In het kortLees artikel

Lymfklierkanker door borstprothesen?


Borstimplantaten-geassocieerd grootcellig anaplastisch lymfoom (BIA-ALCL) is op dit moment de enige complicatie van borstprothesen waarbij een causaal verband waarschijnlijk is. Voor borstprothesen met een grove texturering is het risico op BIA-ALCL ongeveer 1 op de 3.000. Voor andere langetermijncomplicaties ontbreekt bewijs, maar ontbreekt ook bewijs voor afwezigheid. Wereldwijde registratie van gegevens van medische hulpmiddelen, waartoe International Consortium of Investigative Journalists een duidelijke aanzet gegeven heeft, geeft meer mogelijkheden voor onderzoek naar complicaties. De wetgeving rond de markttoelating van medische hulpmiddelen zou vanaf mei 2020 binnen de EU worden aangepast. Onder meer de eisen aan de klinische bewijslast, met name de postmarketing surveillance, zijn aangescherpt. De invoering van deze aanpassing is inmiddels met een jaar uitgesteld vanwege de coronacrisis.

  • Breast Implant Associated – Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) is zeldzaam, maar op grond van de Bradford-Hill-criteria is het aannemelijk, dat er een causaal verband is tussen borstprothesen (met grof getextureerd oppervlak) en dit specifieke lymfoom.
  • De registratie van bijwerkingen of complicaties van medische hulpmiddelen (waaronder borstprothesen) is tot op heden onvoldoende gebleken, één van de oorzaken van het ontbreken van voldoende onderzoek van goede kwaliteit.

Grootcellig anaplastisch lymfoom (ALCL) is één van de minst gebruikelijke lymfomen binnen de hematologie. In 1997 werd voor het eerst het bestaan van dit type lymfoom in aanwezigheid van borstprothesen beschreven en een verband gesuggereerd (borstimplantaten geassocieerd ALCL: BIA-ALCL).1 Langzaam nam het aantal case reports en kleinere patiëntenseries toe. In de loop van de tijd werd een associatie met de mate van texturering (ruwheid van het oppervlak) van borstimplantaten duidelijk. 
Sinds de zestiger jaren worden borstimplantaten op steeds ruimere schaal bij patiënten geplaatst.2 Geschat wordt dat nu meer dan 35 miljoen vrouwen borstprothesen dragen.3 Wereldwijd werden in 2017 ruim 1,5 miljoen ingrepen verricht waarbij borstprothesen werden geplaatst.4

Het risico op BIA-ALCL werd aanvankelijk geschat op 1 per miljoen. Inmiddels is deze schatting 1 op 2.832 prothesedraagsters voor borstprothesen met een ruwe texturering. De toename is te verklaren doordat deze schatting nu wordt toegespitst op dit specifieke type prothesen. Ook wordt BIA-ALCL beter herkend door een toegenomen bewustzijn over het verband met borstprothesen.3
Er zijn belangrijke beperkingen bij het schatten van het risico op BIA-ALCL. Het aantal mensen met borstprothesen is per land of wereldwijd niet precies bekend en hetzelfde geldt ook voor het exacte aantal gevallen van BIA-ALCL. Oorzaken hiervoor zijn slechte registratie, onderrapportage, gebrek aan bekendheid, cosmetisch toerisme en angst voor claims. 

Onderzoek in Nederland

In 2006 verscheen een eerste Nederlands patiëntcontrole-onderzoek waarin een associatie tussen het ontstaan van BIA-ALCL en borstprothesen werd vastgesteld.5 In een periode van 12 jaar (1994 tot 2006) werd bij 389 vrouwen de diagnose primair non-Hodgkin-lymfoom van de borst gesteld. Elf van deze vrouwen hadden een grootcellig anaplastisch lymfoom (ALCL) en vijf van deze vrouwen met dit type lymfoom hadden een borstprothese. De auteurs berekenden een odds ratio van 18,2 (95%BI 2,1 tot 1.456,8) voor het ontstaan van dit type lymfoom bij patiënten met een borstprothese ten opzichte van patiënten zonder borstprothese. 

Nederlandse cijfers

In 2018 werden de Nederlandse gegevens van 1989 tot 2016 gepubliceerd.6 De Nederlandse situatie is vrij uniek: in het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA) zijn vanaf 1989 alle PA-diagnoses, dus ook die van lymfomen, geregistreerd. Dit maakte het mogelijk de associatie te onderzoeken.
Tussen 1990 en 2016 waren er 189 vrouwelijke patiënten met een primair non-Hodgkin-lymfoom van de borst. Hiervan hadden 43 vrouwen een grootcellig anaplastisch lymfoom (ALCL). 32 van deze 43 vrouwen hadden borstprothesen, 11 van de 43 hadden geen prothesen. Dit resulteerde in een odds ratio van 421,8 (95%BI 52,6 tot 3.385,2). Deze patiënten kregen een BIA-ALCL na een mediaan interval van 13 jaar (1 tot 39 jaar) na plaatsing van de prothesen. Van de 28 patiënten, van wie het type prothese bekend was, hadden 23 (82%) een prothese met een ruwe textuur en vijf hadden prothesen met microtextuur. In deze serie kwamen geen prothesen met een glad oppervlak voor. Het marktaandeel van de prothesen met een ruwe textuur was 45%. 
De geschatte prevalentie van borstprothesen bij 20- tot 70-jarige vrouwen in Nederland was 3,3%. De prevalentie nam toe met de leeftijd. Het cumulatieve algemene risico op een ALCL in de borst was op 75-jarige leeftijd 0,35 per miljoen vrouwen. Onder vrouwen met één borstprothese was het cumulatieve algemene risico 82 per miljoen op 70-jarige leeftijd. Daaruit kan berekend worden dat per 6.920 vrouwen tot 75 jaar met een borstprothese een dergelijk lymfoom ontstaat.7 De auteurs baseerden de prevalentie van borstprothesen op X-thoraxbevindingen bij 3.000 vrouwen in twee verschillende regio’s in een jaar, op gegevens over de regionale variatie van de prevalentie van borstprothesen bij het Nationale Borstkanker screeningsprogramma en de verkoopcijfers over de periode 2010 tot 2015.7 Dit waren de enige cijfers die in Nederland over de verkoop van borstprothesen beschikbaar waren. 

Post-marketing onderzoek 

In 2011 waren er volgens een schatting van de ‘Food and Drug Administration’ (FDA) 100 tot 250 gevallen van BIA-ALCL. De FDA concludeerde dat uit onderzoek blijkt dat het absolute risico op BIA-ALCL bij borstprothesen weliswaar zeer laag is, maar toch verhoogd ten opzichte van vrouwen zonder borstprothesen.8
Inmiddels zijn er verschillende onderzoeken gepubliceerd naar de associatie tussen borstprothesen en BIA-ALCL. Een samenvatting van deze onderzoeken staat in tabel 1. 

Tabel 1.Samenvatting van onderzoek naar associatie borstprothesen en BIA-ALCL.

Auteurs en publicatiejaar

Periode

Met prothese/ zonder

Gemiddelde leeftijd (jaar)

Blootstelling prothese (jaar)

Soorten prothesen

BIA-ALCL per aantal prothesen

Odds ratio BIA-ALCL met/ zonder prothese

de Jong et al. 20085

1990 - 2006

5/6

40 (24-68)

1, 3, 4, 13 en 23

niet vermeld

niet gegeven

18,2

de Boer et al. 20186

1990 - 2016

32/11

56 (29-73)

13 (1-39)

28/32 soort bekend; 23 = 82% macro-getextureerd

1: 6.920 over alle soorten prothesen

421,8

Doren et al. 20179

1996 - 2015

100

53,2 ± 12,3

10,7 ± 4,6

alleen getextureerd, geen gladde

1: 30.000

67,6

Anna Loch et al. 201710; Magnusson et al. 201911

2007 - 2018

81

48 (22,4 - 78,5)

7,58 (0,5 - 25)

65/81 slechts één prothese; 16/81 patiënten 45 prothesen

zeer ruw: 1 : 2.832; ruw: 1 : 3.345;
minder ruw:
1 : 86.029

 

FDA per 06/07/2019; VS + global12

tot half 2019

573

53 (27-90)

8 (0-34)

411/573 bekend; 385/411 = 94% getextureerd

mogelijk onderrapportage, dubbelrapportage, totaal aantal patiënten met prothesen onbekend

 

 

Australië en Nieuw-Zeeland

Uit deze landen zijn nauwkeurige gegevens bekend, waarover in 2017 voor het eerst werd gerapporteerd.10 Recent rapporteerde deze groep een update. Tussen 2007 en 2018 werd dit lymfoom in combinatie met verschillende typen borstprothesen bij 81 patiënten vastgesteld.11 De gemiddelde leeftijd ten tijde van het lymfoom was 48 jaar. De gemiddelde blootstellingstijd aan prothesen was 7,6 jaar. Prothesen met een ruwere texturering hadden een hoger risico op dit type lymfoom. 16 patiënten waren aan meer dan een prothese blootgesteld voor zich een lymfoom ontwikkelde. In totaal waren in deze groep 45 prothesen geïmplanteerd. 65 patiënten hadden slechts eenmalig prothesen gekregen. 
Op basis van de verkoopcijfers van 1999 tot 2015, aangeleverd door de industrie, werd het prothese-specifieke risico berekend. Voor micropolyurethaan gecoate prothesen (zeer ruwe texturering)(graad 4) was dat 1 op 2.832 (95%BI 1.582 tot 5.673) prothesedragers, voor prothesen met een ruwe texturering was dit (Biocell, Allergan)(graad 3) 1 op 3.345 (95%BI 2.475 tot 4.642), en voor minder ruw getextureerde borstprothesen (Siltex, Mentor)(graad2), was dat 1 op 86.029 (95%BI 15.440 tot 1.301.759).11

Wereldwijd

In een Amerikaans onderzoek werd een risico op BIA-ALCL gevonden van 1 op de 30.000 voor alle prothesetypen.9 Dit is duidelijk lager dan de eerdere cijfers, maar ook minder betrouwbaar. De gegevens van de Amerikaanse FDA zijn én uit de Verenigde Staten (VS) én uit de rest van de wereld.9 Inmiddels zijn vele series patiënten beoordeeld en zijn gegevens gerapporteerd uit Frankrijk13, Italië14, Nederland, Engeland15, Australië en de VS. 
Het is opvallend, dat weinig casussen met BIA-ALCL vanuit Latijns-Amerika (namelijk 7) zijn gerapporteerd.16 Ook bij vrouwen van Aziatische en Afrikaanse afkomst is het voorkomen zeer zeldzaam.17 Verschillende oorzaken zijn mogelijk: onvoldoende bekendheid met de ziekte, inadequate rapportage, verschillen in etniciteit en genetische predispositie.


De Bradford-Hill-criteria, toegepast op resultaten uit onderzoek naar de associatie tussen borstprothesen en lymfoom (tabel 1), onderbouwen de aanname dat BIA-ALCL wordt veroorzaakt door specifieke borstprothesen.18 De uit negen punten bestaande criteria worden gebruikt om te onderzoeken of aspecten van een associatie aanwijzingen geven voor een causaliteit.19

Punt 1: Sterkte van het verband

In verschillende onderzoeken is een verband gelegd tussen borstprothesen en BIA-ALCL. Aanvankelijk gold dit voor alle typen prothesen, maar later werd dit toegespitst op de ruw getextureerde en nog later op subgroepen binnen de groep van deze borstprothesen (tabel 1). Wanneer de resultaten worden beperkt tot die gevallen waarbij de chirurgische voorgeschiedenis volledig bekend is, blijkt geen enkele casus met BIA-ALCL voor te komen bij een gladde prothese.9 Punt 1 van de Bradford-Hill-criteria stelt dat hoe sterker de associatie is, hoe groter de kans op causaliteit. Een ruwe schatting op basis van epidemiologische gegevens en verkoopcijfers in deVS, Nederland en Australië van het risico op BIA-ALCL ligt tussen 1 op de 1.000 en 1 op de 30.000 prothesedraagsters bij getextureerde prothesen. 

Punt 2: Consistentie

Wanneer een observatie herhaaldelijk wordt gezien bij verschillende populaties en onder verschillende omstandigheden, is dit een aanwijzing voor een causaal verband. In verschillende landen en leeftijdsgroepen komen BIA-ALCL’s voor en met name bij de hoogste graad van texturering. Wel valt op, dat tot nu toe weinig gevallen zijn gerapporteerd vanuit Zuid-Amerika, Azië en Afrika. 

Punt 3: Specificiteit

Dit type lymfoom komt ook voor bij vrouwen zonder borstprothese, maar dat is zeer zeldzaam. Het lijkt er dus op dat ALCL vooral voorkomt bij vrouwen met borstprothesen. In de VS is in één onderzoek een odds ratio gevonden van 67,6 bij getextureerde borstprothesen. Deze odds ratio is gebaseerd op een geschatte incidentie van niet-borstprothese geassocieerde ALCL van de borst van 3 op de 100 miljoen. De incidentie van BIA-ALCL is 2 op de 1 miljoen persoonsjaren.9 In Nederland werd in een onderzoek voor alle typen prothesen een odds ratio gevonden van 18,2 (95%BI 2, tot -156,8).5 In een later onderzoek werd een nog grotere odds ratio gevonden, namelijk 421,8 (95%BI 52,6 tot 3.385,2).6

Punt 4: Relatie in de tijd

Als een BIA-ALCL optreedt, is dat in het algemeen 8-10 jaar na het plaatsen van een prothese (tabel 1). Het gevolg vindt dus plaats na de oorzaak, een voorwaarde voor een causaal verband. Wanneer een patiënt meerdere prothesen heeft gehad (in het Australische onderzoek 16/81 = 20%) is het moeilijker het nauwkeurige interval aan te geven.

Punt 5: Dosisresponsrelatie

Naarmate de texturering en het oppervlak van de prothesen toenamen, nam het aantal BIA-ALCL’s toe. Dit is met name duidelijk in het Australische onderzoek.11

Punt 6 en 7: Plausibiliteit en coherentie

Causaliteit is aannemelijker als er een biologische verklaring is voor een effect, en als deze verklaring in lijn ligt met de algemene kennis over het onderwerp. BIA-ALCL ontstaat waarschijnlijk door een chronische ontsteking in de borst waardoor het immuunsysteem, en daarmee de T-lymfocyten, wordt gestimuleerd. Mogelijke triggers hiervoor zijn siliconenpartikels of antigene prikkels van bacteriën groeiend in een biofilm op borstprothesen. Het ontstaan van deze biofilm is aangetoond bij borstprothesen. Aangetoond is ook dat siliconen kunnen migreren uit de prothese naar buiten. Er zijn zelfs door het hele lichaam siliconenpartikels gevonden.20 Aangenomen wordt, dat ruwe en grote oppervlakten meer gelegenheid bieden voor bacteriën zich te nestelen dan gladde oppervlakken. Chronische stimulering van de antilichamen over een langere periode kan leiden tot een transformatie van T-lymfocyten en ontwikkeling van BIA-ALCL. Er zijn daarbij ook aanwijzingen voor een genetische predispositie.21

Punt 8: Experimenteel bewijs

Uit onderzoek blijkt dat de getextureerde prothesen met grotere oppervlakten een grotere mate van bacteriële verontreiniging en lymfocytenactivering hebben. Tussen de bacterielast en het aantal geactiveerde lymfocyten bestaat een lineaire relatie.22 Dit maakt een causale relatie tussen borstprothesen en BIA-ALCL aannemelijker. 

Punt 9: Analogie

Er zijn meerdere vergelijkbare cases beschreven van ALCL bij andere implantaten, zoals bij dentale implantaten23, een metalen plaat bij een tibiafractuur24, en bij getextureerde gluteale prothesen25, 26.


Bepaalde typen borstprothesen van de markt

Op basis van de zogenoemde ‘Implant files’ (zie Achtergrondinformatie) adviseerden de Franse gezondheidsautoriteiten eind november 2018 als eerste om de getextureerde borstprothesen te vervangen door gladde vanwege het risico op BIA-ALCL.27,28 De implant files zijn gepubliceerd door het ‘International Consortium of Investigative Journalists’ (ICIJ) en bevatten gegevens over de schade die door medische implantaten wordt veroorzaakt 29. Naar aanleiding van het advies van de Franse gezondheidsautoriteiten haalde de fabrikant dit type in Frankrijk en uiteindelijk wereldwijd van de markt. De FDA vroeg in juli 2019 als laatste de fabrikant de zeer ruw getextureerde borstprothesen uit de handel te nemen. Als reden gaven zij dat van de 573 gevallen met BIA/ALCL 481 een zeer ruw getextureerde prothese betrof. Van de 33 sterfgevallen van BIA-ALCL was bij 13 het type prothese bekend en daarvan hadden 12 een zeer ruw getextureerde prothese. In de VS is het marktaandeel van ruwe borstprothesen nu 10%, in Europa en de rest van de wereld is dat meer dan 80%.30
Mede op grond van de gerezen problemen rondom de borstimplantaten is inmiddels de wetgeving rondom medische hulpmiddelen aangepast. De strengere eisen die met deze zogenoemde ‘Medical Devices Regulation’ worden doorgevoerd zullen binnenkort uitgebreid worden besproken in een Ge-Bu-artikel. Met name de eisen aan de klinische bewijslast, zoals de postmarketing surveillance, zijn aangescherpt.

Informatie voor patiënten

Inmiddels heeft in de VS de FDA strikte eisen gesteld aan de informatie die met patiënten die een prothese overwegen, besproken moet worden. Dit betreft onder andere een gestandaardiseerde checklist als onderdeel van het proces voor geïnformeerde toestemming. De actuele risicocijfers voor BIA-ALCL, overall en voor specifieke prothesen, gebaseerd op literatuur, registers en rapportages, vormen een onderdeel van deze patiënteninformatie.31 In Nederland gebruiken plastisch chirurgen een vergelijkbare patiënteninformatie.32


Vanaf de late jaren zeventig wordt over de veiligheid van borstprothesen gediscussieerd, en met name over het risico op systemische aandoeningen, zoals auto-immuunziekten en kanker. De veiligheid van borstprothesen is tot nu toe niet adequaat onderzocht.33,34,35,36 Ook zijn er van de verschillende typen prothesen geen betrouwbare gegevens over frequentie en aard van lokale complicaties, zoals lekken, scheuren en kapselvorming. Over de klinische effectiviteit van de verschillende typen borstprothesen, zoals slagingspercentage bij een eerste plaatsing, levensduur en revisiepercentage, is eveneens weinig bekend.

PIP-schandaal
Tussen 1990 en 2006 werden borstprothesen van de Franse fabrikant PIP gebruikt, gevuld met niet voor medische toepassingen bedoelde, industriële siliconengel. De indruk bestond dat deze prothesen vaker dan andere moderne siliconenborstprothesen scheurden en lekten met onder meer irritatie en ontsteking als gevolg. Deze borstprothesen werden zowel in de cosmetische als in de reconstructieve chirurgie toegepast en werden ook door gerenommeerde klinieken gebruikt. Het schandaal legde de fundamentele zwakheden van het Europese systeem van markttoezicht bloot.37

Tijdelijke stop op plaatsing siliconengelprothesen

Het ontbreken van nauwkeurige cijfers over de veiligheid en effectiviteit resulteerde tussen 1992 en 2006 in een tijdelijk verbod op de cosmetische toepassing van siliconengelprothesen door de FDA (zie Achtergrondinformatie). Op basis van de beschikbare gegevens liet de FDA in 2006 borstprothesen weer op de markt toe, zij stelden echter de eis dat grotere postmarketingonderzoeken zouden worden uitgevoerd. Deze onderzoeken moesten ongeveer 100.000 patiënten insluiten en een follow-up hebben van ten minste 10 jaar.38

Onderzoek naar langetermijneffecten

Vanaf 1999 concluderen verschillende auteurs, dat er geen associatie is tussen borstprothesen en systemische aandoeningen. In geen enkele conclusie wordt BIA-ALCL genoemd (tabel 2). Vanwege het ontbreken van voldoende gegevens kunnen chirurgen vrouwen geen betrouwbare informatie geven over de langetermijncomplicaties van de verschillende borstprothesen.

Tabel 2.Uitgebreidere studies of samenvattingen van studies naar langetermijneffecten van borstprothesen.

Auteurs

Publicatiejaar

Type prothese

Type onderzoek

BIA-ALCL

Kwaliteit onderzoek

Bondurant et al.39

1999

siliconen borstprothesen met siliconengel of zoutoplossing

veiligheid implantaten

niet genoemd

review, lage kwaliteit van de ingesloten studies

Balk et al.40

2016

siliconen borstprothesen met siliconengel

langetermijneffecten op de gezondheid

terloops genoemd, maar geen casus

review, lage kwaliteit van de ingesloten studies

Rocco et al.41

2016

verschillende typen siliconenborst-prothesen

gerandomiseerd

te korte follow-up

zeer lage kwaliteit

Coroneos et al.42

2019

siliconen borstprothesen met siliconengel of zoutoplossing

post-marketing

te korte follow-up, onjuiste gegevens

lage kwaliteit

 

Review van Bondurant et al39

In 1999 verscheen een samenvatting van alle literatuur (1.078 artikelen) met de conclusie dat bewijs ontbrak dat systemische aandoeningen vaker voorkwamen bij vrouwen met borstprothesen.39 Bij deze conclusie maakten de auteurs echter forse kanttekeningen. Zij wezen op het ontbreken van representatieve steekproeven van de juiste populatie, ontbreken van informatie over de kenmerken van de prothesen en ontbreken van nauwkeurige en betrouwbare opsporing van complicaties (tabel 2). De conclusie van de auteurs was dat afwezigheid van bewijs voor complicaties, nog geen bewijs is voor afwezigheid.39

Veel aanpassingen zonder voorafgaand onderzoek

Het viel de auteurs van de review op dat siliconenborstprothesen na de introductie in 1962 op vele fronten waren aangepast, bijvoorbeeld van de texturering van het kapsel en de vulling van de prothesen. Voor zover de auteurs konden nagaan waren deze aanpassingen, die zeer verschillende effecten zouden kunnen hebben, ingevoerd met weinig tot geen voorafgaand onderzoek naar biologische of klinische effecten.39

Meta-analyse van Balk et al40

In 2016 verscheen een meta-analyse van meer dan 5.000 artikelen over onderzoeken naar siliconengelbevattende borstprothesen.40 De auteurs gaven aan dat geen conclusie was te trekken over een associatie tussen borstprothesen en gezondheidsuitkomsten op lange termijn vanwege het ontbreken van voldoende grote onderzoeken.

Cochrane-review uit 201641

In diezelfde periode verscheen een Cochrane-review van vijf gerandomiseerde onderzoeken, het totale aantal tot dan toe.41 In deze onderzoeken waren in totaal 202 patiënten ingesloten. Dit kleine aantal staat in schril contrast met de miljoenen patiënten die een borstprothese kregen. De auteurs concluderen dat de vijf onderzoeken zeer laag van kwaliteit waren door de methodologische beperkingen. Hieruit kon geen definitieve conclusie worden getrokken.

Het door de FDA geëiste onderzoek (Coroneos et al)42

In 2019 werd het resultaat van het vereiste postmarketingonderzoek beschreven. Deze studies startten in 2007 en bijna 100.000 patiënten werden geïncludeerd. Er waren twee cohorten, elk met een verschillend type prothese, die zeer matig werden gevolgd: van cohort I werd 60,5% gedurende 2 jaar gevolgd, van cohort II werd 24% gedurende 2 jaar gevolgd en slechts 20% gedurende 7 jaar. Over het ontstaan van zeldzame complicaties konden geen conclusies worden getrokken.42,43


Toepassing van borstimplantaten

Borstprothesen kunnen worden geïmplanteerd onder de huid direct voor de borstspier, onder de fascie van de borstspier of achter de borstspier direct op de ribben. Siliconenborstprothesen hebben de aanwezigheid van siliconen in hun kapsel gemeen.
De eerste prothesen op de markt hadden een glad kapsel van siliconen. Halverwege de jaren ’70 werden coatings van micropolyurethaan gebruikt, in de veronderstelling dat hierdoor minder kapselvorming zou optreden. Prothesen zijn tegenwoordig gevuld met zoutoplossing of siliconengel. Getextureerde prothesen werden ingevoerd aan het einde van de jaren ‘80. De mate van texturering kan per type verschillen. Daarnaast kunnen prothesen nog variëren in grootte. 

Lokale complicaties en het ontstaan van BIA-ALCL

BIA-ALCL is een zeldzame vorm van lymfklierkanker. Vaak ontstaat het langere tijd na het plaatsen van het borstimplantaat. Dit verschilt van enkele maanden tot vele jaren na de implantatie. Na verloop van tijd kunnen veranderingen rond de prothese optreden. Voorbeelden hier van zijn een seroom, een massa of verharding grenzend aan de prothese. Patiënten kunnen klagen over pijn, zwelling, asymmetrie of een palpabele massa in de aangedane borst. Deze vorm van gelokaliseerde ziekte is meestal goed te genezen met een operatie, waarbij prothese en het kapsel, dat eromheen is ontstaan, worden verwijderd. Dit komt het vaakst voor. Soms is BIA-ALCL progressief, hetgeen uitgebreidere behandeling vereist en kan leiden tot overlijden.

De Implant files van het ICIJ

Meer dan 250 journalisten in 36 landen verenigd in het ‘International Consortium of Investigative Journalist’ (ICIJ) hebben bij diverse overheidsorganen documenten opgevraagd met een beroep op openbaarheid van bestuur. Via dit mondiale onderzoek wordt de schade gevolgd, veroorzaakt door medische hulpmiddelen, die vaak inadequaat of helemaal niet zijn getest. Problemen rondom hulpmiddelen, en in het bijzonder over implantaten worden gepubliceerd op hun website (www.icij.org/investigations/implant-files/).29 Op deze website staan onder meer door journalisten opgespoorde ‘recalls and safety alerts’ van medische hulpmiddelen. Een recall klasse I houdt in, dat er een redelijke kans is, dat het gebruik van een bepaald medisch hulpmiddel ernstige gevolgen voor de gezondheid heeft of zelfs de dood kan veroorzaken; bij klasse II leidt het gebruik mogelijk tot schade aan de gezondheid. En bij klasse III is de kans klein. En ‘safety alerts’ geven belangrijke informatie en aanbevelingen over producten.

Hoe worden borstprothesen (inter)nationaal geregistreerd?

Verschil tussen opt-out en opt-in systemen

In een register worden patiëntgegevens opgenomen, gekoppeld aan het nummer en type borstprothese. In het algemeen zijn er twee soorten registers: een opt-out systeem, waarbij alle patiënten met een implantaat worden geregistreerd, tenzij de patiënt hiertegen bezwaar maakt. Dergelijke registers bereiken meestal een dekking van minimaal 95%. Dit in tegenstelling tot een opt-in systeem, ook wel ‘passive surveillance system’ genoemd. Professionals, industrie of patiënten zetten de gegevens vrijwillig in het register. Dit heeft zijn beperkingen, zoals incomplete, inaccurate, niet-geverifieerde of bevooroordeelde gegevens.44 Een dergelijke registratie is nooit compleet, en zeker in geval van een weinig voorkomend probleem zoals BIA-ALCL, is een goede registratie essentieel. 

Nederlandse registratie via opt-out 

April 2015 zijn de Nederlandse plastisch chirurgen, nagenoeg de enige specialisten die borstprothesen plaatsen, na een eerdere mislukking met een opt-in registratie een opt-out registratie voor borstprothesen begonnen.45 Maar met deze ‘Dutch Breast Implant Registry’ (DBIR) zijn er op dit moment nog geen longitudinale, langdurige betrouwbare epidemiologische gegevens beschikbaar over belangrijke zaken rond borstprothesen. Hiervoor is langdurige registratie essentieel.46 Ook in Australië is rond dezelfde tijd een dergelijk opt-out systeem gestart.47 Orthopeden en cardiologen hebben al langer een opt-out register, respectievelijk de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten (LROI) (sinds 2007) en de Nederlandse Hart Registratie (NHR), eerder ‘National Cardiovascular Gegevens Registry’ geheten (sinds 2013). 

Registratie essentieel voor traceerbaarheid

Registratie is ook voor de traceerbaarheid van medische hulpmiddelen van belang. Als bijvoorbeeld blijkt dat een bepaald type implantaat niet veilig is, kan gemakkelijk achterhaald worden welke patiënten dat type prothese hebben. Het ontbreken van een complete registratie bleek pijnlijk duidelijk in 2010 rond het zogenaamde PIP-schandaal: wereldwijd waren 400.000 PIP-borstprothesen geplaatst (bij ongeveer 3.000 vrouwen in Nederland), maar de dragers van dit type borstprothese waren vaak niet bekend.48,49,50 In het door de overheid opgetuigde Landelijk Implantaten Register (LIR) worden borstimplantaten verplicht geregistreerd, maar dit register is alleen voor de traceerbaarheid van belang. Klinische gegevens ontbreken.

Tijdelijke stop op cosmetische toepassing

In 1991 heeft de FDA fabrikanten verzocht gegevens over de veiligheid van borstprothesen aan te leveren. Omdat adequate klinische gegevens ontbraken gaf de FDA geen goedkeuring meer voor levering. Alleen met ‘compassionate use’ en in studieverband konden bepaalde prothesen worden geplaatst. Dit gold onder meer voor patiënten die na een amputatie in aanmerking kwamen voor een reconstructie of patiënten met lekkende prothesen. Er werden verschillende onderzoeken gestart, maar patiënten meldden later dat zij weliswaar werden aangemoedigd om deel te nemen, maar dat zij ook de mogelijkheid kregen deelname aan het onderzoek te stoppen wanneer de prothesen eenmaal waren geplaatst. Hierdoor was het percentage patiënten in follow-up na 3 jaar 18-27%, hetgeen slechts inadequate gegevens opleverde. In 2002 vertelden oud-medewerkers uit de industrie zelfs, dat zij opdracht hadden gekregen documenten met betrekking tot het (hoge) scheurpercentage van bepaalde prothesen te vernietigen. Ook gaf één van hen aan, dat prothesen met vlooien besmet waren.51,52

Welke typen prothesen zijn in Nederland beschikbaar?

In tabel 3 staan de borstprothesen die in Nederland beschikbaar zijn en prothesen die recent uit de handel zijn genomen. Er wordt naar gestreefd de mate van texturering op standaardwijze te beschrijven, maar in de tabel is dit niet toegepast.53

Tabel 3.Overzicht van typen prothesen in Nederland.
In de tabel zijn prothesen opgenomen die op de markt beschikbaar zijn of in het recente verleden beschikbaar zijn geweest

Fabrikanten

Merk en type

Bijzonderheden

Allergan

Natrelle®: gladde prothesen met zoutoplossing of met siliconengel gevuld

grof-getextureerde prothesen (Allergan® Biocell) van de markt sinds begin 2019

Establishment Labs SA

Motiva®: gladde prothesen

sinds kort op de markt: zogenaamde nanotechnologie, eigenlijk een gladde prothese

GC Anaesthetics

- Eurosilicone®: Round CollectionTM Smooth (rond, glad) en The MatrixTM (anatomisch, microtexturering)

- Nagor®: ImpleoTM (glad of microtexturering) en CoGELTM (midtexturering)

grof-getextureerde prothesen van de markt sinds begin 2019

Mentor

MENTOR® SILTEX® 

microtextuur, deze prothese gebruikt de negatieve imprint van polyurethaan als textuur

 

Laboratoire Arion SAS

Monobloc® prothesen: met methylcellulose gevuld

grof-getextureerde prothesen van de markt sinds begin 2019

Polytech Health & Aesthetics GmbH

POLYsmooothTM (glad oppervlak), MESMO® sensitive (iets fijnere texturering), Polytxt® (standaardtexturering), Microthane® (micropolyurethaan) en B-lite® (lichtgewicht)

enige fabrikant, die vele soorten prothesen maakt van glad tot getextureerd

Groupe Sebbin SAS

Sebbin prothesen: rond en anatomisch

grof-getextureerde prothesen van de markt sinds begin 2019; nauwelijks actief in Nederland

Pérouse Plastie SAS

 

niet meer op de markt na een recall

Silimed

polyurethaan gecoate en getextureerde prothesen

niet meer op de markt


  1. Keech JA Jr, Creech BJ. Anaplastic T-cell lymphoma in proximity to a saline-filled breast implant. Plast Reconstr Surg. 1997;100(2):554–555. doi:10.1097/00006534-199708000-00065
  2. Cronin TD, Gerow FJ. Augmentation mammoplasty: a new “natural feel” prosthesis. In: Transactions of the third international congress of plastic surgery. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1964: 41-9. 
  3. Collett DJ, Rakhorst H, Lennox P, Magnusson M, Cooter R, Deva AK. Current Risk Estimate of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Textured Breast Implants. Plast Reconstr Surg. 2019;143(3S A Review of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma):30S–40S. doi:10.1097/PRS.0000000000005567
  4. ISAPS International Survey on aesthetic/cosmetic Procedures performed in 2017. Via: //www.isaps.org/wp-content/uploads/2019/03/ISAPS_2017_International_Study_Cosmetic_Procedures_NEW.pdf Website geraadpleegd op 12-11-2019.
  5. de Jong D, Vasmel WL, de Boer JP, et al. Anaplastic large-cell lymphoma in women with breast implants. JAMA. 2008;300(17):2030–2035. doi:10.1001/jama.2008.585
  6. de Boer M, van Leeuwen FE, Hauptmann M, et al. Breast Implants and the Risk of Anaplastic Large-Cell Lymphoma in the Breast. JAMA Oncol. 2018;4(3):335–341. doi:10.1001/jamaoncol.2017.4510
  7. de Boer M, van Middelkoop M, Hauptmann M, et al. Breast Implant Prevalence in the Dutch Female Population Assessed by Chest Radiographs. Aesthet Surg J. 2020;40(2):156–164. doi:10.1093/asj/sjz136
  8. FDA Update on the Safety of Silicone Gel-Filled Breast Implants June 2011 Center for Devices and Radiological Health U.S. Food and Drug Administration. Via: //www.fda.gov/media/80685/download Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  9. Doren EL, Miranda RN, Selber JC, et al. U.S. Epidemiology of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg. 2017;139(5):1042–1050. doi:10.1097/PRS.0000000000003282
  10. Loch-Wilkinson A, Beath KJ, Knight RJW, et al. Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand: High-Surface-Area Textured Implants Are Associated with Increased Risk. Plast Reconstr Surg. 2017;140(4):645–654. doi:10.1097/PRS.0000000000003654
  11. Magnusson M, Beath K, Cooter R, et al. The Epidemiology of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand Confirms the Highest Risk for Grade 4 Surface Breast Implants. Plast Reconstr Surg. 2019;143(5):1285–1292. doi:10.1097/PRS.0000000000005500
  12. Medical device reports of breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: as of July 6, 2019. Via: //www.fda.gov/medical-devices/breast-implants/medical-device-reports-breast-implant-associated-anaplastic-large-cell-lymphoma Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  13. Laurent C, Delas A, Gaulard P, et al. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: two distinct clinicopathological variants with different outcomes. Ann Oncol. 2016;27(2):306–314. doi:10.1093/annonc/mdv575
  14. Campanale A, Boldrini R, Marletta M. 22 Cases of Breast Implant-Associated ALCL: Awareness and Outcome Tracking from the Italian Ministry of Health. Plast Reconstr Surg. 2018;141(1):11e–19e. doi:10.1097/PRS.0000000000003916
  15. Johnson L, O'Donoghue JM, McLean N, et al. Breast implant associated anaplastic large cell lymphoma: The UK experience. Recommendations on its management and implications for informed consent. Eur J Surg Oncol. 2017;43(8):1393–1401. doi:10.1016/j.ejso.2017.05.004
  16. Ramos-Gallardo G, Cuenca-Pardo J, Cardenas-Camarena L, et al. Is Latin America Ready to Identify Anaplastic Large Cell Lymphoma in Breast Implants Patients? Regional Encounter During the National Plastic Surgery Meeting in Cancun, Mexico. Aesthetic Plast Surg. 2018;42(5):1421–1428. doi:10.1007/s00266-018-1148-4
  17. Brody GS, Deapen D, Taylor CR, et al. Anaplastic large cell lymphoma occurring in women with breast implants: analysis of 173 cases [published correction appears in Plast Reconstr Surg. 2015 Aug;136(2):426]. Plast Reconstr Surg. 2015;135(3):695–705. doi:10.1097/PRS.0000000000001033
  18. Bradford Hill 1965. Bradford Hill A. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58(5):295-300
  19. Van der Heijden S, Helmerhorst FM, van Vliet IM. Hormonale anticonceptie geen oorzaak van depressie? Gebu. 2019;53(5):54-60
  20. Kappel RM, Boer LL, Dijkman H. (2016). Gel Bleed and Rupture of Silicone Breast Implants Investigated by Light-, Electron Microscopy and Energy Dispersive X-Ray Analysis of Internal Organs and Nervous Tissue. Clin Med Rev Case Rep 3:087. Via: //clinmedjournals.org/articles/cmrcr/clinical-medical-reviews-and-case-reports-cmrcr-3-087.pdf 
  21. Rastogi P, Riordan E, Moon D, Deva AK. Theories of Etiopathogenesis of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg. 2019;143(3S A Review of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma):23S–29S. doi:10.1097/PRS.0000000000005566
  22. Hu H, Johani K, Almatroudi A, et al. Bacterial Biofilm Infection Detected in Breast Implant-Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg. 2016;137(6):1659–1669. doi:10.1097/PRS.0000000000002010
  23. Yoon HJ, Choe JY, Jeon YK. Mucosal CD30-Positive T-Cell Lymphoproliferative Disorder Arising in the Oral Cavity Following Dental Implants: Report of the First Case. Int J Surg Pathol. 2015;23(8):656–661. doi:10.1177/1066896915599059
  24. Palraj B, Paturi A, Stone RG, et al. Soft tissue anaplastic large T-cell lymphoma associated with a metallic orthopedic implant: case report and review of the current literature. J Foot Ankle Surg. 2010;49(6):561–564. doi:10.1053/j.jfas.2010.08.009
  25. Shauly O, Gould DJ, Siddiqi I, Patel KM, Carey J. The First Reported Case of Gluteal Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (ALCL). Aesthet Surg J. 2019;39(7):NP253–NP258. doi:10.1093/asj/sjz044
  26. Mendes J Jr, Mendes Maykeh VA, Frascino LF, Zacchi FFS. Gluteal Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Plast Reconstr Surg. 2019;144(3):610–613. doi:10.1097/PRS.0000000000005910
  27. L’ANSM lance une audition publique sur l’utilisation des implants mammaires - Point d'Information. 2018. Via: //ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/L-ANSM-lance-une-audition-publique-sur-l-utilisation-des-implants-mammaires-Point-d-Information Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  28. The Lancet Oncology. Catching up on medical device safety. Lancet Oncol. 2019;20(1):1. doi:10.1016/S1470-2045(18)30945-8
  29. Implant Files: Health authorities across the globe have failed to protect millions of patients from poorly tested implants, the first-ever global examination of the medical device industry reveals. Via: //www.icij.org/investigations/implant-files/ Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  30. FDA. Via: //www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-takes-action-protect-patients-risk-certain-textured-breast-implants-requests-allergan Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  31. Breast Implants - Certain Labeling Recommendations to Improve Patient Communication, Draft Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff, DRAFT GUIDANCE; issued 24 October 2019. Via: //www.fda.gov/media/131885/download
  32. NVPC. Chirurgische bijsluiter siliconen borstimplantaten, versie 4, 20 nov 2019 //www.nvpc.nl/uploads/chirurgiesche_bijsluiters/10191120DOC-PL-Bijsluiter%20siliconen%20borstimplantaten%20versie%204%202019.pdf 
  33. Heneghan C. The saga of Poly Implant Prosthese breast implants. BMJ. 2012;344:e306. Published 2012 Jan 11. doi:10.1136/bmj.e306
  34. Maijers MC, de Blok CJ, Niessen FB, et al. Women with silicone breast implants and unexplained systemic symptoms: a descriptive cohort study. Neth J Med. 2013;71(10):534–540.
  35. Cohen Tervaert JW, Colaris MJ, van der Hulst RR. Silicone breast implants and autoimmune rheumatic diseases: myth or reality. Curr Opin Rheumatol. 2017;29(4):348–354. doi:10.1097/BOR.0000000000000391
  36. Watad A, Rosenberg V, Tiosano S, et al. Silicone breast implants and the risk of autoimmune/rheumatic disorders: a real-world analysis. Int J Epidemiol. 2018;47(6):1846–1854. doi:10.1093/ije/dyy217
  37. Verbruggen P W, van Leeuwen B J. Europese regelgeving inzake medische hulpmiddelen: Het PIP-schandaal, de 'Nieuwe Aanpak' en consumentenbescherming. Tijdschrift voor consumentenrecht & handelspraktijken. 2015;(3):111-121. Via: //pure.uvt.nl/ws/portalfiles/portal/17144431/Verbruggen_Van_Leeuwen_TvCH_2015.pdf
  38. Chavkin S. Breast Implant Injuries Kept Hidden As New Health Threats Surface. 2018. Via: //www.icij.org/investigations/implant-files/breast-implant-injuries-kept-hidden-as-new-health-threats-surface/ Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  39. Bondurant S, ErnsterV, Herdman R. Safety of Silicone Breast Implants. Institute of Medicine (US) Committee on the Safety of Silicone Breast Implants. Washington (DC):  National Academies Press (US), 1999. Via: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44792/ Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  40. Balk EM, Earley A, Avendano EA, Raman G. Long-Term Health Outcomes in Women With Silicone Gel Breast Implants: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2016;164(3):164–175. doi:10.7326/M15-1169
  41. Rocco N, Rispoli C, Moja L, et al. Different types of implants for reconstructive breast surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD010895. Published 2016 May 16. doi:10.1002/14651858.CD010895.pub2
  42. Coroneos CJ, Selber JC, Offodile AC 2nd, Butler CE, Clemens MW. US FDA Breast Implant Postapproval Studies: Long-term Outcomes in 99,993 Patients. Ann Surg. 2019;269(1):30–36. doi:10.1097/SLA.0000000000002990
  43. Colwell AS, Mehrara B. Editorial: US FDA Breast Implant Postapproval Studies-Long-term Outcomes in 99,993 Patients. Ann Surg. 2019;269(1):39–40. doi:10.1097/SLA.0000000000003029
  44. Slee PH, Wildschut HI. Bekkenbodemmeshes bij de transvaginale behandeling van een prolapse. Gebu. 2017;51(4):36-42.
  45. Rakhorst HA, Mureau MAM, Cooter RD, et al. The new opt-out Dutch National Breast Implant Registry - Lessons learnt from the road to implementation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017;70(10):1354–1360. doi:10.1016/j.bjps.2017.04.003
  46. Annual Report DBIR 2015 – 2017, November 2018. //dica.nl/media/1835/DBIR%20Annual%20report%20(2015-2017).pdf
    Annual Report DBIR 2018, November 2019. Via: //dica.nl/media/2182/DBIR%20Annual%20report%20(2018).pdf
  47. Cooter RD, Barker S, Carroll SM, et al. International importance of robust breast device registries. Plast Reconstr Surg. 2015;135(2):330–336. doi:10.1097/PRS.0000000000000885
  48. Slee PH. Medische hulpmiddelen. Gebu. 2013;47(6):63-69.
  49. Maijers MC. Safety and Imaging of Modern Silicone Breast Implants. The PIP recall placed in perspective. 2014. Via: //research.vumc.nl/en/publications/safety-amp-imaging-of-modern-silicone-breast-implants-the-pip-rec
  50. Wazir U, Kasem A, Mokbel K. The clinical implications of poly implant prothèse breast implants: an overview. Arch Plast Surg. 2015;42(1):4–10. doi:10.5999/aps.2015.42.1.4
  51. Harris G. Maker of Silicone breast implants hid defects, workers said. The New York Times, 22 mei 2005. Via: //www.nytimes.com/2005/05/22/us/implant-maker-hid-defects-workers-said.html Website geraadpleegd op 23-10-2019.
  52. Zuckerman D, Santoro E, Faucette J. Breast Implants: A Research and Regulatory Summary. Via: //breastimplantinfo.org/category/published-journal-articles/ Website geraadpleegd op 12-11-2019.
  53. Clemens MW. Discussion: The Epidemiology of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Australia and New Zealand Confirms the Highest Risk for Grade 4 Surface Breast Implants. Plast Reconstr Surg. 2019;143(5):1295–1297. doi:10.1097/PRS.0000000000005588

Auteurs

  • dr Peter H.Th.J. Slee, internist n.p.