesen en geslachtsspecifieke prothesen bij een totale knievervanging (prothese bedoeld voor man of vrouw).
Methode. De auteurs verrichtten een uitgebreid literatuuronderzoek. Daarbij werd samengewerkt met de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) om gegevens over de werkzaamheid en bijwerkingen van alle pre- en postmarketingonderzoeken op te sporen die in opdracht van de FDA waren verricht. Jaarverslagen en publicaties van registers met meer dan 90% nationale dekking werden gebruikt voor gegevens over revisiepercentages. De kwaliteit van deze onderzoeken werd gebaseerd op naleving van de aanbevelingen van de ’CONsolidation of the Standards Of Reporting Trials’ (CONSORT)-richtlijnen voor de rapportage van gerandomiseerd klinisch onderzoek en de ’The STRengthening the reporting of OBservational studies in Epidemiology’ (STROBE)-richtlijnen voor de rapportage van observationeel onderzoek (Gebu 2010; 44: 25-29).
Resultaat. In totaal voldeden 118 onderzoeken aan de insluitcriteria. Deze hadden betrekking op 15.384 prothesen bij 13.164 patiënten. De kwaliteit van de onderzoeken verschilde sterk: vier retrospectieve onderzoeken naar heupprothesen met een modulaire opbouw waren van een lage tot matige kwaliteit, zeven naar hoge flexie-knieprothesen waren van een hoge kwaliteit. Van geen van de vijf nieuwe prothesen bleek dat ze werkzamer waren (gekwantificeerd met verschillende vragenlijsten) dan de reeds beschikbare prothesen op de korte, middellange en lange termijn.
De nationale registers (Europese, Australische en Amerikaanse) bevatten gegevens over meer dan 200.000 prothesen en de revisies in de periode na het implanteren, namelijk van twee tot 12 jaar na de operatie. Als de recent geïntroduceerde prothesen werden vergeleken met de al langer beschikbaar zijnde prothesen (meer dan 1.200.000) bleek dat de recent geïntroduceerde prothesen geen langere levensduur hadden dan de oudere prothesen. Van een aantal nieuwere prothesen bleek zelfs dat ze hogere revisiepercentages hadden. Het revisiepercentage van keramiek-keramieklagers bij heupvervanging was in geringe mate verhoogd ten opzichte van metaal-op-keramiekprothesen (relatief risico RR 1,0-1,6, in twee van de drie registers statistisch significant verhoogd). Voor heupprothesen met een modulaire opbouw was het revisiepercentage bijna verdubbeld (RR 1,9 [95%BI=1,76-2,10]) in vergelijking met conventionele prothesen. Bij hoge flexie-knieprothesen was in één cohort van bijna 65.000 knieprothesen (2,9 jr.) het risico op een revisie significant verhoogd in vergelijking met meer gebruikelijke prothesen (RR 1,76 [1,29-2,49]). Voor niet-gecementeerde monoblock-heupkomprothesen was het revisiepercentage in vergelijking met monoblock-kommen vergelijkbaar. Het revisiepercentage van geslachtsspecifieke knieprothesen was vergelijkbaar met dat van conventionele knieprothesen.
Conclusie onderzoekers. De onderzoekers concludeerden dat er geen overtuigend wetenschappelijk bewijs is dat het gebruik van vijf recent geïntroduceerde heup- en knieprothesen rechtvaardigt. Nieuwe prothesen hadden geen langere levensduur dan de oudere prothesen en hadden soms zelfs een hoger revisiepercentage. Striktere regelgeving en toezicht is noodzakelijk om te voorkomen dat patiënten aan innovatieve prothesen worden blootgesteld die op de markt worden toegelaten zonder dat is bewezen dat ze beter werken, langer meegaan en veiliger zijn dan oudere prothesen.42 43


