Medicatieafhankelijke hoofdpijn

Epidemiologie. In 2008 was de incidentie van hoofdpijn, uitgezonderd spanningshoofdpijn en migraine, in de Nederlandse huisartsenpraktijk 9,2 per 1.000 patiënten. De prevalentie was 15,4 per 1.000 patiënten. Voor spanningshoofdpijn en migraine waren de incidentie en prevalentie respectievelijk 3,3 en 3,6, en 5,9 en 11,2 per 1.000 patiënten. Secundaire hoofdpijn, waarvan de oorzaak bekend is, zoals koorts en/of infectieziekten, trigeminusneuralgie, gebruik van alcohol en drugs, en tumoren, werd in deze berekeningen niet meegeteld. De exacte incidentie en prevalentie van medicatieafhankelijke hoofdpijn in Nederland zijn niet bekend.2 Op basis van gegevens van 16 Nederlandse huisartsenpraktijken uit 2003 wordt geschat dat de prevalentie van chronische hoofdpijn 3,7% bedraagt en dat bijna tweederde van deze patiënten medicatieafhankelijke hoofdpijn heeft.3

Diagnose. De diagnose medicatieafhankelijke hoofdpijn wordt gesteld op grond van de klachten en het geneesmiddelengebruik, het klinische beeld en eventueel een hoofdpijndagboek. Belangrijke aanwijzingen voor de diagnose medicatieafhankelijke hoofdpijn zijn het gebruik van analgetica die behalve voor hoofdpijn ook voor andere aandoeningen kunnen worden gebruikt, gebruik van zelfzorg- en receptgeneesmiddelen, het minder werkzaam worden van medicatie voor acuut gebruik, en een toename van het geneesmiddelengebruik. Onderzoek is meestal niet noodzakelijk om de diagnose te stellen.1 4 5 Het verdient aanbeveling om in de anamnese te vragen naar de medicatie die de patiënt gebruikt en hoeveel zij of hij hiervan gebruikt.
Een deel van de patiënten met hoofdpijnklachten gaat hiermee niet naar de huisarts en gebruikt wellicht zelfzorggeneesmiddelen, zoals paracetamol en NSAID's.6 NSAID's, afhankelijk van de sterkte en de hoeveelheid per verpakking, zijn niet alleen bij de apotheek, maar tevens bij de drogist verkrijgbaar. Er bestaat geen controle op het gebruik van vrij verkrijgbare geneesmiddelen die door de drogist worden verstrekt. Dit dient in de anamnese te worden nagevraagd. De verstrekking van zelfzorggeneesmiddelen kan (idealiter) in de apotheek worden vastgelegd in het apotheekinformatiesysteem, maar voor de zekerheid dient ook dit in de anamnese te worden nagevraagd.

Klinisch beeld. De aard van de hoofdpijn die zich ontwikkelt bij medicatieafhankelijke hoofdpijn varieert afhankelijk van de hoofdpijn waarvoor een patiënt aanvankelijk geneesmiddelen gebruikte. Patiënten met bijvoorbeeld migraine die overmatig triptanen gebruiken, ontwikkelen een toename van de frequentie van migraineaanvallen of een migraineachtige hoofdpijn: een unilaterale kloppende hoofdpijn met ontregelingen van het autonome zenuwstelsel, zoals maag-darmklachten of overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels, zoals licht en geluid. Patiënten met spanningshoofdpijn die overmatig combinatiepreparaten van analgetica gebruiken, ontwikkelen veelal een constante drukkende en diffuse hoofdpijn. Patiënten met clusterhoofdpijn, een paroxismale hevige en kortdurende unilaterale hoofdpijn, ontwikkelen een migraineachtige hoofdpijn.1 5 Patiënten kunnen bovendien andere klachten hebben, waaronder maag-darmklachten, asthenie, angst, prikkelbaarheid, rusteloosheid en somberheid.5 8

Algemeen. Hoofdpijn wordt ingedeeld in primaire vormen, zonder aanwijsbare oorzaak, zoals migraine, spanningshoofdpijn of clusterhoofdpijn, en secundaire vormen, zoals hoofdpijn geassocieerd met trauma, subarachnoïdale bloeding, intracraniaal neoplasma, infectie of het gebruik of het staken van alcohol en drugs.7

Oorzaken. Mechanismen. Overmatig gebruik van geneesmiddelen tegen acute of chronische hoofdpijn kan medicatieafhankelijke hoofdpijn veroorzaken. In een Noors cohortonderzoek met bijna 50.000 personen, waarbij gegevens over hoofdpijn en medicatie werden verzameld via vragenlijsten, bleek dat het risico op chronische hoofdpijn was verhoogd bij personen die één maand of langer bijna dagelijks analgetica gebruikten (odds ratio OR 7,5 [95%BI=6,6-8,5]).8 Het soort analgeticum werd in de vragenlijst niet gespecificeerd en het is onduidelijk of ook triptanen hierbij zijn inbegrepen. Het risico op medicatieafhankelijke hoofdpijn bij overmatig gebruik van analgetica is het sterkst verhoogd bij patiënten met migraine (OR 10,3 [8,1-13]), hoofdpijn uitgezonderd migraine (OR 6,2 [5,3-7,2]), en in mindere mate bij patiënten met chronische nekpijn (OR 2,6 [2,3-2,9]) en chronische lage rugpijn (OR 3,0 [2,7-3,3]).8
In een cohort van ruim 8.200 patiënten met migraine en minder dan 15 aanvallen per maand was het risico op het ontwikkelen van chronische migraine (≥15 aanvallen/mnd.) vergroot bij gebruik van opiaten (OR 1,98 [1,4-2,22]), waarschijnlijk door hun verslavende eigenschappen.9 In Nederland worden opiaten in de praktijk niet (of nauwelijks) bij deze indicatie toegepast.
Veelvuldig gebruik van triptanen leidt mogelijk tot chronische activatie van serotoninereceptoren in het centrale zenuwstelsel. Op theoretische gronden wordt aangenomen dat dit leidt tot chronische activatie en een verminderde mate van expressie ofwel 'downregulatie', van deze serotoninereceptoren en daarmee tot toegenomen hoofdpijnklachten.5

Dosis en frequentie. In een onderzoek bij 96 patiënten met medicatieafhankelijke hoofdpijn bleek dat bij frequent geneesmiddelengebruik de tijd van een eerste inname tot het optreden van dagelijkse hoofdpijnklachten het kortst was bij triptanen, namelijk circa 1,7 jaar. Voor ergotamine was dit 2,7 jaar en voor andere analgetica, zoals paracetamol en NSAID's, circa 4,8 jaar.11 Ook het aantal giften dat is geassocieerd met de ontwikkeling van medicatieafhankelijke hoofdpijn was het laagst bij gebruik van triptanen, namelijk 18 doses per maand. Voor ergotamine was dit 37 per maand en voor andere analgetica 114 per maand.10

Preventie. Patiënten met primaire hoofdpijnvormen moeten worden geïnformeerd over het risico van overmatig gebruik van analgetica en andere geneesmiddelen bij de behandeling van hoofdpijn.4 Voorschriften, bijvoorbeeld voor (acute) migrainemedicatie, moeten worden gecontroleerd op overmatig gebruik. Bij het aanvragen van herhaalrecepten en het verstrekken ervan moeten artsen en apothekers letten op de frequentie van het gebruik van analgetica en hoofdpijnmiddelen en bedacht zijn op de risico's van medicatieafhankelijke hoofdpijn (Gebu 1997; 31: 13-17). In Nederlandse richtlijnen wordt aanbevolen om met preventieve medicatie te beginnen bij patiënten met migraine die meer dan twee aanvallen per maand hebben,4 11 bij patiënten met drie of meer aanvallen per maand gedurende drie maanden en bij patiënten met ernstige langdurige aanvallen die onvoldoende reageren op aanvalsmedicatie. Voorts geldt dit ook voor patiënten die triptanen, ergotamine, opioïde analgetica of combinatiepreparaten gebruiken op acht of meer dagen per maand, of niet-specifieke analgetica op 12 of meer dagen per maand gedurende minimaal drie maanden.11

Algemeen. Het doel van de behandeling van patiënten met medicatieafhankelijke hoofdpijn is het terugdringen van de frequentie en de ernst van hoofdpijn, het terugdringen van het gebruik van analgetica en hoofdpijnmiddelen, het verbeteren van de respons op snelwerkende en preventieve medicatie, het verminderen van de met medicatieafhankelijke hoofdpijn gepaard gaande invaliditeit en het verminderen van de met hoofdpijn gepaard gaande klachten. Dit kan worden bewerkstelligd door de overmatig gebruikte medicatie te staken, de ontwenningsverschijnselen te behandelen en terugval te voorkomen.

