Medische hulpmiddelen

Binnen de EU zijn medische hulpmiddelen op basis van toenemend risico samenhangend met het beoogde gebruik ingedeeld in vier klassen (I, IIa, IIb en III).2-4 Uitgangspunten voor dit classificatiesysteem zijn onder meer de wijze waarop het middel wordt gebruikt (komt het in het lichaam en zo ja, waar?), de tijdsduur dat de patiënt aan het hulpmiddel wordt blootgesteld en de grootte van de risico’s voor de patiënt als het hulpmiddel faalt.2-4
Klasse I-hulpmiddelen. Voorbeelden van hulpmiddelen die in klasse I vallen, zijn een stethoscoop, een ziekenhuisbed, een gipsverband en een wondpleister. Deze hebben een laag risico voor de patiënt. Het is niet noodzakelijk dat er een externe kwaliteitskeuring wordt verricht. De fabrikant beoordeelt zelf of het hulpmiddel aan de gestelde eisen voldoet en bepaalt dus zelf of er een ’Conformité Européenne’ (CE)-markering (zie verder) wordt aangebracht. Dit geldt niet als het om een steriel klasse I-hulpmiddel of een hulpmiddel met een meetfunctie gaat. Van het eerder genoemde aantal van 500.000 medische hulpmiddelen in de EU valt ongeveer twee derde in klasse I.
Klasse IIa-, IIb- en III-hulpmiddelen.  Klasse IIa-hulpmiddelen zijn bijvoorbeeld een contactlens, een injectienaald en een gehoorapparaat. Klasse IIb-voorbeelden zijn een anesthesie- of radiotherapie-apparaat, een bloedtransfusiezak en botcement. Tot klasse III behoren onder meer een hartkatheter, een oplosbare hechting en een spiraaltje. Bij deze klassen is betrokkenheid en een beoordeling door een keuringsinstituut (aangemelde instantie, zie verder) verplicht.4 In dit artikel zal met name aandacht zijn voor klasse III-hulpmiddelen.

In deze paragraaf worden voorbeelden van incidenten gegeven binnen en buiten de EU, met name van klasse III-hulpmiddelen, uit verschillende medische disciplines. In sommige gevallen hebben deze incidenten geleid tot het uit de handel nemen van het hulpmiddel of het inperken van de indicatie.5
Amalgaam.  In veel landen is amalgaam als restauratiemiddel in de tandheelkunde in onbruik geraakt vanwege het mogelijke risico op (neuro)toxische effecten door het kwikbestanddeel. Of er schadelijke gevolgen van amalgaam zijn, kan niet adequaat worden onderbouwd met gegevens uit wetenschappelijk onderzoek. Het is eveneens de vraag of andere vulmaterialen (bv. composiet ofwel kunststofmateriaal) niet schadelijk zijn voor de gezondheid.6
Björk-Shiley-hartklepprothese.  Deze hartklepprothese, waarvan er in totaal circa 86.000 zijn geïmplanteerd, werd in 1986 van de markt gehaald.7 Al in 1978, tijdens de testfase, werd de eerste breuk van de uitstroombeugel gerapporteerd. De breuk leidt tot het losschieten van de klepschijf en heeft de dood tot gevolg tenzij snel chirurgisch wordt ingegrepen. De fabrikant Shiley heeft tevergeefs verschillende pogingen ondernomen om het ontwerp van de klep te verbeteren. De dragers van deze hartkleppen werden officieel over de problemen geïnformeerd in 1992. Pas tien jaar nadat deze hartklepprothesen niet meer mochten worden geïmplanteerd, kwamen de eerste publicaties met adviezen voor behandelaars.7 Het incident heeft in de VS bij minstens 619 patiënten plaatsgevonden van wie twee derde overleed.8
Geleidingsdraden cardioverter-defibrillator.  De cardioverter-defibrillator van de firma Medtronic werd in 2004 door de Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd, zonder dat er onderzoeksgegevens van het hulpmiddel bij mensen bekend waren. Drie jaar later werd duidelijk dat er een risico was op breuken in de geleidingsdraad van de defibrillator. Dit veroorzaakte verlies van functie. Pas in oktober 2007 toen er al ongeveer 268.000 exemplaren waren verkocht (waarvan het grootste deel waarschijnlijk is geplaatst), na 665 breuken in de geleidingsdraad en mogelijk vijf overlijdensgevallen door dit defect, werd het product van de markt gehaald.9