In de medische hulpmiddelensector worden veel nieuwe producten ontwikkeld (Gebu 2013; 47: 63-69). Dat geldt ook voor heup- en knieprothesen. In de Europese Unie (EU) worden deze hulpmiddelen thans tot klasse III gerekend, de hoogste risicoklasse. Producenten ontwikkelen telkens weer nieuwe prothesen met andere materialen (bv. metaallegeringen, polyethyleen en keramiek) en technieken, waarvan een langere levensduur wordt geclaimd. De eisen voor markttoelating zijn nog steeds minder stringent dan die voor de introductie van nieuwe geneesmiddelen. Gerandomiseerd onderzoek is vaak geen vereiste voor toelating. Gezien de minder strikte regelgeving omtrent de markttoelating van medische hulpmiddelen bestaat het risico dat patiënten worden blootgesteld aan prothesen waarvan de werkzaamheid en bijwerkingen niet (goed) bekend zijn.
Twee recente publicaties tonen dat ook nu nog in de EU heupprothesen worden gebruikt waarvan de werkzaamheid of doelmatigheid onvoldoende is onderzocht en dat de werkzaamheid van een aantal nieuwe op grote schaal (wereldwijd) toegepaste heup- en knieprothesen niet beter is en soms zelfs slechter dan die van bestaande prothesen.
Evenals in Gebu 2013; 47: 63-69 wordt ook nu benadrukt dat de wet- en regelgeving voor markttoelating van (klasse III-)hulpmiddelen niet sluitend is. De werkzaamheid en veiligheid van medische hulpmiddelen zou moeten worden onderbouwd met de gegevens uit kwalitatief hoogwaardig en bij voorkeur gerandomiseerd onderzoek, zoals ook het geval is bij geneesmiddelen. Postmarketingonderzoek via nationale registers moet aanhoudend worden uitgevoerd. Beleidsmakers dienen zich bewust te zijn van het feit dat een striktere regelgeving en toezicht ten behoeve van de patiëntveiligheid noodzakelijke elementen zijn in een toekomstig beleid ten aanzien van medische hulpmiddelen.

Trefwoorden: medische hulpmiddelen, heup- en knieprothesen, wet- en regelgeving, klassenindeling, implantatenregisters, Nederlandse Orthopaedische vereniging (NOV)