Staken van de medicatie. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd waarin de werkzaamheid is onderzocht van behandelingen gericht op het staken van de hoofdpijnveroorzakende medicatie.
In Nederland wordt geadviseerd de medicatie die verantwoordelijk is voor de chronische hoofdpijnklachten abrupt te staken.4 11 Het is van belang dat patiënten met medicatieafhankelijke hoofdpijn begrijpen dat de wijze waarop zij hun geneesmiddelen gebruiken waarschijnlijk de hoofdpijn veroorzaakt. Ze moeten ervoor worden gewaarschuwd dat het staken van de medicatie in eerste instantie de klachten verergert. De hoofdpijn kan gepaard gaan met misselijkheid, braken, tachycardie, slaapstoornissen, rusteloosheid, angst en nervositeit. Deze klachten kunnen zeer ernstig en belastend zijn. Voorts wordt aangeraden de patiënten te motiveren en te begeleiden.4 Op basis van theoretisch overwegingen kunnen triptanen en niet-opioïde analgetica abrupt worden gestopt omdat ze geen onttrekkingsverschijnselen veroorzaken.
De duur van onttrekkingshoofdpijn, de daarmee geassocieerde autonome symptomen, zoals misselijkheid, en andere klachten, bijvoorbeeld slaapstoornissen, hangt af van het soort medicatie dat wordt gestaakt. In een onderzoek bij 98 patiënten met medicatieafhankelijke hoofdpijn bij wie de medicatie werd gestaakt, bedroeg de duur van onttrekkingshoofdpijn 4,1 dagen bij triptanen, 6,7 dagen bij ergotamine en 9,5 dagen bij andere analgetica.12 Het aantal dagen met symptomen, zoals misselijkheid, braken en slaapstoornissen, was lager bij triptanen dan bij ergotamine en andere analgetica (resp. 1 dag, 2,5 en 2,2 dagen). Algemene verbetering treedt op binnen zeven tot tien dagen in het geval van een triptaan, binnen twee tot drie weken in het geval van een ander analgeticum en binnen twee tot vier weken in het geval van een opiaat.12
De onderliggende vorm van hoofdpijn bepaalt de uitkomst na het staken. Aanwijzingen hiervoor werden gevonden in een retrospectief cohortonderzoek, gebaseerd op de dagboekgegevens van 337 patiënten met een waarschijnlijkheidsdiagnose van medicatieafhankelijke hoofdpijn die gedurende twee maanden werden behandeld door het geneesmiddel te staken zonder dat een andere behandeling voor de hoofdpijn werd gegeven.13 In dit onderzoek was de respons bij patiënten met een eerdere diagnose van migraine beter dan bij patiënten met zowel migraine als spanningshoofdpijn (mediane reductie in hoofdpijnfrequentie 67 vs. 37%) of spanningshoofdpijn alleen of een ander type hoofdpijn (geen afname).13

Behandeling van onttrekkingsverschijnselen. In de NHG-Standaard Hoofdpijn wordt ontraden om het ene analgeticum door een ander te vervangen om hiermee de klachten te behandelen.4 De kans zou bestaan dat bij gebruik van een ander analgeticum of hoofdpijnmiddel de patiënt ook medicatieafhankelijke hoofdpijn ontwikkelt. Hierover zijn echter geen wetenschappelijke gegevens beschikbaar.

Anti-emetica. Patiënten die braken gedurende de periode van staken, kunnen worden behandeld met anti-emetica, zoals domperidon of metoclopramide. Voor de werkzaamheid van deze middelen is bij deze patiënten geen bewijs uit gerandomiseerd onderzoek.

Corticosteroïden. In een gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek bij 100 patiënten (18-70 jr., 26 mannen en 74 vrouwen) met een waarschijnlijkheidsdiagnose medicatieafhankelijke hoofdpijn waarbij de medicatie werd gestaakt (waarvoor ze de eerste drie dagen in een ziekenhuis verbleven), werd de werkzaamheid onderzocht van een aanvangsdosis prednisolon van 60 mg per dag, die geleidelijk werd verminderd over een periode van zes dagen.14 Er was geen verschil tussen de prednisolon- en de placebogroep wat betreft de gecombineerde uitkomstmaat bestaande uit de intensiteit van de hoofdpijn en het aantal dagen hoofdpijn gedurende de eerste zes dagen na staken.14 De resultaten van een ander gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek bij 20 patiënten toonden dat het gebruik van prednisolon 100 mg gedurende vijf dagen de onttrekkingshoofdpijn significant verminderde in vergelijking met placebo.15 Het aantal uren met ernstige of gemiddelde hoofdpijn gedurende de eerste drie dagen na staken was 18,1 met prednisolon versus 36,7 met placebo.15 Voor beide onderzoeken geldt dat de onderzoeksduur kort is en er geen gegevens zijn over de werkzaamheid bij langdurige onttrekkingshoofdpijn. Vastgesteld moet worden dat er onvoldoende bewijs is om onttrekkingsverschijnselen na het staken van de hoofdpijnveroorzakende medicatie te behandelen met prednisolon.

Terugval. Terugval van overmatig medicatiegebruik kan, voortvloeiend uit de eerder genoemde diagnostische criteria (zie kader, pag. 26),1 worden gedefinieerd als frequent gebruik van elke hoofdpijnmedicatie op meer dan 15 dagen per maand gedurende minstens drie maanden na herstel van medicatieafhankelijke hoofdpijn. Om terugval te voorkomen dient de (huis)arts de patiënt volgens de NHG-Standaard Hoofdpijn te begeleiden tijdens en na het staken van de veroorzakende medicatie.4
Een cohort van 96 patiënten (78 vrouwen en 18 mannen, gem. 43 jr.), waarvan 69 (71%) patiënten migraine, 13 (14%) spanningshoofdpijn en 14 (15%) een combinatie van migraine en spanningshoofdpijn hadden, werd gedurende vier jaar gevolgd na abrupt staken van overmatig gebruikte analgetica.17 In totaal kwam terugval voor bij 34 (45%) patiënten, waarvan 32 in het eerste jaar na het staken.16 In ditzelfde cohort bleek dat significant meer patiënten met spanningshoofdpijn (72%) of een combinatie van spanningshoofdpijn en migraine (78%) binnen één jaar een terugval hadden dan patiënten met alleen migraine (22%).16 In een cohort van 101 patiënten was het risico op terugval verhoogd bij mannen (OR 3,9 [1,3-11,6]) en bij de inname van combinatiepreparaten van analgetica (OR 3,8 [1,4-10,3]).17 Bij 89 patiënten met migraine was het risico op terugval significant verhoogd als patiënten meer dan acht hoofdpijnepisoden per maand hadden (OR 1,57 [1,2-3,7]), als de frequentie van de hoofdpijnepisoden na het staken hoger was dan daarvoor (OR 1,48 [1,2-2,9]) en na een groter aantal stakingspogingen (OR 1,54 [1,2-2,1]).18

In een gerandomiseerd niet-geblindeerd onderzoek werden verschillende strategieën vergeleken om medicatieafhankelijke hoofdpijn te behandelen.20 Er werden 120 patiënten met migraine of een waarschijnlijkheidsdiagnose medicatieafhankelijke hoofdpijn ingesloten. Patiënten werden gerandomiseerd naar één van drie behandelingen: advies om met de overmatig gebruikte medicatie te stoppen, óf een poliklinische ontwenningspoging met begeleiding, een prednisolonkuur (60 mg per dag met een afbouwschema van acht dagen) en gepersonaliseerde profylactische medicatie (β-blokkers, amitriptyline, topiramaat of valproïnezuur), óf een ontwenningspoging in het ziekenhuis met begeleiding, een prednisolonkuur (zoals eerder beschreven), parenterale vochttoediening en anti-emetica (metoclopramide i.v. 2 dd 10 mg). Er waren geen verschillen tussen de drie behandelingen. Het succespercentage was circa 75% in de drie groepen.19 In een ander niet-geblindeerd onderzoek werden 56 patiënten gerandomiseerd naar één van drie behandelstrategieën gedurende vijf maanden: poliklinische ontwenning zonder profylactische medicatie, profylactische behandeling (angiotensine II-antagonisten, β-blokkers, gabapentine, tricyclische antidepressiva (TCA's) of valproïnezuur) zonder ontwenning, óf geen nieuwe profylactische medicatie en geen advies om de overmatig gebruikte medicatie te staken (controlegroep).20 De primaire uitkomstmaat was de afname van het aantal hoofdpijndagen per maand na drie en na vijf maanden. Er waren geen significante verschillen tussen de drie groepen na drie (afname duur hoofdpijn resp. 4,2, 7,2, 1,6 dg.) of vijf maanden (afname duur hoofdpijn resp. 4,8, 7,3, 2,1 dg.).20

Trefwoorden: medicatieafhankelijke hoofdpijn, migraine, spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn, paracetamol, ergotamine, NSAID's, opiaten, triptanen

Tabel. Stof- en merknamen.