Geleidingsdraden van ’Riata and Riata ST’ voor een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) bleken problemen met de isolatielaag te hebben. Hierdoor ontstond een risico op dysfunctioneren van de defibrillator en overlijden van patiënten.10 Eind 2011 werden deze draden door de fabrikant van de markt gehaald. Er waren destijds meer dan 227.000 exemplaren gedistribueerd.11 Toen het hulpmiddel van de markt werd gehaald, waren er nog 79.000 dragers van dit hulpmiddel.11
Applicator Implanon®. Een aantal jaren geleden verschenen berichten in de media over vrouwen die ondanks het gebruik van het etonorgestrelbevattend implantaat zwanger waren geworden. De oorzaak hiervan zou liggen in het onzorgvuldig inbrengen van het implantaat met de applicator. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) berichtte in 2004 dat het anticonceptiemiddel veilig en effectief is, mits het wordt ingebracht volgens de aanwijzingen in de productinformatie.12
Metaal-op-metaalheupprothesen.  Bij metaal-op-metaalheupprothesen zijn de kop en de kom gemaakt van een metaallegering. Deze prothesen zijn in 1997 op de Europese markt gekomen. Uit deze prothesen kunnen metaalionen vrijkomen, waardoor het bot en het weefsel dat het implantaat en het gewricht omgeeft, kan worden beschadigd. Dit kan lokale effecten op de spieren en het bot veroorzaken, maar uiteindelijk ook systemische effecten.13 In het rapport ’National Joint Registry for England and Wales’ zijn gegevens verzameld over het uitvalspercentage van heupprothesen. De analyse van die gegevens toonde dat na zeven jaar het gemiddelde uitvalspercentage bij zogenoemde ’resurfacing’-prothesen, waarbij de eigen kop wordt verkleind en de prothese over de restkop wordt geplaatst, 11,8% was en bij totale metaal-op-metaalheupprothesen 13,6%, terwijl dat bij implantaten van heupprothesen van andere materialen 3,3 tot 4,9% bedroeg.13 14 In 2010 waarschuwde de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) voor de nadelen van metaal-op-metaalheupprothesen en in januari 2012 raadde zij het gebruik van deze prothesen af.15 In mei 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een rapport hierover uitgebracht en adviezen gegeven aan de minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) en de minister heeft dit rapport aan de Tweede Kamer voorgelegd.16
Siliconenborstimplantaten. In 2006 was er een incident met siliconenborstimplantaten.17 De Amerikaanse consumentenorganisatie Public Citizen (tevens uitgever van ons Amerikaanse zusterblad Worst Pills Best Pills) beweerde dat een voormalige medewerker van een fabrikant van siliconenborstimplantaten de FDA op de hoogte had gebracht over het achterhouden van veiligheidsgegevens over onder meer lekkage van de implantaten.17 De FDA heeft naar aanleiding van die informatie geen maatregelen genomen.17
In maart 2010 werden zogenoemde ’Poly Implant Prothèse’ (PIP)-borstimplantaten van de Europese markt gehaald nadat de Franse regering had vastgesteld dat de siliconengel, die vanaf 2001 in PIP-implantaten zat, niet voor medisch gebruik was goedgekeurd.18 19 In 2012 blijkt uit Nederlandse gegevens dat een derde van de patiënten te maken krijgt met lekkende PIP-implantaten.19
Stent-systeem met ballonkatheter.  Eind 2011 vroeg Public Citizen de FDA de toestemming in te trekken voor het gebruik van een ’Wingspan Stent System with Gateway PTA balloon catheter’ (PTAS) naar aanleiding van de resultaten van een gerandomiseerd onderzoek.20 In dit onderzoek werden 451 hoogrisicopatiënten met intracraniële arteriële stenose gerandomiseerd naar plaatsing van de Wingspan Stent gecombineerd met een intensieve medicamenteuze behandeling (acetylsalicylzuur en (clopidogrel.  gedurende 90 dg., incl. leefstijlmaatregelen) of naar alleen een intensieve medicamenteuze behandeling.
De behandeling met PTAS resulteerde in een tweeënhalf maalhoger risico op een beroerte of overlijden binnen 30 dagen na de interventie (14,7% vs. 5,8%).20 Als reactie op dit onderzoek perkte de FDA het indicatiegebied voor deze stent in.21

Er bestaan grote verschillen tussen de EU en de VS wat betreft de procedure voor de marktintroductie. In de EU worden, in vergelijking met de VS, medische hulpmiddelen eenvoudiger toegelaten tot de markt.22
Marktintroductie medische hulpmiddelen in de EU. Om een medisch hulpmiddel toe te laten tot de Europese markt hoeft een fabrikant alleen veiligheid en ’performance’ aan te tonen.22 23 Performance, letterlijk prestatie, wordt niet duidelijk gedefinieerd in de regelgeving, maar kan het beste worden vertaald als ’geschiktheid voor het beoogde doel’ (intended purpose). Hieraan wordt voldaan als het hulpmiddel werkt zoals het is bedoeld, waarbij de voordelen van het medische hulpmiddel zwaarder wegen dan de verwachte risico’s. De toelating tot de markt vindt plaats na de toekenning van een conformiteitsverklaring, zichtbaar door de CE-markering op het product, die wordt afgegeven door een zogenoemde aangemelde instantie ofwel ’Notified Body’ (zie hieronder).22 De aangemelde instanties eisen geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid uit gerandomiseerd onderzoek.22 Als er al een gerandomiseerd onderzoek is begonnen, is de steekproef veelal klein en is de vervolgduur kort. In dat opzicht kan worden gesteld dat de wet- en regelgeving op het gebied van medische hulpmiddelen achterloopt bij die van geneesmiddelen.

Aangemelde instanties. Voor alle klassen, behalve klasse I, wordt goedkeuring van een medisch hulpmiddel voor de hele EU rechtstreeks afgehandeld door een aangemelde instantie. Dit zijn in de EU ongeveer 80 door de overheid (in Nederland door het ministerie van VWS) aangewezen particuliere keuringsinstituten die moeten beoordelen of medische hulpmiddelen aan de daarvoor geldende Europese richtlijnen voldoen. Een fabrikant is vrij om te kiezen tussen aangemelde instanties in de EU om een conformiteitbeoordelingsprocedure uit te laten voeren. Aangemelde instanties hebben als bevoegdheden het verlenen, het schorsen en het definitief intrekken van het toegekende CE-certificaat.22 Ze variëren in omvang, deskundigheid en graad van gestrengheid bij de beoordeling en ze hebben in de regel geen artsen in dienst.22
Onderzoek. In de wet- en regelgeving voor medische hulpmiddelen zijn de onderzoeksmethoden waarop het oordeel van de aangemelde instantie wordt gebaseerd, vermeld: type-ontwerponderzoek, type-testonderzoek en toezicht tijdens de fabricage.2 Een ontwerpbeoordeling wordt gedaan indien er duidelijke normen en regels als onderbouwing zijn gehanteerd bij de fabricage. Bij testonderzoek wordt een product aan diverse experimenten onderworpen. Bij toezicht tijdens de fabricage worden onderdelen van het fabricageproces beoordeeld.2 De klasse waarin een medisch hulpmiddel valt, bepaalt welke onderzoeksmethoden mogelijk of minimaal verplicht zijn.
CE-markering. Bij goedkeuring van een medisch hulpmiddel geeft de aangemelde instantie een conformiteitsverklaring (CE-markering) af. Bij klasse I-hulpmiddelen, behalve de steriele hulpmiddelen of de hulpmiddelen met een meetfunctie, is geen aangemelde instantie betrokken. De CE-markering geeft aan dat een product voldoet aan de in EU-verband gestelde eisen voor veiligheid en prestatie. Het is beslist geen keurmerk. Een viercijferige code achter de CE-markering geeft aan door welke aangemelde instantie het hulpmiddel is beoordeeld. De CE-markering biedt toegang tot de volledige Europese markt voor medische hulpmiddelen.23
Toezicht. In elke EU-lidstaat is een overheidsinstantie aanwezig, een bevoegde autoriteit, die inspecties bij bedrijven van medische hulpmiddelen kan uitvoeren om de productieprocessen en de fabricagenormen te beoordelen en de technische gegevens te onderzoeken.21 De instantie varieert echter sterk van land tot land. Zo kan het voorkomen dat de toezichtsfunctie wordt uitgevoerd door een apart instituut of dat deze functie is geïntegreerd in de registratieautoriteit van geneesmiddelen van een land.22 In Nederland is de bevoegde autoriteit de IGZ.
Marktintroductie medische hulpmiddelen in de VS. De toelating van medische hulpmiddelen tot de Amerikaanse markt valt onder de verantwoordelijkheid van de FDA. Er zijn twee procedures voor markttoelating, namelijk de ’premarketing approval’ (PMA)-procedure en de verkorte procedure, het zogenoemde 510-(k)-programma.22 24 Voor klasse I-hulpmiddelen zijn dergelijke procedures niet noodzakelijk en gelden alleen algemene controles, bijvoorbeeld op steriliteit.
PMA-procedure. Bij de PMA-procedure zijn fabrikanten verplicht hun medische hulpmiddel te onderwerpen aan klinisch onderzoek, meestal één gerandomiseerd onderzoek, om te bewijzen dat het veilig en effectief is voor het beoogde gebruik. Deze procedure is van toepassing voor nieuwe hoogrisicohulpmiddelen.22 In vergelijking met de Europese beoordeling is deze procedure strenger en komen hoogrisicohulpmiddelen daarom ongeveer twee tot drie jaar later beschikbaar in de VS. Het komt nogal eens voor dat hulpmiddelen die in de EU zijn toegelaten, in de VS worden geweigerd (zie kader hieronder).25
Verkorte procedure. In de VS worden veel klasse III-hulpmiddelen vrijgegeven voor de markt via de verkorte procedure.23 Nieuwe hulpmiddelen worden daarin vergeleken met een al goedgekeurd medisch hulpmiddel waarmee al langer ervaring is opgedaan. De fabrikant dient alleen te bewijzen dat het nieuwe hulpmiddel gelijkwaardig is aan een hulpmiddel dat reeds op de markt is. Vooral fabrikanten staan de verkorte procedure voor, aangezien naar hun oordeel een langere procedure het commerciële resultaat nadelig beïnvloedt en een rem op innovaties vormt. Thans doorloopt slechts 1% van de medische hulpmiddelen de PMA-procedure.26
In een groot onderzoek bleek dat van de hulpmiddelen die door de FDA van de markt waren gehaald, de meeste daarvan een verkorte procedure hadden doorlopen.27 Bij 71% van de 113 hulpmiddelen die van de markt werden gehaald in een periode van vijf jaar, was bij de introductie een verkorte procedure gevolgd. Deze procedure werd toegepast, omdat deze middelen niet als een hoogrisicohulpmiddel waren beoordeeld, omdat ze al leken op een bestaand hulpmiddel. En 7% van deze middelen was vrijgesteld van een beoordeling.27

Wel in de EU maar niet in de VS toegelaten medische hulpmiddelen.
In 2012 publiceerde de FDA een rapport waarin een overzicht werd gegeven van twaalf medische hulpmiddelen die niet tot de Amerikaanse markt zijn toegelaten maar wel tot de Europese markt.25 Een drietal voorbeelden wordt hieronder beschreven.
Pendra bloedglucosemeter. Deze bloedglucosemeter kreeg in 2003 de CE-markering en was in Nederland beschikbaar voor de ’direct-to-consumer’-markt. In een postmarketingonderzoek bij zes patiënten met diabetes mellitus type 1 bleek dat de bloedglucosemeter inaccurate metingen gaf. De bloedglucosemeter werd daarna van de markt gehaald.25 28
Biofield. Dit diagnostische hulpmiddel, waarvan werd geclaimd dat hiermee borstkanker beter kon worden opgespoord dan met mammografie, werd in 1998 goedgekeurd in de EU. De FDA oordeelde op basis van de onderzoeken van de fabrikant dat dit onjuist was. Uiteindelijk heeft de fabrikant besloten het hulpmiddel niet in Europa op de markt te brengen.25
Zephyr. Dit is een eenrichtingsklep die in de long kan worden geïmplanteerd bij patiënten met longemfyseem. Het hulpmiddel was in Europa goedgekeurd als alternatief voor chirurgie. De resultaten van een later onderzoek voor toelating tot de Amerikaanse markt toonden dat Zephyr niet werkzamer was dan chirurgie, maar dat het aanleiding gaf tot meer doden en ernstige complicaties.25 In de EU is Zephyr nog maar in een beperkt aantal landen beschikbaar.

Periode na marktintroductie. Na de registratie van een geneesmiddel vindt fase IV-onderzoek ofwel postmarketingsurveillance plaats om meer te weten te komen over de bijwerkingen. Ofschoon postmarketingonderzoek naar medische hulpmiddelen verplicht is, zijn de resultaten hiervan niet publiekelijk beschikbaar.23 In het gegevensbestand ’European Databank on Medical Devices’ (EUDAMED) hebben de bevoegde autoriteiten toegang tot informatie over fabrikanten, onderzoeksgegevens gerelateerd aan markttoelatingen en details over postmarketingactiviteiten.23 EUDAMED heeft als doel om markttoezicht en transparantie van medische hulpmiddelen te vergroten. EUDAMED is niet toegankelijk voor zorgverleners of patiënten.29

Aangemelde instanties.  De aangemelde instanties zijn commerciële ondernemingen. Deze ondernemingen hebben als belangrijkste doel winst maken.22 23 Het is onduidelijk op basis waarvan de goedkeuring van een medisch hulpmiddel in de vorm van een CE-markering door deze aangemelde instanties wordt verleend. De beoordelingsrapporten zijn geheim.22
Voorts zijn er kwaliteitsverschillen tussen de diverse instanties en de meeste missen de capaciteiten om onderzoeksgegevens deskundig te kunnen beoordelen.22 Hun contractuele relatie met de fabrikant van het medische hulpmiddel houdt een belangenconflict in. Om doelmatig op te treden, moeten zij bereid zijn in te gaan tegen de wensen van de fabrikanten van wie zij financieel afhankelijk zijn. De EU erkent dat het huidige systeem niet ongewijzigd kan blijven functioneren en heeft voorstellen tot veranderingen gedaan (zie verder).

Fasen in de ontwikkeling, de registratieprocedure en de periode na marktintroductie van geneesmiddelen versus medische hulpmiddelen.
De ontwikkeling van geneesmiddelen kent meerdere fasen. Het proces begint met het basale onderzoek. Hieronder wordt verstaan het verwerven van inzicht in de pathofysiologie van ziekten op moleculair en genetisch niveau en onderzoek naar aangrijpingspunten voor geneesmiddelen. Vervolgens komt de preklinische fase, de fase waarin onderzoek plaatsvindt naar de eigenschappen en mogelijk toxische en carcinogene effecten van kandidaatgeneesmiddelen in humane celculturen en bij dieren. Daarna volgt het onderzoek in de klinische fase. Hierin worden vier fasen onderscheiden (Gebu 1996; 30: 63-70). Fase I-onderzoek wordt bij een beperkt aantal (100-200) gezonde vrijwilligers verricht, waarbij vooral het metabolisme, de farmacokinetiek, de farmacodynamiek en de bijwerkingen van het geneesmiddel worden onderzocht. In fase II-onderzoek wordt het geneesmiddel bij een beperkt aantal (200-500) patiënten met de desbetreffende aandoening onderzocht op werkzaamheid. Daarin wordt de werkzaamheid in relatie tot verschillende doseringen en de daarbij optredende bijwerkingen onderzocht. Fase III-onderzoek vindt plaats bij een grote groep geselecteerde patiënten, soms enkele duizenden. Met name door het grote aantal en de wijze van financiering van alle betrokkenen is het fase III-onderzoek uiterst kostbaar. Werkzaamheid, veiligheid en bijwerkingen worden uitgebreider onderzocht en vergeleken met een controlegroep die een placebo of de standaardbehandeling ontvangt. De resultaten van fase III-onderzoek hoeven niet te worden gepubliceerd, maar moeten wel worden opgenomen in registratiedossiers.30 Fase III-onderzoek heeft een beperkte voorspellende waarde voor met name veiligheid en bijwerkingen van het middel bij patiënten in de algemene praktijk, omdat dat een niet-geselecteerde groep betreft en er vaker sprake is van comorbiditeit en comedicatie. Voor medische hulpmiddelen is het geen eis om deze onderzoeksfasen te doorlopen en werkzaamheid aan te tonen in gerandomiseerd onderzoek. Als er al onderzoeken zijn uitgevoerd voor de markttoelating van een hulpmiddel, dan worden deze vaak niet gepubliceerd.
Ten slotte vindt na registratie fase IV-onderzoek ofwel postmarketingsurveillance plaats. Het doel van dit onderzoek is om meer te weten te komen over de veiligheid en de bijwerkingen in de algemene praktijk en ook omtrent de mogelijke toegevoegde indicaties voor aanvullend gebruik. De registratieautoriteiten leggen soms fase IV-onderzoek verplicht op aan een fabrikant. Fabrikanten moeten in Nederland bij registratie een risicomanagementplan indienen, waarin lopende en/of aan te vangen farmacovigilantieonderzoek moet zijn opgenomen. Fase IV-onderzoek staat nog wel eens in dienst van de marketing, terwijl het juist zou moeten worden gebruikt om op adequate wijze inzicht te krijgen in bijwerkingen, interacties en langetermijneffecten. Postmarketingonderzoek blijkt echter vaak niet te voldoen aan internationaal vastgestelde standaarden voor kwalitatief goed onderzoek.31 32 Al met al is het in de praktijk vaak zo dat er onvoldoende registratie is van langetermijnbijwerkingen van geneesmiddelen. Voor medische hulpmiddelen is het uitvoeren van postmarketingonderzoek in de EU en de VS verplicht, maar deze onderzoeken worden vaak niet gepubliceerd.
Nadat een middel op de markt is gekomen, zullen ook meldingen bij bijwerkingencentra bijdragen aan kennis over de veiligheid van een geneesmiddel. Er is geen centraal gegevensbestand waarin de veiligheidsgegevens van medische hulpmiddelen worden verzameld.

Een onderzoek door het British Medical Journal (BMJ) en de ’Daily Telegraph’ heeft zwakke plekken in het EU-registratiesysteem getoond.33 In Slowakije werd bijvoorbeeld een nepaanvraag ingediend voor een metaal-op-metaalheupprothese bij een aangemelde instantie. De heupprothese in deze nepaanvraag had vergelijkbare specificaties als het DePuy ASR XL-heupsysteem. Deze laatste heupprothese was van de markt gehaald vanwege niet-acceptabele uitvalspercentages en het vrijkomen van metaalionen in het lichaam (zie pag. 64).13 Tijdens een gesprek met deze aangemelde instantie werd in het geheim geregistreerd dat de instantie ’aan de kant van de producent’ stond. De aangemelde instantie zag geen bezwaren voor een certificering op grond van dit eerste rapport. Een andere aangemelde instantie in Tsjechië, waar dezelfde aanvraag naar was gestuurd, liet via een vertegenwoordiger weten dat zijn firma geen ’obstakels’ zou opwerpen op de weg naar goedkeuring van het hulpmiddel en dat het ’aan de kant van de fabrikant en zijn producten stond en niet aan de kant van de patiënten’.33 Dit onderzoek wekt twijfel aan de effectiviteit van de maatregelen die de belangen van de patiënten behoren te beschermen. In een begeleidend redactioneel commentaar wordt gesteld dat de huidige EU-regels voor toelating van medische hulpmiddelen ’gefragmenteerd, geprivatiseerd en grotendeels ondoorzichtig zijn: veiligheid wordt onvoldoende gewaarborgd en werkzaamheid helemaal niet’.34
Ontbreken langetermijngegevens. Op het moment dat een medisch hulpmiddel tot de markt wordt toegelaten, zijn er geen langetermijneffecten bekend op het gebied van werkzaamheid, bijwerkingen en complicaties. De aangemelde instanties eisen immers geen gegevens van gerandomiseerde onderzoeken om dit te onderbouwen.22 Bovendien is het huidige postmarketingonderzoek niet transparant of controleerbaar.
Traceerbaarheid, incidenten en aansprakelijkheid. Er is voor medische hulpmiddelen in de EU geen verplicht ’track-and-tracing’-systeem, ofwel traceersysteem, waarmee wordt bedoeld een systeem om een hulpmiddel door middel van codering te kunnen volgen en op te sporen nadat het door de fabrikant is geproduceerd. Het is alleen verplicht dat de fabrikant het hulpmiddel passief volgt. Dat betekent dat als een fabrikant ernstige complicaties ontdekt of verneemt (bv. van gebruikers of artsen), hij deze moet melden bij de bevoegde autoriteit (IGZ). In het geval van complicaties of incidenten moet de fabrikant in overleg met de IGZ maatregelen nemen, zoals het informeren van beroepsbeoefenaren en ziekenhuizen, of het van de markt halen van het desbetreffende product.35 Er is sprake van rechtsonzekerheid in het geval van een incident, bijvoorbeeld bij het falen van een klasse III-hulpmiddel.36 Betekent dit nu dat het hulpmiddel ondeugdelijk is, of dat het onjuist is gebruikt of geïmplanteerd door de arts?

Traceersystemen. Ofschoon een traceersysteem niet verplicht is, werd in 2007 in Nederland een Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI) opgezet.37 Er zijn twee belangrijke redenen voor deze registratie: traceerbaarheid van heup- en knie-implantaten en het spiegelen van praktijk en resultaten aan landelijke gegevens. De totale dekking van de geregistreerde implantaatsoorten was circa 90% in 2011. Vanaf 2012 worden ook andere implantaten in de LROI opgenomen. Intussen heeft de minister van VWS in 2012 besloten een basisregister op te zetten voor alle implantaten. De Nederlandse Vereniging van Plastische Chirurgie achtte eind 2011 het bijhouden van een traceersysteem essentieel en verplicht voor elke kliniek die met implantaten werkt.
Binnen de EU zijn er bovendien plannen voor de invoering van een gegevensbestand, het zogenoemde ’Unique Identification’ (UDI)-systeem. Dit systeem heeft als doel om het rapporteren van incidenten, het uitvoeren van corrigerende maatregelen en postmarketingsurveillance te verbeteren, en de traceerbaarheid van hulpmiddelen te bevorderen. Idealiter wordt dit traceersysteem op Europees niveau ingevoerd. Een belangrijke vraag daarbij is wie er verantwoordelijk is voor de registratie, rapportage en verspreiding van gegevens die hierin moeten worden opgeslagen. Zijn dit de fabrikanten, de bevoegde autoriteiten, of is een andere partij hiervoor verantwoordelijk?
Convenant ziekenhuizen. Inmiddels hebben alle ziekenhuizen inclusief de universitaire ziekenhuizen een convenant gesloten voor een veilige toepassing van medische technologie. Hierin wordt aandacht besteed aan de gehele levenscyclus van medische technologie in het ziekenhuis, van invoering en gebruik tot en met het staken van het gebruik.39
Gedragscode industrie. Er is een gedragscode opgesteld, onder meer namens de Nederlandse Federatie van producenten, importeurs en handelaren van Medische hulpmiddelen (NEFEMED), waarin wordt geregeld hoe de verhouding tussen leveranciers, producenten en afnemers (vaak medisch specialisten) dient te zijn.40 Nefemed is de belangenorganisatie van producenten en importeurs van, en handelaren in medische hulpmiddelen. Wat wel en niet is geoorloofd in het kader van dienstbetoon, wordt uitvoerig beschreven. Ongeveer 60 bedrijven zijn lid en deze genereren gezamenlijk een jaarlijkse omzet van ruim € 900 miljoen. Hiermee vertegenwoordigt Nefemed een belangrijk deel van de Nederlandse markt van medische hulpmiddelen.

Gerandomiseerd onderzoek. Gerandomiseerde onderzoeken vormen de gouden standaard om werkzaamheid te bewijzen. Deze gegevens kunnen nadien van nut zijn voor gezondheidseconomische evaluaties. Op het terrein van cardiologische hulpmiddelen zijn deze onder meer verricht met stents, pacemakers en andere hulpmiddelen die veelvuldig worden gebruikt, maar in de meeste gevallen overheersen niet-gerandomiseerde onderzoeken. Gerandomiseerde onderzoeken zijn niet verplicht voor het verkrijgen van markttoelating. Alleen veiligheid en geschiktheid voor het beoogde doel (performance), maar niet de werkzaamheid, moeten in de context van de CE-markering worden aangetoond. Op het moment dat een medisch hulpmiddel een CE-markering heeft, kan het op de markt worden geïntroduceerd. Vaak wordt een medisch hulpmiddel reeds lang in de klinische praktijk gebruikt, terwijl klinische onderzoeken nog gaande zijn of nog moeten worden opgezet. Werkzaamheid van bepaalde medische hulpmiddelen hangt vaak samen met het gebruik in de praktijk en de daarmee samenhangende leercurve.42 Trainingen en ontwikkeling van vaardigheden kunnen van groot belang zijn voor de effectiviteit van een hulpmiddel. In het bijzonder bij hoogtechnologische ontwikkelingen of bij chirurgische ingrepen is er sprake van een leercurve. Voordat medische hulpmiddelen worden toegelaten tot de markt, zouden werkzaamheid en veiligheid in gerandomiseerde onderzoeken moeten zijn bewezen.42 43
Conflicterende belangen. Bij medische hulpmiddelen komt het nogal eens voor dat de ontwikkelaar van het hulpmiddel en de hoofdonderzoeker dezelfde persoon is. Dit was bijvoorbeeld het geval bij het onderzoek naar de ’Transcatheter Aortic Valve Implantation’ (TAVI).44 Bij de geneesmiddelenindustrie bestaat er een zogenoemd transparantieregister, waarin de financiële banden staan vermeld tussen fabrikanten en beroepsbeoefenaren. Een dergelijk register is ook wenselijk voor de medische hulpmiddelenindustrie.
Economische evaluaties. Sinds halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw vormen economische evaluaties in de gezondheidszorg een belangrijke basis voor een vergoedingsbesluit. Het is daarbij van groot belang dat een producent de (kosten)effectiviteit van een product kan laten zien. Tot op heden is dit vooral toegepast in de geneesmiddelensector, waar het in tegenstelling tot de medische hulpmiddelensector, vaak een vereiste is voor het verkrijgen van vergoeding.
Voorstellen nieuwe Europese regelgeving. De Europese Commissie heeft een voorstel voor nieuwe regelgeving opgesteld voor medische hulpmiddelen45 waarop het Europese Parlement in april 2013 amendementen heeft geformuleerd. Dat conceptrapport bevat in totaal 145 amendementen, onder meer een definitie voor de term performance die tevens het begrip patiëntenvoordeel omvat.46 Ook de noodzaak voor gerandomiseerd onderzoek wordt vermeld.46 In een gezamenlijke kritische reactie op het voorstel van de Europese Commissie hebben het ’European Social Insurance Platform’ (ESIP), het ’Medicines in Europe Forum’ (MiEF), het ’Health care and social benefits for all’ (Association Internationale de la Mutualité (AIM)) en de ’International Society of Drug Bulletins’ (ISDB) aanvullende voorstellen gedaan.47 Vooral ten aanzien van klasse III-hulpmiddelen en implantaten die permanent in het lichaam zullen blijven, zijn fundamentele hervormingen in de wet- en regelgeving noodzakelijk om de gezondheid van patiënten beter te kunnen beschermen tegen ondeugdelijke medische hulpmiddelen of hulpmiddelen van slechte kwaliteit. De kritiek behelst drie belangrijke punten. In de eerste plaats is transparantie gewenst wat betreft de procedure van certificering door aangemelde instanties. In de tweede plaats zouden medische hulpmiddelen uit de hogere risicoklassen voordat ze op de markt mogen worden gebracht, eerst moeten worden beoordeeld in een centrale keuringsprocedure op Europees niveau. Daarbij moeten de veiligheid, werkzaamheid alsmede een positieve balans van werkzaamheid en risico’s zijn onderbouwd met de resultaten van kwalitatief hoogwaardige klinische onderzoeken.48 Gegarandeerd moet worden dat het beoogde gebruik van een medisch hulpmiddel is gebaseerd op de onderzochte indicaties in de klinische onderzoeken, een concept dat thans grotendeels ontbreekt. In de derde plaats moeten de rechten van patiënten worden versterkt en vooral van patiënten die schade hebben geleden. Fabrikanten moeten worden verplicht zich te verzekeren tegen claims van patiënten. Voorts dient er een recht te komen op toegang tot informatie over medische hulpmiddelen die beschikbaar is bij fabrikanten, aangemelde instanties en nationale overheden. De bewijslast dat een medisch hulpmiddel verantwoordelijk is voor schade aan een patiënt, dient niet langer bij de patiënt te liggen maar de fabrikant dient de veiligheid aan te tonen.47