1. Kesselheim A, Avorn J. New and unproved medical devices. BMJ 2013; 347: f7413.
2. Godlee F. The trouble with medical devices. BMJ 2011; 342: d3123.
3. Sedrakyan A. Metal-on-metal failures?in science, regulation, and policy. Lancet 2012; 379: 1174-1176.
4. Wilmshurst P. The regulation of medical devices. BMJ 2011; 342: d2822.
5. Thompson M, Heneghan C, Billingsley M, Cohen D. Medical device recalls and transparency in the UK. BMJ 2011; 342: d2973.
6. Heneghan C, Thompson M, Billingsley M, Cohen D. Medical-device recalls in the UK and the device-regulation process: retrospective review of safety notices and alerts. BMJ Open 2011; 1: e000155.
7. Cohen D, Billingsley M. Europeans are left to their own devices. BMJ 2011; 342: d2748.
8. Freemantle N. Commentary: Evaluating and regulating device therapy. BMJ 2011; 342: d2839.
9. Kramer DB, Xu S, Kesselheim AS. Regulation of medical devices in the United States and European Union. N Engl J Med 2012; 366: 848-855.
10. Comparison of market authorization systems of medical devices in USA and Europe [document op het internet]. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Via: rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:271189&type=org&disposition=inline&ns_nc=1.
11. Cohen D. Hip implants: how safe is metal on metal. BMJ 2012; 344: e1410.
12. Zicht op kwaliteit & veiligheid. Jaarrapportage uit de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten 2013 [document op het internet]. Stichting LROI. Via: lroi.nl/uploads/h9/s-/h9s-wMnUhYFfXCNN4Qz-oA/LROI-rapportage-2013-Zicht-op-Kwaliteit--Veiligheid.pdf.
13. Heup van de (wan)hoop [document op het internet]. Consumentenbond. Via: consumentenbond.nl/morello-bestanden/gidsarchief/gezondgids/2013/ng201306p42_Prothesen_kunstheup.pdf.
14. Robinson JC, Pozen A, Tseng S, Bozic KJ. Variability in costs associated with total hip and knee replacement implants. J Bone Joint Surg Am 2012; 94: 1693-1698.
15. Directive 2007/47/EC of the Europian Parliament and of the council [document op het internet]. Europese Unie. Via: ec.europa.eu/health/medical-devices/files/revision_docs/2007-47-en_en.pdf.
16. Cohen D. Faulty hip implant shows up failings of EU regulation. BMJ 2012; 345: e7163.
17. McCulloch P. The EU’s system for regulating medical devices. Now is the time for radical change. BMJ 2012; 345: e7126.
18. AIM – ESIP – ISDB – MiEF joint position paper 22 October 2012 on proposal of the European Commission for a regulation relating to medical devices COM (2012) 542 final [document op het internet]. Via: english.prescrire.org/Docu/DOCSEUROPE/20121022_ESIP-AIM-ISDB-MiEF-MedicalDevices.pdf.
19. The pre-market clinical evaluation of innovative high-risk medical devices KCE reports 158C [document op het internet]. Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. Via: kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/kce_158c_innovative_high-risk_medical_devices_0.pdf.
20. Council directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices [document op het internet]. Europese Unie. Via: eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1993L0042:20071011:en:PDF.
21. Classification of medical devices (MEDDEV 2.4/1 Rev. 9) [document op het internet]. Europese Commissie DG Gezondheidszorg en Consumenten . Via: ec.europa.eu/consumers/sectors/medical-devices/files/meddev/2_4_1_rev_9_classification_en.pdf.
22. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Besluit medische hulpmiddelen [document op het internet]. Overheid.nl. Via: wetten.overheid.nl/BWBR0007307.
23. Soorten heupprothesen? [document op het internet]. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Via: mijnheupprothese.nl/0144/.
24. James S, Daubert JC, Werf F van de. Commentary: Use of registries to investigate the past and develop the future. BMJ 2011; 342: d2826.
25. McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, Flum DR, Glasziou P, Marshall JC, et al. No surgical innovations without evaluating: The IDEAL recommendations. Lancet 2009; 374: 1105-1112.
26. Storz-Pfennig P, Schmedders M, Dettloff M. Trials are needed before new devices are used in routine practice in Europe. BMJ 2013; 346: f1646.
27. Cook JA, McCulloch P, Blazeby JM, Beard DJ, Marinac-Dabic D, Sedrakyan A. IDEAL framework for surgical innovation 3: randomised controlled trials in the assessment stage and evaluations in the long term study stage. BMJ 2013; 346: f2820.
28. Hamilton D, Howie CR. Selecting the right hip replacement. BMJ 2014; 348: g46.
29. ODEP Criteria [document op het internet]. Orthopaedic Data Evaluation Panel. Via: odep.org.uk/ODEPRating/ODEPCriteria.aspx.
30. Total hip replacement and resurfacing arthroplasty for end-stage arthritis of the hip (review of technology appraisal guidance 2 and 44) [document op het internet]. National Institute for Health and Care Excellence. Via: nice.org.uk/guidance/ta304.
31. Classificatie Orthopedische Implantaten 2014 [document op het internet]. Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Via: mijnheupprothese.nl/media/pdf/Classificatie%20Orthopedische%20Implantaten%202014.pdf.
32. Swedish Knee Arthroplasty Register (SKAR) [internet]. Via: myknee.se/en/.
33. Swedish Hip Arthroplasty Register (SHAR) [internet]. Via: shpr.se/en/.
34. National Joint Registry (NJR) [internet]. Via: njrcentre.org.uk/njrcentre/default.aspx.
35. Medisch implantatenregister van start [document op het internet]. Rijksoverheid.nl. Via: rijksoverheid.nl/nieuws/2015/01/30/medisch-implantatenregister-van-start.html.
36. Kynaston-Pearson F, Ashmore AM, Malak TT, Rombach I, Taylor A, Beard D, et al. Primary hip replacement prostheses and their evidence base: systematic review of literature. BMJ 2013; 347: f6956.
37. Murray DW, Carr AJ, Bulstrode CJ. Which primary total hip replacement? J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 520-527.
38. Nederlands Trial Register (NTR) [internet]. Via: trialregister.nl/trialreg/index.asp.
39. Cohen D. Out of joint: the story of the ASR. BMJ 2011; 342: d2905.
40. Cohen D. DePuy knew about hip implant’s high failure rate three years before it was recalled. BMJ 2013; 346: f626.
41. Hawkes N. Study confirms metal-on-metal hips are more likely to fail than other devices. BMJ 2012; 344: e2090.
42. Nieuwenhuijse MJ, Nelissen RG, Schoones JW, Sedrakyan A. Appraisal of evidence base for introduction of new implants in hip and knee replacement: a systematic review of five widely used device technologies. BMJ 2014; 349: g5133.
43. Kesselheim AS, Rajan PV. Regulating incremental innovation in medical devices. BMJ 2014; 349: g5303.

Auteurs

  • dr P.H.Th.J. Slee, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie